PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期護理

許玲聰?shù)?/p>

【摘 要】 目的：總結(jié)高齡股骨粗隆間骨折患者的圍術(shù)期護理。方法：回顧性分析PFNA治療75例高齡股骨粗隆間骨折患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理。結(jié)果：75例患者全部安全度過圍手術(shù)期，且功能恢復(fù)良好。結(jié)論：高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)風(fēng)險大.圍術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥，采取有效的綜合護理可以提高手術(shù)治療效果、減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 高齡 股骨粗隆間骨折 圍術(shù)期護理

【中圖分類號】 R471 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0257-01

流行病學(xué)研究顯示，隨著人均預(yù)期壽命顯著增加，髖部骨折的發(fā)生率也不斷增加，其中股骨粗隆間骨折是高齡人最常見的一種骨折類型。高齡人骨質(zhì)變得疏松，多數(shù)容易因跌倒等輕到中度創(chuàng)傷而發(fā)生骨折。由于股骨粗隆部位血運豐富，骨折后一般都能愈合。但骨折移位后極易發(fā)生髖內(nèi)翻，且內(nèi)翻越嚴重骨折越不易治療，如保守治療，長期臥床，更容易引起各種并發(fā)癥。另一方面，高齡患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病等基礎(chǔ)疾病，加之骨折后長期臥床不起就導(dǎo)致其死亡率比一般骨折要高。因此為提高高齡人股骨粗隆間骨折后的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我科采用微創(chuàng)PFNA手術(shù)治療，同時加強圍手術(shù)期護理?；仡?011年3月～2012年3月本院骨科收治的75例股骨粗隆間骨折患者，通過科學(xué)有效的手術(shù)治療及護理康復(fù)，取得可喜的成果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組75例，男20例，女55例；年齡63～93歲，平均75歲，左側(cè)36例，右側(cè)39例，均有明顯患肢短縮及外旋畸形，活動明顯受限。骨折前合并高血壓46例，糖尿病35例，偏癱11例。

1.2 骨折分型及治療方法

根據(jù)AO分型[1]：I型11例，Ⅱ型60例，Ⅲ型4例。治療方法：我科高齡股骨粗隆間骨折患者均常規(guī)使用PFNA內(nèi)固定。

1.3 結(jié)果

本組住院時間6～18天，平均9天；全部患者均未發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。所有患者均安全度過圍手術(shù)期，且功能恢復(fù)良好。本組75例患者全部得到隨訪，隨訪時間6～16個月，平均12個月。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris[2]功能評分，其中優(yōu)70例（93.3%），良5例（6.7%）。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 高齡患者在發(fā)生股骨粗隆間骨折后需要長期臥床休息，給其生活帶來了極大的不便，同時還需承受肉體上的疼痛，以及對手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂，往往心理壓力大，容易因緊張、恐懼、焦慮和煩躁的心態(tài)而造成心理障礙，甚至對手術(shù)治療產(chǎn)生抵觸情緒。因此，詳細了解和掌握患者的心理活動，給予病人必要的安慰、解釋和鼓勵，并耐心講解PFNA內(nèi)固定手術(shù)方法（最好配合醫(yī)生行手術(shù)錄像講解）、目的以及臨床效果，同時請已經(jīng)完成手術(shù)的患者進行現(xiàn)身說法，以消除其心理障礙，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療和護理。

2.1.2 術(shù)前骨牽引的護理 股骨粗隆間骨折患者術(shù)前一般需行骨牽引治療，牽引重量約為體重的1/10～1/7。對突部位適當(dāng)鋪上軟墊，以防止?fàn)恳龝r壓傷；定期觀察牽引線和大腿是否在同一軸線上，牽引錘是否脫落，足底有無抵著床尾，并隨時調(diào)整牽引以保證牽引有效；骨牽引釘?shù)揽诿刻煊玫夥芤合?次，防止釘?shù)栏腥荆粻恳^程中要注意觀察肢體血液循環(huán)及神經(jīng)功能，防止深靜脈血栓形成或神經(jīng)過度牽拉現(xiàn)象。

2.1.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 我科根據(jù)患者的具體情況制訂合理的個體化訓(xùn)練計劃，以健肢為示范指導(dǎo)股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者行適當(dāng)?shù)姆恚莆丈詈粑?、咳嗽及在床上大小便的方法，以適應(yīng)術(shù)后臥床及功能康復(fù)訓(xùn)練的需要。

2.1.4 基礎(chǔ)疾病護理 護士配合醫(yī)生控制患者基礎(chǔ)疾病。術(shù)前詳細詢問病史，全面檢查，評估患者的健康狀況。糖尿病患者測三餐前30min、三餐后2 h以及晚21時血糖，應(yīng)用適當(dāng)降糖藥物，指導(dǎo)患者飲食，使患者術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下；高血壓患者監(jiān)測心率、血壓、脈搏，給予相應(yīng)降壓藥物治療，使術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下；對于高血脂、有偏癱病史等患者，指導(dǎo)低鹽低脂飲食，監(jiān)測各項指標(biāo)，使其控制在適宜手術(shù)的范圍內(nèi)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后基礎(chǔ)護理 本組患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方式，皆為清醒后返病房。術(shù)后一級護理，心電監(jiān)護，吸氧流量3 L/min，監(jiān)測BP、P、R、SpO2及意識情況至生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者去枕平臥，保持患肢中立位外展15°，避免內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，下肢墊高約10 cm，以利靜脈回流，減輕腫脹。禁食禁飲6 h后開始半流飲食，避免辛辣、刺激及易引起腹脹類食物，胃腸蠕動恢復(fù)后同術(shù)前飲食.可增加富含粗纖維和鈣質(zhì)的食物.以順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動，預(yù)防便秘。術(shù)后一般留置導(dǎo)尿，監(jiān)測24h尿量及尿色，如有異常及時對癥處理，并盡早拔除導(dǎo)尿管。

2.2.2 疼痛護理 術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)[3]。我科根據(jù)疼痛笑臉評分法，即通過患者主觀疼痛感受來評估疼痛等級，分為O～10級，0級為不痛，10級為最痛。自開展無痛病房以來，我科均采用超前鎮(zhèn)痛，即阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法。通俗的講法是在患者發(fā)生疼痛之前先用相應(yīng)止痛藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。除預(yù)防性應(yīng)用止痛泵外，在術(shù)后1h內(nèi)及之后每隔6-8h常規(guī)多次靜脈應(yīng)用或肌注止痛針（特耐、強痛定、杜冷丁等），觀察藥物療效，積累止痛經(jīng)驗并作進一步改進。PFN-A手術(shù)所有操作均為微創(chuàng)，無需暴露骨折端，不剝離骨膜，患者術(shù)后疼痛較以往切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)明顯減輕，配合我科科學(xué)有效的超前鎮(zhèn)痛方案與護理措施，本組患者中出現(xiàn)2～4級疼痛患者有16例，出現(xiàn)5～7級疼痛患者為3例，無8級以上疼痛患者。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防護理 由于本組患者均為高齡人，術(shù)前大多有心肺功能不全，基礎(chǔ)疾病較多，故術(shù)后需要對各種可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預(yù)防性護理。協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，按摩皮膚受壓處，每2小時一次，髖部、踝部等骨突部位放置軟枕，必要時用氣墊床預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)和鼓勵患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，適當(dāng)坐起拍背，給予霧化吸入2次/d，預(yù)防肺部感染。鼓勵患者多飲水，給予會陰擦洗2次/d，留置導(dǎo)尿者每2～4小時開放一次尿管，練習(xí)排尿功能，盡早拔除尿管，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。骨科大手術(shù)后雙下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率有增多的趨勢[4]，高齡屬血栓發(fā)生高危人群，DVT大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)中和手術(shù)后4 d內(nèi)。講解深靜脈血栓形成的危險因素和預(yù)防措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、防血栓藥物，并常規(guī)雙下肢氣泵治療2次/天，每次30min，以及指導(dǎo)患者功能鍛煉防止下肢深靜脈血栓形成。

2.2.4 功能鍛煉 本組患者術(shù)后第1天開始進行患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝泵練習(xí)，保持10 s，放松5 s，每2h進行1次，1次10～15 min。術(shù)后1周內(nèi)，重復(fù)上述內(nèi)容，根據(jù)患者耐受力逐日增加活動量與頻次，一般以不引起患者的明顯疼痛與勞累為標(biāo)準(zhǔn)。并在疼痛減輕后，鼓勵直腿抬高鍛煉，配合CPM機進行被動功能鍛煉，自30°開始3次/d，每次30～60min，逐日遞增。協(xié)助患者床上坐起直至主動完成。術(shù)后1周指導(dǎo)患者離床活動，包括床旁坐起，坐輪椅活動。術(shù)后第2周患者可扶助行器下床，患肢不負重行走；術(shù)后1個月～2個月可部分負重行走；術(shù)后3個月根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況由醫(yī)師決定完全負重行走的時間。

2.2.5 出院指導(dǎo) 告知術(shù)后10～12 d拆線。制定具體訓(xùn)練計劃，講解患肢功能鍛煉的重要性，使患者及家屬掌握訓(xùn)練方法及注意事項，功能鍛煉保持循序漸進，預(yù)防跌倒，避免內(nèi)固定失敗及他處骨折。注意原發(fā)病的控制，多食營養(yǎng)豐富、易消化、含蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)的食物，合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，促進骨愈合。術(shù)后3月內(nèi)每月門診復(fù)查，原則上以后第6、9、12個月復(fù)查，并根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整，不適隨診。

3 小結(jié)

高齡股骨粗隆間骨折的治療不僅僅在于精湛的手術(shù)技術(shù)，同時需要全面、合理、有效的護理干預(yù)來為手術(shù)的成功保駕護航。通過對75例高齡股骨粗隆問骨折患者行PFNA手術(shù)進行圍術(shù)期護理，作者認為良好的心理干預(yù)、周密的術(shù)前準(zhǔn)備及健康評估以及術(shù)后的超前無痛護理配合積極科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉，能夠最大限度減輕病人的負擔(dān)，減少患者的手術(shù)痛苦，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)，提高其生存質(zhì)量。

參考文獻

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[3] 貴興.預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）[J].中華

骨科雜志，2007，27（10）：790-792.