骨盆與髖臼骨折治療中相關(guān)問(wèn)題分析

陳夏寧 鄒貴民 蘇曉龍

【摘 要】伴隨人們生活水平的逐漸提升，民眾對(duì)醫(yī)療技術(shù)與治療效果有了更高的要求，然而骨盆骨折雖然在骨科創(chuàng)傷中有著較低的發(fā)病率，但傷殘率和死亡率很高，這對(duì)病患的生命健康造成嚴(yán)重威脅。要想骨盆骨折病患預(yù)后情況良好，需要加強(qiáng)院前與院內(nèi)急救措施，并根據(jù)骨盆骨折病患的實(shí)際情況提供相應(yīng)的治療方案。相較于骨盆骨折的臨床治療來(lái)說(shuō)，髖臼骨折的臨床治療較為困難，對(duì)骨科創(chuàng)傷醫(yī)生的手術(shù)技巧有著較高要求。文章對(duì)骨盆骨折和髖臼骨折手術(shù)治療中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題展開(kāi)詳細(xì)探討，希望能提高手術(shù)成功率，減少傷殘率與死亡率，幫助病患獲得良好預(yù)后，使病患的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】骨盆骨折；髖臼骨折；手術(shù)治療；診斷與分型；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.3，R683.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0847-02

自進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，髖臼骨折和骨盆骨折的相關(guān)治療已逐漸變成骨科創(chuàng)傷中的熱門(mén)話題，并成為展現(xiàn)醫(yī)院骨科醫(yī)療實(shí)力的重要標(biāo)志。隨著改革開(kāi)放的深入實(shí)施，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)療技術(shù)與治療方案都得到很大改進(jìn)，髖臼骨折和骨盆骨折在臨床治療方面獲得讓社會(huì)各界矚目的進(jìn)步，然而由于醫(yī)學(xué)發(fā)展缺少均衡性，基層醫(yī)院在診療髖臼骨折和骨盆骨折病患時(shí)，水平依然較低，特別是對(duì)骨盆骨折這種具有危害性的急性病癥來(lái)說(shuō)，處理疾病的第一時(shí)間與地點(diǎn)往往是在基層醫(yī)院，所以急救措施是否有效顯得格外重要。我國(guó)較為落后的急救管理系統(tǒng)，逐漸變成阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)問(wèn)題。面對(duì)以上困難，政府部門(mén)除了建立與國(guó)情相適應(yīng)的急劇系統(tǒng)外，同時(shí)骨科中的醫(yī)護(hù)人員也要不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)、對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題展開(kāi)積極探討，以便先進(jìn)的診療技術(shù)能夠更全面、更快速的普及和推廣。文章對(duì)髖臼骨折和骨盆骨折在臨床治療中遇到的有關(guān)問(wèn)題展開(kāi)細(xì)致分析，報(bào)道如下。

1 骨盆骨折

在骨科創(chuàng)傷中，骨盆骨折發(fā)生率雖然不明顯，但是有著很高的傷殘率與死亡率，并且臨床效果不明顯，這讓很多病患及其家屬難以接受。骨盆骨折的臨床治療方式和髖臼骨折之間存在本質(zhì)區(qū)別，其中最主要的區(qū)別為骨盆骨折很容易引發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷和出血性休克。骨盆骨折病患的治療重點(diǎn)是及早診斷、急救，同時(shí)對(duì)產(chǎn)生的急性并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)處理，而不是僅處理盆骨骨折病癥。所以，在急救骨盆骨折病患時(shí)，首先要提升院前和院內(nèi)急救質(zhì)量，這樣才能有效降低傷殘率與死亡率，使病患的預(yù)后得到改善。

1.1 急救盆骨骨折

1.1.1 院前急救

搶救病患的黃金時(shí)間為院前急救，因此急救醫(yī)生的診療素質(zhì)對(duì)院前急救效果有著決定性作用。院前急救包括現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送，在此階段要積極對(duì)病患實(shí)施搶救行動(dòng)，同時(shí)對(duì)病患的各項(xiàng)身體指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和記錄，包括：尿量、意識(shí)、出血、脈搏、呼吸等情況。對(duì)于血液流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性不強(qiáng)的骨盆骨折病患，盡早實(shí)施搶救計(jì)劃保證血液流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是十分重要的。搶救病患的重點(diǎn)內(nèi)容是快速對(duì)骨盆骨折進(jìn)行穩(wěn)定，同時(shí)使用有效方式使盆骨容積縮小。最為有效、快捷的方式為選取盆骨帶，適合使用在處置急救現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)急診病患時(shí)，其他急救有效措施包括：正確使用充氣抗休克褲、大量快速輸液。

所以，骨盆骨折病患院前急救的重點(diǎn)內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)急救和及時(shí)運(yùn)送，安全、快捷、有效的救治措施能使盆骨骨折病患的生命得到有效救治。

1.1.2 院內(nèi)急救

大多數(shù)骨盆骨折病患在院內(nèi)進(jìn)行急救時(shí)沒(méi)有第一時(shí)間得到全面檢查，診治醫(yī)生全部根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病患進(jìn)行評(píng)估，也就是邊搶救邊評(píng)估，以便使救治成功率得到提升。病患住院后，倘若有條件可以直接住進(jìn)ICU病房，方便醫(yī)護(hù)人員實(shí)施搶救行動(dòng)。除了急救手術(shù)或是診斷病情時(shí)需要進(jìn)行特殊檢查外，其他檢查可以根據(jù)病患的實(shí)際病情發(fā)展推遲檢查。針對(duì)院內(nèi)疾病的復(fù)蘇和評(píng)估，要按照特定原則制定詳細(xì)計(jì)劃。

在院內(nèi)救治過(guò)程中，需要對(duì)骨盆骨折病患出血與休克等病癥給予進(jìn)一步控制和治療。臨床固定骨盆骨折病患經(jīng)常使用的方法是外固定架，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷面積小。針對(duì)前后環(huán)穩(wěn)定性較低的骨盆骨折，C型鉗能夠有效固定骨折部位并縮小容積。骨盆骨折出血量較大的病患，倘若使用各種搶救措施后，病患的生命體征依然無(wú)法得到維持，急救醫(yī)生要第一時(shí)間作出正確判斷，使用有效止血手段，例如：開(kāi)腹填塞止血術(shù)與臨時(shí)阻隔腹動(dòng)脈手術(shù)。通常不使用血管栓塞止血術(shù)，這是由于此項(xiàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技能要求較高，并且花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)大多數(shù)骨盆骨折病患產(chǎn)生的出血現(xiàn)象都屬于靜脈出血，使用栓塞無(wú)效。對(duì)于病患長(zhǎng)時(shí)間出血癥狀一定要使用有效止血方法，這是由于引發(fā)患者死亡的原因通常是止血無(wú)效產(chǎn)生的缺血性休克。

針對(duì)合并腹腔器官受損病患，不管是空腔器官受損還是實(shí)質(zhì)性臟器受損，都要在防治休克的前提下盡早止血和治療。大量出血與休克得到有效控制后，及時(shí)和普外的外科醫(yī)生協(xié)同合作，對(duì)腹腔器官損傷展開(kāi)有效處理，盡量減少感染給病患生命健康帶來(lái)的威脅，為改善病患預(yù)后創(chuàng)造條件。

所以，減少骨盆骨折合并病癥的重點(diǎn)包括：縮短診療前準(zhǔn)備時(shí)間、院內(nèi)治療時(shí)間、加強(qiáng)各科室相互協(xié)同合作、抗休克和控制出血量等。

1.2 手術(shù)治療骨盆骨折

繼續(xù)治療骨盆骨折病患的基礎(chǔ)是成功急救，減少傷殘的主要手段是及早手術(shù)。相較于髖臼骨折的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，骨盆骨折較為簡(jiǎn)單，倘若手術(shù)推遲時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加復(fù)位難度，這會(huì)使手術(shù)治療的難度系數(shù)超過(guò)髖臼骨折。所以，需要在病患的生命體征保持穩(wěn)定情況下快速固定與復(fù)位。值得注意的是，骨盆骨折病患可以在骨科使用擇期手術(shù)治療，表明院前急救獲得階段性成功。所以，骨科中的臨床醫(yī)生更要提高責(zé)任態(tài)度，在術(shù)前制定有效計(jì)劃，進(jìn)而提高手術(shù)成功率，減少傷殘率。

治療骨盆骨折重點(diǎn)是讓骨盆恢復(fù)穩(wěn)定性。在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)病患的實(shí)際情況選取合適的手術(shù)方式，也就是個(gè)性化治療。在穩(wěn)定骨盆骨折病患時(shí)通常不用手術(shù)，多數(shù)病患通過(guò)保守治療就可痊愈。下面對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折病患的治療進(jìn)行詳細(xì)探討。

1.2.1 外固定支架

臨床治療骨盆骨折時(shí)經(jīng)常使用的方法為外固定架，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷面積小。要想使骨盆骨折病患的固定保持穩(wěn)定性，需要考慮兩方面，①骨盆骨折自身穩(wěn)定性，②外固定架穩(wěn)定性。研究數(shù)據(jù)顯示，針對(duì)不穩(wěn)定性旋轉(zhuǎn)盆骨骨折（B型），單純使用外固定架能夠獲得足夠穩(wěn)定性；針對(duì)完全不穩(wěn)定骨盆骨折（C型），單純使用外固定架無(wú)法獲得足夠穩(wěn)定性。在臨床治療骨盆骨折病患時(shí)，外固定架容易發(fā)生針道感染，對(duì)病患周?chē)つw產(chǎn)生刺激，為病患今后的生活帶來(lái)許多不便。在治療骨盆骨折病患時(shí)，外固定架治療依然占據(jù)重要位置，然而主治醫(yī)生更應(yīng)將其用于臨時(shí)固定，而不是永久固定。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

現(xiàn)階段治療不穩(wěn)定性骨盆骨折病患時(shí)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已成為主要選擇，它使用解剖的方式讓骨折部位復(fù)位，并長(zhǎng)時(shí)間保持復(fù)位。內(nèi)固定骨盆骨折分為兩種：前環(huán)內(nèi)固定與后環(huán)內(nèi)固定。前環(huán)內(nèi)固定主要治療恥骨支骨骨折與恥骨合并分離，固定方法為單純螺絲固定與鋼板固定。后環(huán)內(nèi)固定的方法有很多，主要包括：骶骼關(guān)節(jié)前路與后路鋼板、骶骼螺絲釘、腰與骼固定系統(tǒng)等。

針對(duì)嚴(yán)重骶骼關(guān)節(jié)復(fù)合損傷病患，可以使用前路或是后路固定復(fù)位手術(shù)。骶骼關(guān)節(jié)前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為，能夠直接看到骶骼關(guān)節(jié)的固定與復(fù)位，切口向遠(yuǎn)端延伸，并固定前環(huán)損傷，皮膚周?chē)a(chǎn)生刺激問(wèn)題小。該手術(shù)的缺點(diǎn)為，無(wú)法使骶骼骨折部位固定，術(shù)中出血量大，腰骶受損幾率高。相較于骶骼關(guān)節(jié)前路來(lái)說(shuō)，骶骼關(guān)節(jié)后路缺點(diǎn)為：傷口出現(xiàn)感染與壞死的幾率高，無(wú)法直接看到骶骼關(guān)節(jié)。所以，手術(shù)過(guò)程中需要借助透視判斷復(fù)位位置。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的逐漸提高，螺絲釘固定骨盆后環(huán)骶骼時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛使用。并且治療效果顯著。其優(yōu)點(diǎn)包括：固定性強(qiáng)、穩(wěn)定效果好、損傷小、可聯(lián)合其他后環(huán)固定方法使用、單獨(dú)使用等。缺點(diǎn)是，內(nèi)固定容易失效、螺絲釘位置不正確容易產(chǎn)生神經(jīng)損傷。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生概率，手術(shù)過(guò)程中影像監(jiān)控十分重要，主要注意通過(guò)骨盆出口與入口的位置，判定側(cè)位導(dǎo)針的長(zhǎng)度和位置是否符合要求。特別要注意側(cè)位重要性。

所以，即便骨盆骨折臨床治療已經(jīng)從以往的保守治療中脫離出來(lái)，但是以手術(shù)為主要的急救治療方案，其效果依舊不盡人意，這并不是骨科醫(yī)生的問(wèn)題，而是我國(guó)較落后的急救制度導(dǎo)致的。大部分骨盆骨折病患來(lái)自基層醫(yī)院，受到治療條件限制，成功救治病患的幾率較低，由于丟失良好復(fù)位幾率，晚期容易產(chǎn)生性功能障礙、肢體不等長(zhǎng)、畸形等病癥。所以，骨盆骨折病患的治療需要進(jìn)一步改善：①以地區(qū)為中心，在現(xiàn)有醫(yī)療條件允許情況下建立急救中心，組織基層醫(yī)院參加急救工作；②加強(qiáng)急救管理原則，根據(jù)病患損傷程度，制定搶救方案，計(jì)量減少急救時(shí)間，以便提高成功率；③使治療水平得到進(jìn)一步提升，以便減少傷殘率與死亡率，提高預(yù)后。

2 髖臼骨折

手術(shù)治療髖臼骨折病患能夠有效展現(xiàn)骨科創(chuàng)傷醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平，和治療骨盆骨折病患的區(qū)別是，髖臼骨折有足夠的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與制定方案，所以對(duì)手術(shù)技巧的要求體現(xiàn)的更完全。解剖髖臼位置很深，比其他部位更抽象，同時(shí)周?chē)泻苤匾难芘c神經(jīng)包圍，手術(shù)位置不同與缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等，這些問(wèn)題向骨科創(chuàng)傷醫(yī)生提出更高要求，特別是在基層醫(yī)院，通常不敢做髖臼骨折手術(shù)。下面對(duì)髖臼骨折手術(shù)治療中出現(xiàn)的問(wèn)題展開(kāi)纖細(xì)探討。

2.1 術(shù)前診斷和骨折分型

術(shù)前有效診斷是繼續(xù)治療的前提，對(duì)骨折進(jìn)行正確分型是制定手術(shù)計(jì)劃的重要條件。錯(cuò)誤的骨折分型與診斷會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的手術(shù)方案，最終引發(fā)手術(shù)失敗。術(shù)前診斷髖臼骨折病患的首選是X光片，它能夠正確分型和判斷骼骨斜位、閉孔斜位、骨盆前后位等大多數(shù)骨折情況。但一些病患依然需要使用CT進(jìn)一步診斷。

2.2 術(shù)前牽引

髖臼骨折病患通常與其它損傷合并發(fā)生，手術(shù)一般在骨折1到2周內(nèi)開(kāi)展，手術(shù)前牽引治療是十分必要的。針對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折、中心脫位、髖關(guān)節(jié)后脫位等病患，術(shù)前復(fù)位對(duì)術(shù)中復(fù)位有很大幫助，骨折后，使用的牽引復(fù)位有時(shí)依然能實(shí)現(xiàn)令人滿意的治療效果

2.3 手術(shù)入路

手術(shù)視野良好是所有外科手術(shù)進(jìn)展順利的首要條件，尤其是針對(duì)髖臼骨折病患來(lái)說(shuō)。通常認(rèn)為，髖臼骨折的手術(shù)入路應(yīng)該按照以下原則：將骨折部位充分顯露出來(lái)，以便解剖復(fù)位，方便固定；同時(shí)需要避開(kāi)所有血管與神經(jīng)，盡量不要?jiǎng)冸x附在骨盆上的肌肉。然而至今依然沒(méi)有完美的切口能適合所有髖臼骨折的手術(shù)切口，也沒(méi)有一種手術(shù)入路的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。然而實(shí)踐表明，擴(kuò)展骼骨入路、骼腹股溝路入、前后聯(lián)合入路的優(yōu)缺點(diǎn)綜合使用，能夠使大多數(shù)手術(shù)問(wèn)題得到解決。Stoppa入路—腹部外科于泌尿外科中的醫(yī)生經(jīng)常使用經(jīng)下腹正中切口手術(shù)，展開(kāi)復(fù)雜疝修補(bǔ)手術(shù)入路，現(xiàn)階段被骨科醫(yī)生使用在髖臼前部骨折中，尤其是兩側(cè)骨折與累及四邊體的骨折治療中。我國(guó)有數(shù)據(jù)顯示，這種手術(shù)方法具有解剖簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、顯露四邊體方便、鋼板易固定、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

所以，手術(shù)治療髖臼骨折實(shí)際是一種手術(shù)技術(shù)，在大量的實(shí)踐工作后，對(duì)病患再展開(kāi)手術(shù)治療，體現(xiàn)了醫(yī)生負(fù)責(zé)態(tài)度。骨科醫(yī)生都要接受完整的理論培訓(xùn)，從技術(shù)不成熟到成熟逐漸歸納經(jīng)驗(yàn)，努力提高手術(shù)技術(shù)。

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