現(xiàn)代急診預(yù)檢分診思維方式的探討

郭麗平 李麗娜

【摘 要】目的：為了提高現(xiàn)代急診分診工作人員預(yù)檢分診的能力，減少誤診漏診率，提高危重急診患者的成功率。方法：綜述了現(xiàn)代急診分診工作人員常用的各種思維方式，包括求異性思維，預(yù)見性思維，評判性思維，降階梯思維等。結(jié)果：分診人員掌握了這些思維方式對提高分診工作的準(zhǔn)確率極為有利，但降階梯思維模式更適合急診急救的特點。

【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代急診；預(yù)檢分診；思維方式

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0915-02

與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相比， 急診工作更具挑戰(zhàn)性與不確定性， 決定了急診臨床思維的特異性【1】。分診是急診工作的核心環(huán)節(jié)，是根據(jù)患者的主訴，主要癥狀和體征進(jìn)行初步判斷，分清疾病的輕重緩急及隸屬?？?，及時安排救治程序及指導(dǎo)專科就診【2】的一門專業(yè)技術(shù)。因此要求分診護(hù)士應(yīng)具有急診臨床思維的獨特性，進(jìn)行預(yù)檢分診。對于急診臨床思維的理解，國內(nèi)學(xué)者們眾說紛紜，尚沒有給出明確的，標(biāo)準(zhǔn)的概念。在分診工作中一般以求異思維、預(yù)見性思維、評判性思維及降階梯思維為主導(dǎo)，而各種思維模式又因其不同優(yōu)越性被大家所認(rèn)可并應(yīng)用?，F(xiàn)綜述如下。

1 求異思維

1.1 求異思維的應(yīng)用優(yōu)勢

求異思維是指對某一研究對象通過多起點、多方位、多層次、多結(jié)局的思考和分析， 尋求解決問題的一種思難方法【3】。求異思維的運用， 可以把護(hù)理人員的思維從狹窄、封閉、陳舊以及定勢的束縛中解放出來。在急診護(hù)理過程中， 對于一些危重癥病人， 護(hù)理人員運用求異思維及時發(fā)現(xiàn)問題， 為病人爭取搶救時機(jī)。培養(yǎng)急診護(hù)理人員的求異思維， 對急診護(hù)理工作有著較大的意義【4】。求異思維的運用提高急診護(hù)理人員的學(xué)習(xí)積極性， 將被動的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膶W(xué)習(xí)， 啟發(fā)了護(hù)理人員的創(chuàng)造性思維， 幫助護(hù)理人員感知、理解、靈活掌握護(hù)理程序。擴(kuò)充了知識面， 減少了漏診、誤診率， 并提高了急診預(yù)檢分診正確率。

1.2 求異思維的應(yīng)用限制

求異思維是在思維共性的基礎(chǔ)上充分展現(xiàn)人的思維共性， 科學(xué)的求異思維，要有嚴(yán)格的邏輯性【4】 即應(yīng)不離開邏輯思維的“主線”上，去運用求異思維。本人認(rèn)為求異思維是一種高級水準(zhǔn)的思維，是人的智力水平高度發(fā)展的表現(xiàn)。在急診分診中應(yīng)用既受急診危重病人“時效觀念”的影響，又受急診護(hù)士學(xué)識的影響，慎用為好。

2 預(yù)見性思維

2.1 預(yù)見性思維的應(yīng)用優(yōu)勢

預(yù)見性思維是認(rèn)識的一種特殊表現(xiàn)方式， 它前瞻性地揭示了未來客體的本質(zhì)及發(fā)展過程， 是主體實踐不容忽視的一個問題【5】。預(yù)見性思維就是人們根據(jù)失誤的發(fā)展特點、方向、趨勢所進(jìn)行的預(yù)測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)[1]護(hù)士與患者的接觸最為密切，往往是現(xiàn)象的第一發(fā)現(xiàn)者，護(hù)士對現(xiàn)象的識別和推理，決定護(hù)士對該患者的重視程度【6】。在急診分診中， 提前預(yù)知最可能出現(xiàn)的病情變化或可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥和病情急驟惡化，正確的分到正確的地點，給予正確的處理，以便阻斷病情急驟的惡化，從而提高急診患者搶救成功率和生存質(zhì)量。因此，預(yù)見性病情觀察在急診護(hù)理工作就顯得尤為重要。例如，對急性心肌梗死的患者出現(xiàn)早搏，及時匯報、及時處理，有預(yù)見性地保證了患者生命的安全，提高了患者的生活質(zhì)量；對腦血管意外的患者，護(hù)士在第一時間發(fā)現(xiàn)患者呼吸深大、血氧偏低，立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，避免了惡性事件發(fā)生；尤其對那些不明原因的急腹痛患者的預(yù)見性觀察，為醫(yī)生盡快明確診斷提供了依據(jù)。故而，合理應(yīng)用預(yù)見性思維，可以提高急危重癥搶救成功率；可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系；從法律上降低醫(yī)療糾紛【7】。

2.2 預(yù)見性思維應(yīng)用的控制

合理應(yīng)用預(yù)見性病情觀察方法是對護(hù)士預(yù)見性觀察能力的反映， 同時預(yù)見性病情觀察的過程也是對護(hù)士預(yù)見性病情觀察能力的培養(yǎng)， 二者相互促進(jìn)、相互影響【7】。二者的應(yīng)用建立在護(hù)士具有較高的專業(yè)理論知識， 綜合分析思考的能力、高度的工作責(zé)任心， 才能實現(xiàn)預(yù)見性觀察的能力。如果盲目應(yīng)用，只會導(dǎo)致增加下步工作的復(fù)雜及紊亂性。因此， 需對急診護(hù)士進(jìn)行專業(yè)理論知識的培訓(xùn)、綜合分析思考能力的培養(yǎng)及其預(yù)測者角色的強(qiáng)化【7】。

3 評判性思維

3.1 評判性思維的應(yīng)用優(yōu)勢

評判性思維是指對做什么和相信什么作出合理決策的能力【8】。 美哲學(xué)學(xué)會1987年在Facione[9]的引領(lǐng)下，對評判性思維做出了較為統(tǒng)一的定義：評判性思維是基于對證據(jù)、概念、方法、標(biāo)準(zhǔn)以及背景的綜合考慮而形成的一個有目的的、自我調(diào)控的判斷過程，以對事物做出正確的闡明、分析、評價、推論和解釋。 護(hù)理是一種認(rèn)知活動、精神活動，需要以評判性思維及創(chuàng)造性思維為基礎(chǔ)來提供護(hù)理【10】。具有評判性思維能力的人應(yīng)具有理性、善于反思、積極進(jìn)取， 并能獨立思考【11】。因此，分診護(hù)士應(yīng)有意識地培養(yǎng)具有評判性思維能力十分必要。如1例高空墜落傷患者，主訴胸悶、氣急， 基層醫(yī)院肺CT 檢查提示左側(cè)胸腔積氣，行胸腔閉式引流后來我院，分診護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡、并訴頭痛， 查看患者瞳孔正大等圓，但對光反應(yīng)遲鈍，測生命體征平穩(wěn)，建議醫(yī)生作頭部CT檢查，以排顱內(nèi)出血可能，醫(yī)生采納了建議，CT顯示右顳硬膜外血腫，急診行開顱血腫清除。該護(hù)士能客觀、及時、動態(tài)的判斷病情，較好地運用了評判性思維。因為“評判性”不是指“急于發(fā)現(xiàn)問題”，而是指“仔細(xì)地、正確地判斷能力”。

3.2 評判性思維的應(yīng)用局限

護(hù)理學(xué)科中評判性思維的定義是對護(hù)理問題解決方法的反思和推理過程，用來決定相信什么和做什么[12]。其中包括護(hù)理者的態(tài)度、技能、專業(yè)知識、經(jīng)驗及標(biāo)準(zhǔn)等部分。美國護(hù)理學(xué)會支出進(jìn)入21世紀(jì)后，評判性思維能力將成為護(hù)理人員的基本核心能力，她是護(hù)士進(jìn)行獨立的和有效的臨床決策的基石。而高素芳等研究顯示，國內(nèi)護(hù)士的評判性思維能力大多處于中等水平，受到學(xué)歷、職稱、年限等影響，急需通過有效的方式對護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)和提高。因此分診護(hù)士應(yīng)有較好的評判性思維能力，對患者現(xiàn)存的問題和潛在的問題從不同角度觀察事物的能力，亦難以做出正確的判斷和決定，影響患者的治療與康復(fù)，在急救中則關(guān)系到患者的生死。

4 降階梯思維

4.1 降階梯思維的應(yīng)用目的

2007年北京朝陽醫(yī)院王佩燕教授首次提出降階梯思維法。降階梯思維是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。目的是為爭取時間盡快給高?；颊咭杂行Ь戎?，在急診，臨床工作中采取“降階梯”思維方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護(hù)的權(quán)宜之計?！敖惦A梯”思維是所有急診醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生都必須遵循的臨床思維原則【13】。這種能力的培養(yǎng)需要自覺的臨床積累和不斷的知識更新，如此就可以逐漸減少“撒大網(wǎng)”式過篩，提高檢查手段選擇的準(zhǔn)確性和診斷速度?！敖惦A梯”思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的【13】。例如在對急性腹痛的分診及治療過程中的思維方式是以患者病情的真正病因為直接目標(biāo)，把能出現(xiàn)該癥狀的所有疾病羅列對比，通常稱其為“窮舉法”【14】，在全面了解病史、體檢的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合判斷，這是通常遵循的傳統(tǒng)思維方式。傳統(tǒng)方式首先強(qiáng)調(diào)診斷的準(zhǔn)確性，但對于急危重癥患者更應(yīng)注重治療的緊迫性，生命永遠(yuǎn)是第一位的。

4.2 降階梯思維的應(yīng)用方式

降階梯式的鑒別診斷非常符合急診醫(yī)學(xué)的臨床實際工作，在醫(yī)生的臨床工作中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。但在急診分診工作中的應(yīng)用研究還比較少，有研究表明，將降階梯思維應(yīng)用于EICU護(hù)士專科搶救技能及應(yīng)急能力的的培訓(xùn)，提高了EICU護(hù)士的臨床綜合能力，搶救水平及搶救成功率，使護(hù)士的應(yīng)急能力，理論技術(shù)水平有了質(zhì)的飛躍，有效的提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了護(hù)理缺陷及醫(yī)患糾紛【15】。在分診病人時要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急，降階梯思維或許提供了一個較為可靠實用的分診思維方式。

綜上所述，無論何種急診分診思維模式均要源于較扎實的專業(yè)理論知識、緊密的聯(lián)系實際以及學(xué)習(xí)的積極態(tài)度，并排除影響分診護(hù)士決策的因素：如工作的復(fù)雜性；與患者的沖突；護(hù)理經(jīng)驗；教育與技能【16】。這樣才能使急診分診工作變被動為主動，從而提高護(hù)士的預(yù)檢分診能力，降低誤診漏診率，保證患者得到及時有效的救治。

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