淺析眼內(nèi)異物診斷中誤漏診狀況的產(chǎn)生原因

柳翠

【摘要】本文主要分析了眼內(nèi)異物誤、漏診的原因及減少誤、漏診的方法。通過漏、誤診后經(jīng)本科確診的眼內(nèi)異物患者11例12眼臨床資料。結(jié)果經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼底散瞳及眼部影像學(xué)檢查確診9例，經(jīng)前房角鏡結(jié)合超聲生物顯微鏡檢查確診前房角異物1例，非金屬異物經(jīng)磁共振成像確診1例；依異物定位情況分別采用外路或內(nèi)路手術(shù)，12眼異物全部摘出。結(jié)論外傷史隱匿、部分醫(yī)生對眼內(nèi)異物的復(fù)雜性及其并發(fā)癥重視不足為誤診常見原因，臨床應(yīng)詳詢眼外傷史，全面分析病情，多種檢查方法相結(jié)合以降低誤、漏診率。

【關(guān)鍵詞】眼內(nèi)異物；誤診；漏診

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.229文章編號：1004-7484（2014）-01-0201-01

眼內(nèi)異物傷是常見眼外傷，為致盲主因之一，部分患者因病史及臨床表現(xiàn)不典型而誤、漏診，及時確診并摘出異物至關(guān)重要。通過選取我院2009年1月至2013年2月期間收治的外院或本科漏、誤診后經(jīng)本科確診的眼內(nèi)異物患者11例（12眼），報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料11例（12眼）中男9例，女2例，年齡23-49歲，平均32.5歲，受傷至確診時間4d-37個月。確診時視力光感至眼前數(shù)指3眼，0.05-0.1者5眼，0.2者3眼，0.5者1眼。異物存留玻璃體腔6例，晶狀體2例，睫狀體區(qū)2例，眼球壁1例；經(jīng)裂隙燈顯微鏡、眼底散瞳及眼部影像學(xué)檢查確診9例，經(jīng)前房角鏡結(jié)合超聲生物顯微鏡檢查確診前房角異物1例，非金屬異物經(jīng)磁共振成像確診1例。鞏膜可見小片狀瘢痕1眼，角膜顳下及鼻下象限近角膜緣有點狀穿孔痕跡5眼，角膜緣有斑片狀渾濁水腫1眼，前房角發(fā)現(xiàn)異樣虹膜色素包裹1眼，余角、鞏膜均未見陳舊性穿孔瘢痕。誤診為葡萄膜炎8例、玻璃體渾濁2例、白內(nèi)障1例，其中4例發(fā)現(xiàn)鐵質(zhì)沉著癥。

1.2方法經(jīng)詳細(xì)詢問病史及X線眼眶正側(cè)位照片和薄骨照片，結(jié)合B超、超聲生物顯微鏡（UBM）檢查確診為眼內(nèi)異物，根據(jù)異物定位情況分別從外路或內(nèi)路異物取出、或聯(lián)合白內(nèi)障摘出、人工晶狀體植入及玻璃體切除術(shù)等。其中3眼聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)，2眼聯(lián)合硅油填充視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，1眼聯(lián)合小梁切除術(shù)。

2結(jié)果

12眼眼內(nèi)異物均順利摘出，術(shù)后葡萄膜炎均得以控制，1眼聯(lián)合小梁切除術(shù)者眼壓正常，2眼玻璃體切除硅油填充視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后隨訪3-6個月，7眼術(shù)后視力提高、4眼無變化、1眼視力下降。

3討論

眼內(nèi)異物患者以工人最多，多為青壯年，多發(fā)生在勞動過程中，以敲擊物體致傷為其最常見原因。異物直接濺入眼內(nèi)可造成眼球組織機(jī)械性損傷，繼發(fā)眼內(nèi)炎、毒性損害如鐵質(zhì)沉著癥、銅質(zhì)沉著癥等可造成眼內(nèi)組織包括視網(wǎng)膜光感受器嚴(yán)重?fù)p傷，表現(xiàn)為葡萄膜炎、玻璃體渾濁及白內(nèi)障等，導(dǎo)致視功能不可逆損害，致盲率可達(dá)53.73%。

眼外傷史為其診斷重要線索，對外傷史明確，有全層穿通傷口，以及眼球穿孔傷如眼瞼全層貫通傷、角膜的全層裂傷、眼內(nèi)容物嵌頓、前房結(jié)構(gòu)的改變、晶狀體渾濁等患者，應(yīng)詳細(xì)檢查以免漏診。不能直接發(fā)現(xiàn)異物者可試行尋找異物進(jìn)入眼球之通道，傷后早期在裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)搜查角膜、虹膜、鞏膜外傷痕跡，鞏膜或角膜緣穿透傷口因局部水腫及結(jié)膜下出血可掩蓋穿透痕跡，造成自發(fā)性或挫傷性結(jié)膜下出血之假象；虹膜細(xì)小穿孔可被滲出物或機(jī)化纖維覆蓋或與虹膜隱窩難以鑒別，應(yīng)反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)通道后進(jìn)一步確定異物位置。

細(xì)小鐵屑高速進(jìn)入眼內(nèi)癥狀多不明顯，一段時間后患者出現(xiàn)視力下降方來就診。患者多否認(rèn)眼外傷史，使得醫(yī)生易忽略眼內(nèi)異物的診斷，故對可疑眼內(nèi)異物或有可疑穿孔痕跡者，應(yīng)詳細(xì)詢問有無眼外傷史、外傷性質(zhì)、患者工種、受傷場所、工作方式及有無爆炸史等，對抗感染治療癥狀反復(fù)應(yīng)考慮炎癥包裹異物之可能，晶狀體細(xì)小穿孔閉合后被虹膜覆蓋，局限性渾濁在小瞳孔下很難發(fā)現(xiàn)，加之異物引起生物反應(yīng)形成角膜浸潤、混濁及水腫時，自身往往被炎性滲出物遮蓋，易誤診為角膜炎、角膜基質(zhì)炎；臨床也可被葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障或視網(wǎng)膜脫離的假象而掩蓋，造成漏、誤診。

部分醫(yī)生對眼內(nèi)異物的復(fù)雜性估計不夠，對其并發(fā)癥重視不足，認(rèn)為經(jīng)CT、B超等檢查未發(fā)現(xiàn)異物就可排除，為臨床誤診常見原因。應(yīng)高度重視眼內(nèi)異物所致并發(fā)癥如鐵銹癥、銅銹癥、長期反復(fù)發(fā)作不明原因的葡萄膜炎、青壯年不明原因的單眼白內(nèi)障、不明原因玻璃體混濁伴有機(jī)化膜或條索、時輕時重的局限性角膜邊緣水腫、原因不明的繼發(fā)性青光眼、晶狀體混濁伴前囊下棕色顆粒等；眼部爆炸傷因爆炸物及周圍環(huán)境多樣，導(dǎo)致多發(fā)性異物、非金屬異物的可能性很大，影像學(xué)檢查容易漏診，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查以免延誤診治。

散瞳檢查可發(fā)現(xiàn)眼后段異物，前房角鏡檢查多能發(fā)現(xiàn)前房角異物屈光間質(zhì)透明者，必要時應(yīng)用房角鏡、三面鏡、直接檢眼鏡詳細(xì)檢查；X線攝片診斷眼內(nèi)金屬異物簡單有效，應(yīng)作為首選及常規(guī)檢查。因異物大小、位置、攝片技術(shù)及閱片水平等因素影響，并非所有異物皆能一次顯示，薄骨位片對密度細(xì)小和低密度的異物顯示較好，無骨片適用于正側(cè)位不能顯示或顯示極淡的眼前段異物，加作薄骨片或無骨片對細(xì)小、低密度、成像淡或眼前段的細(xì)小異物的發(fā)現(xiàn)很有幫助。UBM可清晰觀察到眼前段的細(xì)小異物。選擇性MRI檢查可發(fā)現(xiàn)某些低密度異物如塑料、木質(zhì)異物等，但禁用于磁性異物和性質(zhì)不明者。X線片、B超、CT、MRI及UBM檢查互相結(jié)合，可降低誤、漏診率。

臨床應(yīng)多種檢查方法相結(jié)合，盡早明確眼內(nèi)異物之診斷，一經(jīng)確診立即治療，依異物種類、部位等不同選擇合適手術(shù)方案盡快摘除異物，去除可能引起感染的因素，避免視功能惡化。

參考文獻(xiàn)

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