試論醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則

鈕術(shù)斌

【摘 要】醫(yī)療損害是一種侵權(quán)行為是不可否認(rèn)的事實(shí)，并且認(rèn)為醫(yī)療損害的民事責(zé)任采用侵權(quán)法律來(lái)救濟(jì)更加合理。那么，如何通過(guò)侵權(quán)法來(lái)分配損害責(zé)任，達(dá)到緩和醫(yī)患之間的緊張關(guān)系和平衡醫(yī)患雙方的利益，這就需要解決的是醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療損害；民事責(zé)任；歸責(zé)原則

一、醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則的不同學(xué)說(shuō)

醫(yī)療損害民事責(zé)任歸責(zé)原則是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為導(dǎo)致患者受到醫(yī)療損害時(shí)，如何來(lái)分配損害責(zé)任的準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)。雖然我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)，確立了醫(yī)療損害民事責(zé)任一般情況下適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，特殊情況下適用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，以及在醫(yī)療產(chǎn)品損害中適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。但這些原則有些地方規(guī)定的過(guò)于籠統(tǒng)和絕對(duì)，不利于平衡醫(yī)患雙方利益；并且在這之前，學(xué)界有很多爭(zhēng)論和不同學(xué)說(shuō)，在此對(duì)這些學(xué)說(shuō)主張加以探討有助于后文中分析我國(guó)現(xiàn)有法律中的醫(yī)療損害民事責(zé)任歸責(zé)原則模式中的不足，提出有效的解決醫(yī)療損害民事責(zé)任歸責(zé)原則弊端的策略。

（一）過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則說(shuō)

主張過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療損害民事責(zé)任是一種主觀過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中主觀上存在過(guò)錯(cuò)或過(guò)失，給患者一方造成醫(yī)療損害。這種損害是因醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有盡到合理的注意義務(wù)而造成的，因此由此帶來(lái)的民事責(zé)任應(yīng)該適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則。并且，持此觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，盡管我國(guó)法律中規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情形下承擔(dān)責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)推定，但這種過(guò)錯(cuò)推定實(shí)質(zhì)上并不是一種歸責(zé)原則，因?yàn)檫^(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的構(gòu)成要件與過(guò)錯(cuò)責(zé)任的醫(yī)療損害構(gòu)成要件并無(wú)不同之處，二者的區(qū)別在于過(guò)錯(cuò)推定是將舉證責(zé)任倒置，在一定條件下由被告方承擔(dān)。

（二）過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則說(shuō)

過(guò)錯(cuò)推定是指如果原告證明了其所受到的損害是由被告所造成的，而對(duì)于被告是否有主觀上的過(guò)錯(cuò)由被告自己證明，如果被告不能證明自己主觀上沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給原告造成的損害賠償責(zé)任。在我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》中，第五十八條規(guī)定了三種情形下適用過(guò)錯(cuò)推定來(lái)分擔(dān)責(zé)任，只需要法官根據(jù)案件情況來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)失，如果推定有過(guò)失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)醫(yī)療損害民事責(zé)任，但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提出證據(jù)證明自己沒(méi)有過(guò)失，即不用承擔(dān)責(zé)任。學(xué)者之所以認(rèn)為過(guò)錯(cuò)推定適用獨(dú)立的醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則，主要理由是認(rèn)為過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的適用情形與過(guò)錯(cuò)責(zé)任的適用情形是不同的，二者在不同情形下是不能混同適用的；他們認(rèn)為醫(yī)療損害民事責(zé)任不應(yīng)適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任的理由是醫(yī)療損害中患者的舉證責(zé)任太重，如果在讓患者一方證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方存在違法行為、并對(duì)其造成了醫(yī)療損害，以及違法行為與醫(yī)療損害之間有因果關(guān)系之后，還讓其證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方這種違法行為是因其過(guò)錯(cuò)造成的，這種舉證難度太高，對(duì)患者方十分不利。因此，學(xué)者建議采用過(guò)錯(cuò)推定原則，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方證明其沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，否則其要承擔(dān)醫(yī)療損害民事責(zé)任。

（三）混合歸責(zé)原則說(shuō)

另外還有學(xué)者主張醫(yī)療損害民事責(zé)任應(yīng)該按照不同情形適用同的歸責(zé)原則。理由是造成醫(yī)療損害的原因是多元的，如果所有的醫(yī)療損害都適用一種歸責(zé)原則，必定在某些情形下會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方或者患者一方是不公平的。例如，患者因醫(yī)務(wù)人員違反職業(yè)道德故意進(jìn)行錯(cuò)誤治療而受到損害可以適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任，但如果患者因現(xiàn)有的醫(yī)療水平限制，在醫(yī)務(wù)人員向其做了必要的說(shuō)明之后，仍堅(jiān)持進(jìn)行錯(cuò)誤的治療，這種情形下如果還認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)需要承擔(dān)責(zé)任顯然對(duì)醫(yī)療方不公平。正如楊立新教授所說(shuō)的，醫(yī)療損害民事賠償責(zé)任的歸責(zé)原則應(yīng)該與侵權(quán)責(zé)任法整個(gè)歸責(zé)體系一致，不同的情形適用不同的歸責(zé)原則。

二、醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則的比較分析

醫(yī)療損害民事責(zé)任歸責(zé)原則的確立，關(guān)系到醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到患者及其親屬的合法利益。無(wú)論是采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則還是混合的多種歸責(zé)原則，都會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方利益產(chǎn)生很大影響。

如果醫(yī)療損害民事責(zé)任統(tǒng)一采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則來(lái)歸責(zé)，那么意味著患者一方需要承擔(dān)舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方存在過(guò)錯(cuò)，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療損害民事責(zé)任。這種不加區(qū)分的規(guī)定所有舉證責(zé)任由患者一方承擔(dān)顯然對(duì)其不利，因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)是一種高度專業(yè)化、技術(shù)化的行業(yè)，作為一般普通患者，很難提出有力的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)。我國(guó)之前的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》就是采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任，患者在舉證方面存在極大困難，并且舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過(guò)錯(cuò)如果沒(méi)有達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，是得不到任何醫(yī)療損害賠償?shù)摹?/p>

同樣，如果采用單一的過(guò)錯(cuò)推定歸責(zé)原則，也會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)受到醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件等因素限制，并不能將所有的醫(yī)療損害民事責(zé)任都?xì)w咎到醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。正如在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前2002年出臺(tái)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的做法一樣，規(guī)定造成醫(yī)療損害結(jié)果的因果關(guān)系及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任倒置由醫(yī)療方承擔(dān)。這種舉證責(zé)任倒置的過(guò)錯(cuò)推定的做法，帶來(lái)了兩個(gè)重大的弊端：一方面引起患者一方的濫訴之風(fēng)，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)一方舉證難度大，只要起訴，患者獲得賠償?shù)膸茁示透?；另一方面，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重阻礙醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

在2009年通過(guò)了《侵權(quán)責(zé)任法》，專章規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)問(wèn)題，其中列舉了過(guò)錯(cuò)推定則的適用情形，也規(guī)定了過(guò)錯(cuò)責(zé)任和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的適用范圍。這種混合歸責(zé)原則的法律規(guī)定，可以說(shuō)是我國(guó)醫(yī)療損害民事責(zé)任分配原則的重大進(jìn)步。

三、筆者觀點(diǎn)

正如前文所述，醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸責(zé)原則是一種如何來(lái)分配損害責(zé)任的準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)。這種標(biāo)準(zhǔn)的確立不管是從平衡醫(yī)患雙方的利益來(lái)考慮，還是從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律之間的舊法與新法、下位法與上位法的關(guān)系來(lái)考慮：

首先，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是必不可少的，并且還應(yīng)該更加細(xì)致的去有區(qū)別的規(guī)定適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的情形。因?yàn)槲覈?guó)各地的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)、患者的病情等等情況都是有區(qū)別的，如果僅僅按照我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中的第五十七條規(guī)定的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)，這種“醫(yī)療水平”如果不具體加以區(qū)分和另外再考慮相關(guān)因素的話，很難保證醫(yī)患雙方公平，也難以合理要求各地區(qū)各層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。

其次，過(guò)錯(cuò)推定歸責(zé)原則應(yīng)當(dāng)適當(dāng)拓寬。我國(guó)現(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》僅在第五十八條規(guī)定了三種適用過(guò)錯(cuò)推定的情形，這種列舉式規(guī)定過(guò)于僵硬，現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療損害糾紛紛繁復(fù)雜，在這三種情形之外必定存在舉證難度很大，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)又必定存在過(guò)錯(cuò)的情形。因此本文認(rèn)為我國(guó)將來(lái)的立法或者司法解釋應(yīng)該在醫(yī)療損害賠償?shù)倪^(guò)錯(cuò)推定適用情形中加上一項(xiàng)兜底條款，給司法機(jī)關(guān)適當(dāng)?shù)淖杂刹昧繖?quán)，以保證平衡患者一方的利益。

總之，本文認(rèn)為醫(yī)療損害的處理應(yīng)該采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任、過(guò)錯(cuò)推定和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任多種歸責(zé)原則來(lái)分擔(dān)民事責(zé)任，這種多元?dú)w責(zé)原則應(yīng)該比現(xiàn)行法律更加明確和詳盡，只有這樣才能平衡醫(yī)患雙方利益，有效促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

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