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    “熱”在仲景雜病診療中的意義探究

    2023-09-04 21:48:40袁慧姍郭紹舉
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年9期
    關(guān)鍵詞:病脈證治病性

    袁慧姍,郭紹舉

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518000 ;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

    《金匱要略》是醫(yī)圣張仲景論述雜病的著作,其中提及“熱”字的條文有120 余條,不提“熱”字但有關(guān)“熱”的條文數(shù)目更多,幾乎每個(gè)篇章都存在關(guān)于“熱”的論述。自先秦時(shí)期開始,古代醫(yī)家便以“熱”作為審證論治的關(guān)鍵?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》十分重視熱病的探究,多個(gè)篇章均以熱為名,如《素問·熱論》《靈樞·熱病》等。景浩[1]對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的熱病做了專門研究,認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中熱病的辨證方法分為五臟辨證和六經(jīng)辨證兩種。東漢末年,疫疾流行,張仲景在與連年大疫的抗?fàn)幹袑Πl(fā)熱這一病理現(xiàn)象有了更深入的認(rèn)識(shí),沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)辨證方法,對發(fā)熱進(jìn)行系統(tǒng)分析。在《金匱要略》中,張仲景同樣十分重視以“熱”辨證論治各種雜病,如消渴病[2]、黃疸[3]、月經(jīng)不調(diào)病[4]等。因此,進(jìn)一步挖掘張仲景《金匱要略》中“熱”字背后所蘊(yùn)藏的學(xué)術(shù)思想,對當(dāng)今臨床雜病的診療具有很大的現(xiàn)實(shí)意義。

    1 《金匱要略》條文中“熱”字的含義

    《金匱要略》條文中的“熱”字具有豐富的含義:其一,指體溫升高的癥狀,有“微熱”“惡寒發(fā)熱”“脈弦發(fā)熱”等不同程度的體溫升高;其二,指一系列熱象,如“數(shù)則為熱”“手足煩熱”“心中疼熱”等“熱狀”;其三,指物理屬性的溫度高,如“熱者為有膿”“啜熱粥”等表述(詳見表1)。由此可見,《金匱要略》中“熱”的概念具有多元性、多樣化的特點(diǎn)。筆者鉆研《金匱要略》,并結(jié)合臨床,對《金匱要略》條文中的“熱”字進(jìn)行剖析,認(rèn)為“熱”字背后所指代的發(fā)熱癥狀、一系列熱象等含義,往往在仲景辨表里病位、寒熱虛實(shí)病性,以及判斷病勢預(yù)后中具有指示性作用。

    2 辨表里病位

    表證指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初始階段,是以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證[5-6]。因此,通過發(fā)熱惡寒的情況往往可以分析病位表里?!督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第8 條云:“產(chǎn)后風(fēng)……頭微痛,惡寒,時(shí)時(shí)有熱,心下悶,干嘔汗出……可與陽旦湯。”發(fā)熱與頭痛、惡寒、汗出并見,是太陽中風(fēng)證的典型表現(xiàn),產(chǎn)后營衛(wèi)皆虛,易感風(fēng)邪,病位在表?!督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云“防己地黃湯:治病如狂狀,妄行,獨(dú)語不休,無寒熱,其脈浮?!备∶}雖常見于表證,但結(jié)合“無寒熱”提示病位不在表,“病如狂狀”提示病位可能深入到里,故此病實(shí)際上屬于里證;心肝陰血虧虛,不能滋潛風(fēng)陽,脈浮與肝風(fēng)上擾有關(guān)?!盁o寒熱”提示病位不在表的情況還有《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第5 條“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣里急,小便不利,面色白……此為勞使之然”。此為氣血不足導(dǎo)致的虛勞證,為里虛寒證。除惡寒發(fā)熱的典型癥狀提示病位表里外,“往來寒熱”的典型熱象還提示病位可能在半表半里?!督饏T要略·奔豚氣病脈證治》第2 條云:“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之。”肝與膽相表里,肝郁則少陽之氣不和,邪入少陽,居半表半里,正邪分爭,邪勝則寒,正勝則熱,故見寒熱往來。值得注意的是,惡寒發(fā)熱并見提示表證并不絕對。方傳明等[7]指出,新起惡寒發(fā)熱不一定是表證,表證也可以不惡寒。因此,“惡寒發(fā)熱”并非診斷表證的“金標(biāo)準(zhǔn)”,應(yīng)結(jié)合其他癥狀綜合分析。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13 條云“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭?!痍悳髦!逼渲小昂疅岵皇场敝械摹昂疅帷彪m也指病人發(fā)熱且惡寒,但并不表示該病病位在表,而是谷疸胃熱脾濕,濕熱交蒸,致使?fàn)I衛(wèi)不和,從而表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱。因此,當(dāng)以“惡寒發(fā)熱”判斷病位在表時(shí),雖大多數(shù)情況下是正確的,但也需要結(jié)合具體情況加以分析,不可單純理解為病位在表。

    3 判寒熱病性

    寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)之一,能反映機(jī)體陰陽盛衰的具體表現(xiàn)。全國著名中西醫(yī)結(jié)合專家謝竹藩教授認(rèn)為,寒熱理論作為重要綱領(lǐng),貫穿于中醫(yī)學(xué)基本理論體系[8]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“陽勝則熱,陰勝則寒”“陽虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱”??梢?,陰陽寒熱是診斷疾病的關(guān)鍵。熱證表示機(jī)體感受熱邪或功能活動(dòng)亢盛,寒證則表示機(jī)體感受寒邪或功能衰減?!督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治》第11 條云:“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴……是瘀血也,當(dāng)下之?!被颊咦杂X有熱,且伴有心煩胸滿、口干燥而渴的一系列熱象,說明該病有熱的性質(zhì)存在,治療當(dāng)以攻下瘀血為主,瘀血去,則郁熱解,諸證可消?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》第13 條云:“虛勞里急……手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之?!逼渲小笆肿銦帷笔顷庩柺д{(diào)而偏于陰虛熱象的典型表現(xiàn),治療可用小建中湯甘溫補(bǔ)脾,酸甘化陰,調(diào)和陰陽以治虛勞里急。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第2 條云:“趺陽脈緊而數(shù),數(shù)則為熱,熱則消谷,緊則為寒,食即為滿?!逼渲小懊}數(shù)”“消谷”都是熱性的表現(xiàn),提示存在胃熱,脈緊主脾有寒,脾寒則運(yùn)化不利,食后則滿,滿則濕生,于是脾濕胃熱相互郁結(jié)形成谷疸,治用茵陳蒿湯清瀉濕熱?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第43 條云:“熱利下重者,白頭翁湯主之?!毕吕⌒杂泻袩?,寒者常見脾腎虛寒性下利,本條為濕熱郁結(jié)于腸,腐灼腸道脈絡(luò)的熱性下利,治療當(dāng)以白頭翁湯清熱燥濕,涼血止利。同樣值得注意的是,不能單純以存在熱象辨別病性的寒熱?!督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第15 條云:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也……宜大黃附子湯。”若單看“脅下偏痛,發(fā)熱”,則該病可能由熱邪所致,但并不能排除寒邪致病的可能。病人“其脈弦緊”,緊則為寒,“脈雙弦者,寒也”。因此,本條中脅下偏痛是寒實(shí)內(nèi)結(jié)之征,而發(fā)熱則是陰寒內(nèi)盛,陽氣被遏,營衛(wèi)失調(diào)的反應(yīng)。由此可知,患者有熱象時(shí),可以作為判斷病性寒熱的依據(jù)之一,但并不能以熱象診斷疾病的熱性,需要根據(jù)伴隨癥狀綜合判斷。

    4 辨病性虛實(shí)

    熱有虛實(shí)之分,若以“假熱”作“實(shí)熱”,會(huì)貽誤病機(jī),導(dǎo)致危象的發(fā)生。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第3 條云:“以發(fā)其汗,令陽微膈氣虛……數(shù)為客熱……胃中虛冷故也?!逼渲小皵?shù)為客熱”說明該病所表現(xiàn)出的熱象為假熱,是發(fā)汗后損傷中陽,以致胃中虛冷,虛陽浮越所致,若以下法攻之,會(huì)使胃中虛寒更盛,是為誤治。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第14 條云“……身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之?!逼渲小吧碛形帷辈⒎菍?shí)熱證,而是里陰盛格據(jù)虛陽浮于外的表現(xiàn),同樣不可更用下法。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第3 條云:“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者……當(dāng)以附子湯溫其臟?!卑l(fā)熱與“腹痛、脈弦、胎脹”等寒象并見,既非外感,又非實(shí)熱,也是寒邪居里、虛陽外浮的假熱,故用附子湯溫陽散寒,暖宮安胎。虛陽外浮的假熱證,本因陰寒內(nèi)盛于里而表現(xiàn)熱象,若審辨不清,以實(shí)熱論治,用清熱寒涼藥,則陰寒更盛,病情更危。由此可見,辨別熱象之虛實(shí)十分重要。

    5 審疾病病勢發(fā)展

    宋紅普[9]研究《傷寒論》和《金匱要略》中體質(zhì)與疾病相關(guān)理論后認(rèn)為,疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸,與患者陽氣盛衰密切相關(guān)。屬熱性病者,陽氣亢盛,正氣往往不衰,預(yù)后較好?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第27 條云:“下利有微熱而渴,脈弱者,今自愈。”其中“微熱”是陽氣來復(fù)的表現(xiàn),陽能勝陰,因此,當(dāng)下利病人出現(xiàn)微熱時(shí),是預(yù)后良好的征象?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第28 條云:“下利脈數(shù),有微熱,汗出,今自愈?!币?yàn)樘摵吕鄶?shù)脾腎陽虛,若下利而邪退,陽氣恢復(fù),外達(dá)于表,表里俱和,則可見脈數(shù),微熱汗出,是自愈之征?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第30 條云:“下利脈反弦,發(fā)熱身汗者,自愈?!碧摵吕?,病在里,脈當(dāng)沉,今脈反弦,此并非沉弦,而是浮弦之象,為陽氣雖郁而有向外伸展的征兆,所以并見發(fā)熱,陽氣來復(fù),營衛(wèi)和調(diào),患者病情好轉(zhuǎn),同為自愈之征。同時(shí),熱感作為一種物理感覺,也可以用來幫助判斷患者的預(yù)后?!督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第2 條云:“諸癰腫……熱者為有膿,不熱者為無膿?!币允盅谟诎b腫之上,熱感明顯者,為毒已聚,有膿,治療相對復(fù)雜;無熱感者,是熱毒未聚,無膿,治療相對簡單。因癰之發(fā)生乃熱毒壅塞,氣血瘀滯所致,因此,熱感明顯者,病勢較重,為膿已成。通過疾病的熱象,往往可以分析病人邪氣是否正盛,正氣是否恢復(fù),對判斷疾病的轉(zhuǎn)歸可提供一定的參考。

    6 定臨床用藥治療

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“寒者熱之”“熱者寒之”。對寒熱準(zhǔn)確辨證往往是取得良好療效的關(guān)鍵。鄭相敏[10]對《金匱要略》的用藥思想進(jìn)行研究,指出根據(jù)寒熱辨證用藥是《金匱要略》中重要的遣藥思想之一。此外,熱象的輕重緩急程度也常常是鑒別診斷以區(qū)別用藥的要點(diǎn)?!督饏T要略·黃疸病脈證并治》第20 條云:“黃疸病,小便色不變,欲自利……不可除熱,熱除必噦……小半夏湯主之?!睆摹靶”闵蛔?,欲自利”可知此證虛寒,非濕熱實(shí)證,因此仲景點(diǎn)明“不可除熱”,寒濕內(nèi)蘊(yùn),脾虛失運(yùn),治當(dāng)溫運(yùn)脾陽,散寒除濕。若誤用苦寒之劑,傷及中陽,胃失和降,就會(huì)發(fā)生噦逆,治用小半夏湯溫胃化飲,降逆止噦?!督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第1 條云:“厥陰之為病,消渴,氣上沖心,心中疼熱,饑而不欲食,食即吐,下之不肯止?!睆摹靶闹刑蹮帷笨梢钥闯?,該病應(yīng)有熱邪灼心,病性屬熱,同時(shí)“饑而不欲食,食即吐”是因?yàn)槲钢杏泻荒苓\(yùn)化水濕,形成“上熱下寒”的寒熱錯(cuò)雜證,因此在治療用藥上不可見有上熱而用下法,用下法則易重傷脾胃,上熱未去而下寒轉(zhuǎn)甚,導(dǎo)致下利不止?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中第36 條和第40 條都是論述支飲未盡氣上沖之病,但一表現(xiàn)為“面翕熱如醉狀”,一表現(xiàn)為“面熱如醉”,雖只有一字之差,但卻是判斷病機(jī)、指導(dǎo)用藥的關(guān)鍵。虛熱夾沖氣上逆,虛陽上浮,表現(xiàn)為“面翕熱如醉狀”,治療應(yīng)溫化水飲、斂氣平?jīng)_,方用桂苓五味甘草湯;胃熱上沖熏面,表現(xiàn)為“面熱如醉”,治療應(yīng)溫化里飲,清泄胃熱,方用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。因此,在用藥方面,基于寒熱基礎(chǔ)的用藥一定要在病位、病性、虛實(shí)綜合考量之后,同時(shí)依據(jù)相近熱象的細(xì)微區(qū)別進(jìn)一步辨證用藥,以求獲得更好療效,所謂“唯用心精微者,始可與言于茲矣”。

    7 小結(jié)

    綜上所述,分析《金匱要略》條文中“熱”字的內(nèi)涵,可為當(dāng)今臨床疾病的診斷、用藥及預(yù)后判斷提供新的思考。發(fā)熱程度的不同,熱象系列癥狀的不同,往往提示病位表里之不同,寒熱虛實(shí)之鑒別,臨床用藥之謹(jǐn)慎。對“熱”字的分析,不可只拘泥于字面意義,對“熱”所代表的病機(jī)的判斷不可當(dāng)作一成不變的原理,只有在臨床上做到四診合參,全面靈活的分析病情,才能取得良好的臨床療效。

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