關(guān)于慢性心衰的西醫(yī)藥物治療近況

武軍

【關(guān)鍵詞】慢性心衰；西醫(yī)藥物；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.486文章編號：1004-7484（2014）-01-0404-02

心力衰竭（下稱“心衰”），是指任何原因造成的心肌損傷，使心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致心臟泵血功能下降而引起的復(fù)雜臨床綜合征，也是各種心臟病的終末階段。筆者現(xiàn)就近年來中西醫(yī)關(guān)于心衰的治療近況作一綜述。

1強心藥

1.1洋地黃類洋地黃類長期以來一直廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療，但臨床對其評價不一，20世紀(jì)70年代以來屢有報道稱地高辛與安慰劑相比并無更優(yōu)療效。但近年來的大規(guī)模、雙盲臨床研究證實，地高辛能緩解和消除癥狀，改善血流動力學(xué)，加強運動耐力，改善左室功能，提高生活質(zhì)量，但不能降低遠(yuǎn)期死亡率。近年來研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活是促使心力衰竭進(jìn)展的重要因素，洋地黃類在心力衰竭治療中的作用不僅在于其正性肌力作用，更重要的是它可抑制心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，增強副交感神經(jīng)活性。在心力衰竭合并心房顫動的治療中，洋地黃的使用價值已得到公認(rèn)，但在心力衰竭合并竇性心律、左室舒張功能障礙為主的心力衰竭及右心衰竭中，洋地黃的使用價值一直存在爭議[1]。

1.2磷酸二醋酶抑制劑氨力農(nóng)和米力農(nóng)是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機制均不同于強心苷類及兒茶酚胺類的非昔、非兒茶酚胺類新型強心藥物。此類藥物可抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二醋酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，增加心肌細(xì)胞對Q12+的攝取并加速其進(jìn)人心肌收縮蛋白的速率，從而產(chǎn)生正性肌力作用。磷酸二醋酶抑制劑是一類兼有正性肌力作用和血管擴張（直接作用于血管平滑肌，可同時擴張動、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷）作用的強心藥物，可使心力衰竭患者體循環(huán)血管阻力、肺循環(huán)血管阻力、肺動脈平均壓、左室舒張末期壓、右房壓及全身外周阻力均明顯降低，心輸出量增加，但不增加或降低心肌耗氧量，且不影響動脈壓和心率。

2β-受體阻滯劑[2]

1980年以來從分子細(xì)胞生物學(xué)和藥物學(xué)的基礎(chǔ)研究到一系列臨床研究，都證實β受體阻滯劑用于心衰治療的益處，確立了其在慢性心衰治療中的地位。目前觀點，神經(jīng)激素細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期慢性激活促使心室重塑是造成心功能惡化的重要原因，治療心力衰竭的關(guān)鍵是阻滯神經(jīng)激素，阻斷心室重塑的惡性循環(huán)。β受體阻滯劑的應(yīng)用是極其重要的作用機制阻斷β受體使Ca-ATP酶活性↓阻止胞質(zhì)內(nèi)Ca的超負(fù)荷，減輕心肌損傷，同時減少兒茶酚胺代謝產(chǎn)物所形成的自由基，從而阻止對心肌的毒性作用β受體的數(shù)量和功能上調(diào)，恢復(fù)心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性，恢復(fù)心肌的正性肌力反應(yīng)抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌細(xì)胞的增生，延緩動脈硬化的發(fā)生，減緩心力衰竭中血管的重構(gòu)作用機制減慢心率，降低心肌的耗氧量，延長心臟舒張期充盈，延長冠狀動脈舒張期灌注時間，增加心肌的有效血流量，改善心室的收縮和舒張功能減少心臟猝死、室性及室上性心律失常的發(fā)生、抑制心力衰竭與心律失常之間的惡性循環(huán)直接或間接抑制RAS的激活并減少垂體分泌加壓素，從而減輕血管收縮和鈉水潴留，降低心臟前后負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)，改善CHF。

3醛固酮抑制劑

腎素-血管緊張索-醛固酮等神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活是心力衰竭的主要危險因素。人門往往只注重前兩者，而忽視并低估了醛固酮對心血管系統(tǒng)的影響。RALES實驗是一項評價在嚴(yán)重心衰患者（NRHA心功能分級Ⅲ-Ⅳ級）使用螺內(nèi)酯對其發(fā)病率及死亡影響的隨機雙盲研究。入選1663名嚴(yán)重心衰患者，均接受地高辛、利尿劑、ACE抑制劑和B-受體阻滯劑基礎(chǔ)治療，其中822例隨機加用螺內(nèi)酯（每日25mg）治療，841例接受安慰劑治療，平均隨訪2年，中期分析發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯組治療明顯獲益，依次實驗提前終止。結(jié)果，螺內(nèi)酯組死亡率降低30%，歸因子進(jìn)展性心衰的死亡危險降低及心源性猝死減少，因心衰再入院者螺內(nèi)酯組較安慰劑組降低了35%。該實驗研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重心衰患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯降低死亡率并不是由于其對水、電解質(zhì)的影響，而是因為螺內(nèi)酯有減輕心肌和血管纖維化作用，還可糾正單用ACE抑制劑伴發(fā)的“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，從而阻止心衰的惡化[3]。

4腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

4.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI在逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)和防治CHF方面的作用已被大量的實驗和臨床研究所證實。ACEI用于治療CHF已經(jīng)歷了20年。迄今已有392項8308例的臨床試驗（不包括AMI）評價了ACEI對CHF的作用，這些試驗證實了ACEI可顯著降低CHF總死亡率，改善左室功能，緩解癥狀，提高運動耐受性，因而ACEI成為CHF現(xiàn)代治療中一線優(yōu)選藥。國內(nèi)外大量臨床資料證實應(yīng)用ACE抑制劑可明顯降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作為心力衰竭治療藥物的地位，已得到國內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。

4.2血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ARB可以阻斷AT1受體介導(dǎo)的作用，是受體水平的阻滯。2000年公布的Val-HeFT試驗證明了纈沙坦可以降低心衰病人病死率、病殘率的聯(lián)合危險性13.3%（P=0.009）；CHARM試驗證明坎地沙坦可減少心衰患者終點事件的發(fā)生，降低了心血管死亡的危險性12%（P=0.012），心血管死亡或心衰住院危險性降低了16%（P<0.0001）；2004年公布的VALUE試驗顯示擷沙坦可減少高危高血壓患者心衰的危險性。目前，對于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮用ARB。

5利尿劑

利尿劑是治療慢性心衰的基礎(chǔ)用藥。利尿劑可減少血容量，減輕周圍組織及內(nèi)臟水腫，可減輕心臟前負(fù)荷。因此，對所有慢性心衰患者如有液體儲留的證據(jù)或原先有過液體儲留患者，均可給予利尿劑。待病情控制穩(wěn)定后即可以保持最小的有效劑量來長期維持，一般需無限期使用，但在CHF中必須合用抑制交感神經(jīng)和腎素的藥物，且注意血清離子的變化，因為利尿劑只能控制癥狀和液體儲留而不能改善心臟重構(gòu)和存活率。

參考文獻(xiàn)

[1]鄒旭，劉澤銀，潘光明，等，暖心膠囊治療心力衰竭患者的遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，（3）：23-26.

[2]顧東風(fēng)，黃光勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.

[3]王桂貞.心力衰竭藥物治療研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2006，35（11S）：22-24.