從幾個(gè)案例看白血病患者知情同意權(quán)問(wèn)題

[摘 要]由于白血病本身發(fā)病原理及治療的復(fù)雜性，使白血病患者知情同意權(quán)更容易受到侵犯。文章通過(guò)幾個(gè)案例分析白血病患者知情同意權(quán)容易被侵犯幾個(gè)方面，同時(shí)提出完善知情同意權(quán)保護(hù)的措施，推動(dòng)白血病患者知情同意權(quán)完善。

[關(guān)鍵詞]知情同意權(quán)；白血病；醫(yī)療糾紛

白血病俗稱“血癌”，是一種惡性程度高、死亡率高的疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，白血病預(yù)后得到了極大的改觀，但相比較其他病種而言，白血病仍然屬于治療困難、耗時(shí)長(zhǎng)、療程艱巨、風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)巨大的病種。雖然白血病患者在治療的時(shí)間及與醫(yī)院、醫(yī)生的配合方面要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他病患者，但由于白血病本身發(fā)病原理及治療的復(fù)雜性，對(duì)于大部分不掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者而言，在治療過(guò)程中容易產(chǎn)生較多的分歧與爭(zhēng)議，在這種情況下，保證患者享有充分的知情同意權(quán)就顯得尤其重要。

一、患者知情同意權(quán)的形成及一般內(nèi)容

患者知情同意權(quán)形成于《紐倫堡法典》，該綱領(lǐng)要求進(jìn)行人體試驗(yàn)時(shí)患者必須對(duì)實(shí)驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容具有“知的權(quán)利”，同時(shí)患者對(duì)于實(shí)驗(yàn)有決定參加或不參加的自由，即有“拒絕的權(quán)利”。1957年，美國(guó)加利福尼亞州上訴法院審理一起因主動(dòng)脈造影造成雙下肢癱瘓糾紛案件，首次運(yùn)用了知情同意權(quán)的概念。①后知情同意權(quán)作為一項(xiàng)患者權(quán)利逐漸被世界廣泛承認(rèn)。知情同意權(quán)普遍被認(rèn)為是指患者在就醫(yī)時(shí)有知悉與自己生命健康相關(guān)信息，包括自己疾病種類、治療方案、治療效果、治療費(fèi)用、不良反應(yīng)以及爭(zhēng)議處理程序等事宜，并同意相關(guān)治療方案的權(quán)利?；颊咧橥鈾?quán)包括“知情權(quán)”與“同意權(quán)”兩部分內(nèi)容，兩者密切聯(lián)系，知情權(quán)是同意權(quán)的前提和基礎(chǔ)，同意權(quán)是知情權(quán)的價(jià)值體現(xiàn)。

我國(guó)法律法規(guī)并沒(méi)有對(duì)患者知情同意權(quán)進(jìn)行整體規(guī)定，相關(guān)內(nèi)容分散在數(shù)個(gè)法律文件中。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定、《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定等，上述法律和行政法規(guī)為法院確認(rèn)侵害患者知情權(quán)的侵權(quán)行為提供了明確的法律依據(jù)。

二、患者知情同意權(quán)容易被侵犯的幾個(gè)方面

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況的知情

白血病患者需要在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)住院治療，即使在回家休養(yǎng)期間，也需要定期觀察患者身體狀況并回醫(yī)院復(fù)診，因此，患者有必要了解住院、出院、門診流程及注意事項(xiàng)等醫(yī)院的要求，還應(yīng)熟悉為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的姓名及聯(lián)系方式等。同時(shí)，由于白血病治療費(fèi)用對(duì)普通患者而言相當(dāng)巨大，因此了解醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)報(bào)銷內(nèi)容及程序、國(guó)家特殊政策等也十分必要。

但就筆者了解，大部分患者及其家屬均不能對(duì)于此類信息完全了解，幾乎沒(méi)有醫(yī)院能通過(guò)正規(guī)渠道對(duì)信息進(jìn)行完整告知。如在北京，在白血病患者就診時(shí)醫(yī)生基本上均未對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況進(jìn)行完全告知，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的姓名及聯(lián)系方式告知情況較多，但住院出院流程及注意事項(xiàng)、保險(xiǎn)政策等多數(shù)靠患者之間交流獲得。北京白血病患者醫(yī)療費(fèi)用除通過(guò)正常醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)外，還可以申請(qǐng)?zhí)厥獠》N醫(yī)療保險(xiǎn)，一年之內(nèi)交一次起付線，在門診進(jìn)行特殊病治療按住院比例報(bào)銷，但是由醫(yī)生直接告知患者可以申請(qǐng)此種特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)的少之又少，部分醫(yī)生甚至在患者對(duì)相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)，也無(wú)法做出準(zhǔn)確回答。

（二）患者病情的準(zhǔn)確告知

知情同意權(quán)的基本要素即是患者對(duì)自己病情全面客觀的了解。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)明確地告知患者病情的診查結(jié)果，包括所患何種疾病、表現(xiàn)癥狀如何、嚴(yán)重程度、不予治療的后果及治療以后對(duì)健康的影響等。只有患者對(duì)其病情有明確知悉，才有可能選擇相關(guān)治療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展進(jìn)一步治療。

據(jù)（2009）鄭民一終字第527號(hào)，原告患者于2005年到被告處做健康體檢，在血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞指數(shù)偏高的情況下，被告未履行告知義務(wù)，也未建議原告復(fù)查。2006年原告被診療出慢性粒細(xì)胞性白血病，此時(shí)白血病已屬于慢性期。本案中原告到被告處檢查的目的是為了及早發(fā)現(xiàn)病情，排除自身疾病隱患，為疾病的早期預(yù)防和治療服務(wù)，被告在發(fā)現(xiàn)血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞指數(shù)偏高的情況下，未履行告知義務(wù)，也未建議原告復(fù)查，違反了合同約定的義務(wù)，也侵犯了患者的知情同意權(quán)。經(jīng)審理，一審法院及二審法院均認(rèn)為被告在體檢過(guò)程中存在缺陷和不足，使原告失去了早期排查疾病的最佳機(jī)會(huì)，造成了原告病情發(fā)現(xiàn)的延誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

（三）醫(yī)療方案及風(fēng)險(xiǎn)的知情與選擇

2009年白血病患者萬(wàn)某民在深圳市二醫(yī)院上廁所時(shí)發(fā)現(xiàn)左臂PICC導(dǎo)管脫落，“縮”入體內(nèi)，醫(yī)院隨后進(jìn)行了“抓捕”手術(shù)。手術(shù)13天后，萬(wàn)某民離開(kāi)人世。家屬方認(rèn)為，院方看護(hù)不周致使導(dǎo)管脫落，隨后進(jìn)行的手術(shù)更是與萬(wàn)某民最終死亡難脫干系。市二醫(yī)院則表示，在知情同意書中，已充分告知了家屬 “存在一些可能的并發(fā)癥，如……滲血……導(dǎo)管斷裂、移位、滑脫、堵塞等風(fēng)險(xiǎn)”。除“抓捕”手術(shù)未獲家屬簽字外，其余步驟均無(wú)問(wèn)題，萬(wàn)某民的死系白血病惡化，與導(dǎo)管脫落無(wú)關(guān)。②

反復(fù)多次靜脈化療是治療白血病的主要方法之一。由于化療藥物具有較強(qiáng)的毒副作用，化療藥物外滲容易引起化學(xué)性靜脈炎與組織壞死，同時(shí)反復(fù)穿刺容易引起機(jī)械性靜脈炎，因此白血病患者在化療前一般需要通過(guò)置入外周置入式中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或中心靜脈輸液港來(lái)減少對(duì)血管的損傷及治療的難度。不管是哪一種方式都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知患者并由患者選擇。但在現(xiàn)實(shí)中此種做法少之又少，通常由醫(yī)生直接決定選用何種方式，患者只能直接簽署治療知情同意書。就筆者了解，有患者在PICC導(dǎo)管植入后才聽(tīng)說(shuō)還有輸液港的方式，但因?yàn)橹委熞验_(kāi)始只能繼續(xù)使用PICC導(dǎo)管，此種情況無(wú)疑剝奪了患者選擇的權(quán)利。上述糾紛中，患者及家屬是否充分了解PICC導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)有待商榷，是否知道除PICC導(dǎo)管外，還可以選擇植入輸液港的形式更是無(wú)從得知。

在實(shí)際治療中，患者對(duì)醫(yī)療方案的知情主要通過(guò)簽署知情同意書的形式明確，但患者是否真正理解并同意知情同意書的內(nèi)容有待商榷。醫(yī)療方案的知情與選擇是患者知情同意權(quán)的重要方面，醫(yī)生應(yīng)向患者分析可供選擇的治療方案及各方案的優(yōu)缺點(diǎn)，并詳細(xì)說(shuō)明其根據(jù)患者病情、體質(zhì)等個(gè)體情況擬采用的治療方案及該方案大致所需費(fèi)用、成功的幾率、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)在患者充分了解情況的基礎(chǔ)上，給予患者選擇治療方案的權(quán)利。許多國(guó)家也通過(guò)立法允許患者決定自己的診療方案，即除法律法規(guī)另有規(guī)定或明顯不符合道德規(guī)范以外，患者有權(quán)請(qǐng)求醫(yī)生征求自己的意見(jiàn)，有權(quán)不接受某項(xiàng)診療措施。

三、完善知情同意權(quán)保護(hù)的措施

（一）增加醫(yī)療活動(dòng)的透明度

在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中常常會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，患者遇到了醫(yī)療問(wèn)題不知道怎樣處理，詢問(wèn)醫(yī)院的工作人員也往往以“不知道”來(lái)處理或需要連續(xù)被“打發(fā)”詢問(wèn)數(shù)個(gè)工作人員后才能得到答案。在醫(yī)療問(wèn)題的處理方面，醫(yī)院可能制定了各方面的工作制度，但這種制度并沒(méi)有向患者公示，甚至連部分醫(yī)務(wù)人員也不清楚。當(dāng)一個(gè)原本簡(jiǎn)單的問(wèn)題，患者需要花費(fèi)大量的時(shí)間精力解決，甚至需要特殊的方式才能解決時(shí)，顯然更容易發(fā)生糾紛。因此醫(yī)院應(yīng)增加醫(yī)療活動(dòng)的透明度，制定完善制度并在顯眼的地方公示，使患者知道如何去解決自己遇到的問(wèn)題。

（二）加強(qiáng)交流與溝通，恢復(fù)醫(yī)患雙方相互信任的關(guān)系

醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，大部分患者不可能有足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)能直接了解病因等情況，醫(yī)生與患者之間天然存在著信息不對(duì)稱問(wèn)題，患者就醫(yī)總是處在被動(dòng)狀態(tài)。在這種情況下，知情同意不應(yīng)只是以一紙同意書的方式做出的形式承諾?；颊咴谥橥鈺虾炞植⒉荒鼙ＷC其充分理解其病情和所要采取的治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)。

知情同意的核心在于溝通，醫(yī)患雙方應(yīng)本著相互信任的態(tài)度加強(qiáng)交流。醫(yī)生應(yīng)該向患者詳細(xì)解釋病情資料和準(zhǔn)備實(shí)施的治療方案，以及治療方案的效果、需要的費(fèi)用、可能發(fā)生的危險(xiǎn)及其他意外情況?；颊呖梢蕴岢龈鞣N有關(guān)病情的問(wèn)題，并根據(jù)醫(yī)生提供的信息自主自由地做出取舍，接受或拒絕相關(guān)治療方案。經(jīng)過(guò)醫(yī)生與患者之間充分地討論交流，從而實(shí)現(xiàn)患者知情同意權(quán)利。

（三）完善我國(guó)患者知情同意權(quán)的立法

我國(guó)法律雖然對(duì)患者知情權(quán)做出相關(guān)規(guī)定，有利于維護(hù)病人權(quán)利，但分散在不同的法條中，對(duì)患者知情同意權(quán)還缺乏完整具體的規(guī)定。保護(hù)患者的知情權(quán)是有效保護(hù)患者生命權(quán)和身體健康權(quán)的有力武器，也是建設(shè)法治國(guó)家的必須要求。因此，應(yīng)完善我國(guó)患者知情同意權(quán)的相關(guān)立法，明確知情同意權(quán)的相關(guān)內(nèi)容及保護(hù)措施。

[注釋]

①解靜.從法學(xué)視角探討醫(yī)學(xué)倫理下的知情同意權(quán)[J].中國(guó)衛(wèi)生法制.2011（3）： 37-38

②葉飆.導(dǎo)管脫落與白血病人之死[OL].http：//www.m-lawyers.net/

Article_Show.asp？ArticleID=24179，2009-12-5.

[參考文獻(xiàn)]

[1]夏媛媛.從知情同意的發(fā)展史看對(duì)知情同意權(quán)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2007（4）：155-157.

[2]陳志華.從法律角度分析患者知情權(quán)的侵害及責(zé)任[J].中國(guó)醫(yī)院，2005（11）：26-29.

[3]徐正東，程琴，唐烈英.患者醫(yī)療知情同意權(quán)及其歷史發(fā)展研究[J].法制與經(jīng)濟(jì)，2011（4）：59-61.

[4]黃有麗.患者知情權(quán)的法律分析[J].法制與社會(huì)，2009（12）：334-336.

[作者簡(jiǎn)介]楊思莎，女，中國(guó)東方紅衛(wèi)星股份有限公司。