白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制與治療方案

李艷娥

【摘 要】白內(nèi)障是最常見的致盲疾病之一，對人群健康危害極大，目前已經(jīng)成為我國致盲的首要原因。本文根據(jù)作者工作實踐，結(jié)合國內(nèi)外研究文獻(xiàn)結(jié)果，對白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，并簡單闡述了治療白內(nèi)障的兩種手段。

【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障；發(fā)生機(jī)制；治療方案

【中圖分類號】R776.1 【文章編號】1004-7484（2014）04-2541-01

白內(nèi)障是指因晶狀體混濁而影響視力的一種疾病，在全球范圍內(nèi)，白內(nèi)障已經(jīng)成為最常見的致盲性疾病之一，在我國，白內(nèi)障已經(jīng)成為致盲的首要原因，給人民的身體健康帶來極大危害，因此對白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制與治療方案研究具有重要現(xiàn)實意義。目前，對于白內(nèi)障的藥物治療效果不明顯，白內(nèi)障的治療主要以手術(shù)為主。本文在分析白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，對白內(nèi)障的的手術(shù)治療及藥物治療進(jìn)探討。

1、白內(nèi)障的類型

根據(jù)不同的分類方法白內(nèi)障可以劃分不同的類別：根據(jù)患者年齡可分為先天性及后天獲得性白內(nèi)障；根據(jù)患者病因的不同，可劃分為先天性、老年性、代謝性、外傷性等不同類型的白內(nèi)障；根據(jù)臨床手術(shù)難度不同，又可劃分為普通型及復(fù)雜型白內(nèi)障，國內(nèi)外對白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制研究很多并形成了一系列理論，如老年性白內(nèi)障的氧化損傷學(xué)說，糖尿病性白內(nèi)障的滲透壓學(xué)說、蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說等。

2、白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制

2.1 先天性白內(nèi)障

先天性白內(nèi)障是一種由于胚胎期晶狀體代謝異常而導(dǎo)致其自身透明度下降的疾病，它是一種多因素參與，具有基因型和表現(xiàn)型雜合性的晶狀體疾病，此病的發(fā)病率約0.01%-0.06%，占兒童致盲性疾病的第2位。先天性白內(nèi)障主要是由于胚胎期晶狀體代謝異常而導(dǎo)致其自身透明度下降的疾病，因此任何參與、影響晶狀體發(fā)育的基因突變都可能導(dǎo)致先天性白內(nèi)障的發(fā)生。先天性白內(nèi)障具有鮮明的臨床和基因特異性，臨床上可表現(xiàn)為形態(tài)各異的晶狀體混濁。研究表明，晶狀體起源于表皮外胚層細(xì)胞，成熟的晶狀體有3個部分組成，即囊膜、上皮和晶狀體細(xì)胞。晶狀體細(xì)胞不斷生長繁殖，到達(dá)赤道部后伸長，形成皮質(zhì)層狀結(jié)構(gòu)。在此過程中晶狀體細(xì)胞失去細(xì)胞核產(chǎn)生晶狀體蛋白。晶狀體蛋白是在晶狀體中呈高度表達(dá)狀態(tài)的穩(wěn)定的水溶性蛋白質(zhì)，他們占晶狀體蛋白的90%，晶狀體透明性的維持有賴于晶狀體蛋白分子間緊密而有序的排列。無血管的晶狀體組織通過囊膜從防水中獲取營養(yǎng)，維持代謝和離子平衡，保證細(xì)胞間信號的正常傳遞，從而對維持晶狀體的透明性起重要作用。除此以外，細(xì)胞骨架蛋白和膜蛋白等通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)滲透壓和保持細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)而進(jìn)一步保持晶狀體的透明性。所以，晶狀體成分的改變是發(fā)生白內(nèi)障的物質(zhì)基礎(chǔ)。先天性白內(nèi)障可以作為單一異常出現(xiàn)，也可以伴發(fā)其它眼病，或作為多系統(tǒng)異常綜合征的一部分，孟德爾法則中3種遺傳方式：常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、性染色體連鎖遺傳在先天性白內(nèi)障中均有發(fā)現(xiàn)。其中常染色體顯性遺傳最為多見，運用連鎖分析和基因測序技術(shù)已有17 個常染色體顯性遺傳突變位點被認(rèn)定與白內(nèi)障有關(guān)。

2.2 老年性白內(nèi)障

老年性白內(nèi)障又稱變性白內(nèi)障，是晶體老化過程中逐漸出現(xiàn)的變性渾濁。老年性白內(nèi)障分為核性白內(nèi)障和皮質(zhì)性白內(nèi)障。引發(fā)老年性白內(nèi)障的因素很多，再加上年齡增長導(dǎo)致的體內(nèi)臟器組織發(fā)生的生理老化和新陳代謝改變等因素的共同作用，對其發(fā)生機(jī)制的研究更為復(fù)雜。老年性白內(nèi)障的誘因主要有：長期紫外線的照射，維生素缺乏，微量元素代謝紊亂，內(nèi)分泌的影響（主要是糖代謝和鈣代謝紊亂），離子輻射等。

目前，根據(jù)動物模型研究結(jié)果，氧化損傷是老年性白內(nèi)障最重要的發(fā)病機(jī)制。氧化損傷的主要作用因子是自由基，晶狀體內(nèi)有3個途徑可以產(chǎn)生自由基，包括紫外線照射激活N-甲酰犬脲酸（NFK）等化學(xué)物質(zhì)產(chǎn)生有活性的氧自由基，還原性單糖發(fā)生的自氧化過程（Maillard反應(yīng)）及晶狀體正常生理條件下產(chǎn)生的一部分自由基，會損傷DNA。同時，自由基對線粒體膜等細(xì)胞膜系統(tǒng)也有損害，增多的自由基完成Herber-Welis反應(yīng)產(chǎn)生大量具有巨大破壞作用的OH-和O2-，觸發(fā)晶狀體的脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，破壞膜蛋白的三維結(jié)構(gòu)，致使白內(nèi)障發(fā)生。

2.3 糖性白內(nèi)障

對于糖性白內(nèi)障，目前國內(nèi)有3種發(fā)病機(jī)制解釋，分別是滲透壓學(xué)說、還原糖的自氧化學(xué)說和蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說。滲透壓學(xué)說是目前被臨床接受最廣的一種，該學(xué)說認(rèn)為發(fā)生糖性白內(nèi)障的原因為細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖水平升高引起的。由于細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖水平提升而使得醛糖還原酶激活，葡萄糖在醛糖還原酶的作用下生成山梨醇，晶體中形成的多元醇在細(xì)胞內(nèi)堆積，且因其親水性強(qiáng)而不能排出到晶體外，從而引起滲透壓升高，接著晶體中水分含量升高，晶狀體纖維水腫、斷裂，電解質(zhì)紊亂，鈣離子濃度升高，同時晶體為相應(yīng)的降低滲透壓排出多種重要的氨基酸，影響到晶體的正常代謝，既而蛋白出現(xiàn)不溶化，導(dǎo)致白內(nèi)障的形成；蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說認(rèn)為在高血糖或高半乳糖等病理情況下，晶體蛋白的游離氨基被糖分子中醛基結(jié)合后，改變 了表面電荷的分布和分子結(jié)構(gòu)，使內(nèi)部巰基基團(tuán)暴露，氧化形成二硫鍵，最終形成高分子聚合物，導(dǎo)致光散射增加，白內(nèi)障形成；還原糖的自氧化學(xué)說認(rèn)為白內(nèi)障形成是由于還原性單糖在生理條件下可發(fā)生自氧化而生成a一酮醛，這一過程涉及到自由基的產(chǎn)生，引起晶狀體脂類及蛋白質(zhì)氧化，最終導(dǎo)致白內(nèi)障形成。

3、白內(nèi)障的治療方案

3.1 白內(nèi)障的手術(shù)治療

由于白內(nèi)障的治療目前尚無特效藥物，因此通過手術(shù)治療白內(nèi)障成為白內(nèi)障患者恢復(fù)視力的最佳途徑。通過手術(shù)進(jìn)行白內(nèi)障治療已經(jīng)有一千多年的歷史，在顯微技術(shù)出現(xiàn)前，白內(nèi)障的治療手術(shù)主要是白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)等。隨著科技的發(fā)展，尤其是顯微技術(shù)在眼科學(xué)中的應(yīng)用，已出現(xiàn)多種創(chuàng)傷小、效果好的新的白內(nèi)障手術(shù)方式，如現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障吸除術(shù)、小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)等，都在臨床中起到了較好的效果。

3.2 白內(nèi)障的藥物治療

通過手術(shù)治療白內(nèi)障，效果明顯，但也存在發(fā)生發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及治療費用昂貴的問題，而且并不是所有白內(nèi)障患者都能進(jìn)行手術(shù)治療，只有在白內(nèi)障發(fā)展到成熟期或者接近成熟期才適宜手術(shù)，因此藥物治療在我國具有重要的現(xiàn)實意義。目前治療白內(nèi)障的藥物主要包括三大類：一是谷胱甘肽類藥物（GSH），GSH存在于所有動物細(xì)胞內(nèi)，它是重要的生物還原因子，特別在解毒、蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)、基因表達(dá)調(diào)控、保護(hù)蛋白質(zhì)巰基和其他細(xì)胞器以及抗氧化物及自由基的損傷中都起到重要作用；二是?；撬犷愃幬?，在各種類型的白內(nèi)障晶狀體中，?；撬岬暮匡@著降低，通過研究發(fā)現(xiàn)?；撬峥梢种瓢肴樘且l(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，防止晶狀體發(fā)生混濁；三是其他類藥物，包括通過阻斷氨基酸異常代謝的吡諾克辛鈉滴眼液、激活蛋白分解酶白可明滴眼液、還有眼生素、氨碘肽、視明露等。

綜上所述，白內(nèi)障的發(fā)生與發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果，不同類型的白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制存在差異，但是對白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制的研究仍有待深入，特別是先天性白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制尚不明確。對白內(nèi)障的治療以手術(shù)治療為主，但是藥物治療也具有非常重要的意義。

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