26例蜂蜇傷合并急性腎損傷患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果探討

韓寧　羅盧

摘要：目的 探討連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）在蜂蜇傷合并急性腎損傷（AKI）患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院2008年12月～2011年12月收治的蜂蜇傷合并AKI并接受CRRT治療的患者26例， 探討CRRT治療的臨床效果。結(jié)果 CRRT治療時(shí)間為2～21d，平均（6.9±5.2）d。26例患者中有1例患者因呼吸衰竭死亡，死亡率為3.8%；其余25例患者最終腎功能恢復(fù)、病情改善出院，平均腎功能恢復(fù)時(shí)間為（36.2±11.3）d。出院后隨訪1～2個(gè)月其腎功能均正常。結(jié)論 連續(xù)腎臟替代療法對(duì)于蜂蜇傷合并AKI患者具有較好的治療效果，可以在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：蜂蜇傷；急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代治療

蜂蜇傷是指被黃蜂、蜜蜂、馬峰等蜇傷后出現(xiàn)的局部或者系統(tǒng)性的臨床中毒癥狀。由于蜂種不同、蜂蜇程度不同及患者之間的個(gè)體差異，患者被蜂蜇傷后輕者可以僅有局部皮膚的腫脹、疼痛，而對(duì)蜂毒成分過敏者可發(fā)生過敏性休克；嚴(yán)重蜂蟄傷可導(dǎo)致腎臟、肝臟、心臟、肺等多臟器的功能損害，可能直接危及患者生命[1，2]。

CRRT （continuous renal replacement therapy） 即連續(xù)腎臟替代療法，其具體方法是采用每天24h或者接近24h的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能，從而幫助患者進(jìn)行體內(nèi)的代謝的一種治療方法，可以有效清除體內(nèi)的代謝廢物和毒物、糾正電解質(zhì)紊亂、促進(jìn)腎功能的恢復(fù)以及清除各種細(xì)胞因子、炎性因子等[3，4，5]。我醫(yī)院近年來應(yīng)用CRRT救治蜂蟄傷合并急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）以及多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）的患者取得了較好的效果，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)作一回顧性病例分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院2008年12月～2011年12月以來收治的蜂蜇傷合并AKI患者26例，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年KDIGO指南[6]。其中男性患者18例，女性患者8例，年齡在8～48歲，平均年齡（29.3±14.4）歲。既往無慢性腎臟病史?；颊邚谋环湎U傷到就診時(shí)間為8～32h，平均（19.3±8.4）h。主要蟄傷部位為頭頸部、四肢、腰腹部等暴露處，其中頭頸部蟄傷患者11例，四肢蟄傷患者9例，腰腹部蟄傷患者6例。所有患者蟄傷部位均出現(xiàn)皮膚紅腫等炎癥反應(yīng)，6例患者蟄傷處出現(xiàn)膿性分泌物。患者不同程度的出現(xiàn)惡心嘔吐、意識(shí)模糊、呼吸困難、水腫、醬油色尿、少尿等臨床癥狀。

1.2方法 所有患者入院后均進(jìn)行臨時(shí)緊急救治，主要包括吸氧（必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸）、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、局部傷口護(hù)理等，并給予保肝、改善心肌營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。26例患者均接受了CRRT治療，采用德國(guó)貝朗CRRT機(jī)，前稀釋方式注入置換液，治療劑量為25～35ml/kg/h，血流量為100～300ml/min，應(yīng)用低分子肝素抗凝，根據(jù)出凝血情況調(diào)整用量。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后改用普通透析（intermittent hemodialysis， IHD）。當(dāng)患者進(jìn)入多尿期同時(shí)肌酐水平下降至正常或接近正常范圍時(shí)停止腎臟替代治療。

1.3觀察指標(biāo) 密切監(jiān)測(cè)患者的液體出入量、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、心律、呼吸情況、尿量等，定期復(fù)查患者的血常規(guī)、肝功、腎功、肌酸激酶、凝血功能等重要指標(biāo)。并觀察記錄CRRT治療過程中低血壓、出血、嚴(yán)重心律失常等不良事件。結(jié)局指標(biāo)主要為患者死亡率及腎功能恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組之間的均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩之間的比較采用SNK檢驗(yàn)。P值<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例AKI患者均合并不同程度的溶血及肝功能損害，其中有7例患者入院后需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，表現(xiàn)為蜂蟄傷合并AKI甚至合并MODS。其入院時(shí)重要的檢查結(jié)果見表1。

CRRT的持續(xù)時(shí)間為2～21d，平均治療時(shí)間為（6.9±5.2）d。CRRT治療過程中有2例患者出現(xiàn)低血壓，調(diào)整超濾量后均很快得到糾正，未加用升壓藥物；無出血、嚴(yán)重心律失常等其他不良事件。

1例患者因呼吸衰竭死亡，死亡率為3.8%；其余25例患者經(jīng)過CRRT治療及其他對(duì)癥支持治療均病情好轉(zhuǎn)，肝腎功等重要指標(biāo)得到明顯改善（見表1）。

25例患者腎功能均得到恢復(fù)，平均腎功能恢復(fù)時(shí)間為（36.2±11.3）d。25例患者治愈出院后均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為1～2個(gè)月，主要觀察其腎臟以及肝臟功能、血常規(guī)指標(biāo)、尿液常規(guī)指標(biāo)，除3例患者存在輕度蛋白尿（+～++）外，余患者各項(xiàng)指標(biāo)均基本正常。

3 討論

蜂毒是一種成分復(fù)雜的酸性液體，其主要成分除水分外，主要含有蛋白質(zhì)、多肽、酶類、氨基酸以及微量元素等，蜂毒肽是蜜蜂毒素的主要成分，具有很強(qiáng)的破壞細(xì)胞膜的作用，可導(dǎo)致溶血、橫紋肌溶解，以及心、肝、腎等重要臟器的損傷[8]。不同的患者被蜂蟄傷后的反應(yīng)可能不同，從僅有局部皮膚損傷到多臟器功能損害不等[9-12]。AKI是蜂蟄傷后最常見的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率約為58%～80%[12，13]。本組病例中，26例患者均合并AKI甚至MODS，如得不到及時(shí)治療將危及生命。國(guó)外報(bào)道的蜂蟄傷相關(guān)的臨床研究以個(gè)案報(bào)道為主，臨床病例系列報(bào)道相對(duì)較少。越南的一項(xiàng)研究納入了65例患者，其總體死亡率為16.9%；研究者同時(shí)發(fā)現(xiàn)叮咬傷口多于50處的患者與少于50處的患者相比死亡率明顯增高（分別為19.3%及3.2%）[13]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心臨床研究共納入了61例蜂蟄傷后合并MODS的患者，患者均接受了CVVH治療，其總體死亡率為60.7%[14]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心臨床研究納入了81例蜂蟄傷患者，其中64例接受了腎臟替代治療，其總體死亡率為10.3%；其中起始腎臟替代時(shí)接受CRRT治療的患者死亡率（5%）較起始時(shí)接受IHD（7.9%）或腹膜透析（33.3%）的患者更低；除腹膜透析組有3例（50%）患者進(jìn)展為慢性腎功能不全外，其余患者腎功能均恢復(fù)正常[12]。國(guó)內(nèi)其他兩個(gè)單中心報(bào)道的死亡率分別為6.25%[1]及13.2%[2]。本研究納入的26例蜂蟄傷后AKI患者死亡率僅3.8%，且存活患者腎功能均完全恢復(fù)正常，分析其原因可能有以下幾方面：①?gòu)娜朐焊黜?xiàng)指標(biāo)來看，我們收治的患者病情相對(duì)較輕，這可能與蜂種及叮咬程度不同等有關(guān)；②不同研究中采用的腎臟替代治療模式及強(qiáng)度并不相同，我們收治的患者均在入院后早期給予了積極的CRRT治療；③由于蜂蟄傷導(dǎo)致的AKI相對(duì)較少，各研究報(bào)道的臨床樣本量均有限，難免由此產(chǎn)生偏倚。

連續(xù)腎臟代替療法（CRRT）是近年來對(duì)急性腎損傷以及多器官功能障礙的重要治療方法。由于機(jī)體在正常代謝過程中產(chǎn)生大量的廢物，腎臟正常情況下通過濾過和重吸收作用，可以有效地將葡萄糖、氨基酸等養(yǎng)分重新吸收、將尿素、部分無機(jī)鹽等代謝產(chǎn)物排除。而當(dāng)腎臟損傷，不能正常發(fā)揮其排泄作用時(shí)，就需要建立血管通路，采用體外循環(huán)、血液凈化的方法部分替代腎臟的功能，幫助機(jī)體將代謝產(chǎn)物以及毒素排除，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。蜂蟄傷導(dǎo)致AKI的患者常常合并心肌、肝、肺等的損傷，病情危重，普通血液透析往往不能耐受，CRRT清除水分和溶質(zhì)較為緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，并且可以清除較大的分子，例如蜂蟄傷導(dǎo)致橫紋肌溶解產(chǎn)生的"二次毒素"即肌紅蛋白[15]。從本研究中患者不同時(shí)間點(diǎn)的生化指標(biāo)變化來看，患者接受CRRT治療48h后肌酐、肌酸激酶、膽紅素等的水平就有了明顯的下降，提示早期積極的CRRT干預(yù)對(duì)于病情的改善非常重要。

在使用連續(xù)腎臟代替療法治療過程中，對(duì)于治療劑量、血流量、置換液成分以及抗凝劑用量等的調(diào)控十分重要，因此，需要醫(yī)務(wù)工作人員密切監(jiān)護(hù)患者并根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床治療技能及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高。我們僅觀察到2例患者出現(xiàn)低血壓，且調(diào)整超濾后即可糾正，無其他不良事件，說明應(yīng)用CRRT救治蜂蟄傷合并AKI患者是安全可靠的。

本研究的不足在于它是回顧性的觀察研究，樣本量較小，以及隨訪時(shí)間較短。但它仍提示CRRT治療蜂蜇傷合并AKI患者是安全有效的。臨床上對(duì)于蜂蟄傷合并AKI乃至MODS的患者，先采用CRRT進(jìn)行治療，待患者病情好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)為普通透析繼續(xù)治療是比較適宜的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]李毓霞， 楊東. 血液凈化搶救蜂蟄傷致多臟器功能障礙綜合征16例治療體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2009，25（5）： 752-753.

[2]廖華偉， 樊雷， 任敏等. 蜂螫傷76例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2004，24（8）： 492-493.

[3]Ronco C， Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU： from renal replacement therapy （RRT） to multiple organ support therapy （MOST）[J]. Int J Art Org， 2002，25： 733-747.

[4]吳靜，李瑞海，吳瓊.CRRT治療危重癥患者的臨床療效與護(hù)理[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010， 30（1）：148.

[5]陸一嗚. 急性中毒的血液凈化治療方法與指征[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2006， （24）： 82-86.

[6]Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J]. Kidney Int. 2012， 2 （Suppl）： 1-138.

[7]夏成云，張國(guó)元， 謝建平，等. 蜂蟄傷中毒患者血清細(xì)胞因子的變化[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 15（7）： 592-595.

[8]Fitzgerald KT， Flood AA. Hymenoptera stings[J].Clin Tech Small Anim Pract，2006，21（4）： 194-204.

[9]閆農(nóng)，張樹新， 劉淑嬡，等. 毒蜂蟄傷致過敏反應(yīng)伴嚴(yán)重心律失常l例[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2000，20（3）： 173.

[10]王健， 肖明英. 嚴(yán)重蜂蟄傷l2例預(yù)后相關(guān)因素分析[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2005，44（3）： 225-226.

[11]周平，朱旭光. 蜂蟄傷死亡原因分析及救治體會(huì)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2001，10（4）： 276.

[12]張凌，付平，唐萬欣，等. 不同血液凈化方式對(duì)蜂蜇傷所致急性腎功能衰竭預(yù)后影響[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2009，18（2）： 100-104.

[13]Xuan BH， Mai HL， Thi TX， Thi MT， Nguyen HN， Rabenou RA. Swarming hornet attacks： shock and acute kidney injury-a large case series from vietnam[J]. Nephrol Dial Transplant. 2010，25（4）： 1146-1150.

[14]丁盛，張渝華，張近寶，等. RIFLE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)蜂蟄傷并發(fā)多器官功能障礙患者行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療時(shí)機(jī)選擇的價(jià)值[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011，32（4）： 417-421.

[15]Zhang L， Kang Y， Fu P， et al. Myoglobin clearance by continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis with acute kidney injury： a case series[J]. Injury. 2012， 43（5）： 619-623.編輯/哈濤