超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用

孫榮德

【摘 要】 探討超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的使用方法及其功能。方法：收集我院普外科2010 年6月至2012 年3月使用Focus超聲刀行開放性甲狀腺手術(shù)治療的160例患者的臨床資料，觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：160例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間33～116（平均55±10.5）min，術(shù)中出血10～55（平均18.5±12.3）ml，術(shù)后第一個24小時(shí)引流量 10 ～55（平均 27±5.8）ml，術(shù)后住院時(shí)間 3～5（平均 3.8）d。結(jié)論：超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用具有較強(qiáng)止血與切割效果，能簡化手術(shù)操作過程，減少甲狀腺創(chuàng)面異物殘留，同時(shí)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，在甲狀腺手術(shù)中具有特有的實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲刀 甲狀腺手術(shù) 臨床應(yīng)用 開放性

【Abstract】objective： To evaluate the clinical value of ultrasound scalpel in open thyroid surgery. Methods：To collect 160 cases of our department treated by ultrasound scalpel in open thyroid surgery，observing operating time，volume of bleeding ，postoperative drainage volume， postoperative complications. Results：160 cases are performed success. Operation time 33 ～ 116 （average 55 ±10.5） min， intraoperative bleeding 10 ～ 55 （average 18.5 ± 12.3） ml， the first 24 hoursdrainage volume10 ～ 55 （average ± 5.8） ml， postoperative hospitalization time 3 ～ 5 （average 3.8） d.Conclusion：in the operative treatment of thyroid can obviously reduce the time of thyreid lobectomy，operating time，postoperative drainage volume and indwelling time of drainage tube，with simplified the operating procedure and less traumatic injury to peripheral tissues and without increasing postoperative complications，which is a new type surgical instrument worthy of being popularized.Using Harmonic focus in the application of open thyroid surgery with strong hemostatic and cutting effect， and can simplify the operation process， reduce thyroid wound foreign body residual， at the same time can significantly shorten the operation time， reduce bleeding.ultrasonic scalpel has the characteristic of practical value in thyroid surgery.

【Key words]Ultrasonic scalpel Thyroid Operation Clinical application open

【中圖分類號】 R458+.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0108-01

超聲刀是最近幾年出現(xiàn)的新刀源，是利用高頻的聲波震蕩產(chǎn)生機(jī)械能，使與刀頭接觸的組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，在切割組織的同時(shí)使組織變性凝結(jié)，血管閉合，達(dá)到切割組織和止血的目的。血管直徑≤5mm可直接切斷，熱損傷范圍<1mm，不損傷周圍組織，無神經(jīng)肌肉電刺激的作用，煙霧程度小，受到外科醫(yī)師的歡迎。我們醫(yī)院于2010年2月引進(jìn)Harmonic Focus 超聲刀設(shè)備并應(yīng)用于外科。現(xiàn)將我們2010 年6月至2012 年3月在160例甲狀腺開放手術(shù)中使用超聲刀的應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例患者，男25例，女135例，男：女比為1：5.4，年齡21～76（平均38.5±9.6）歲?；颊吣[塊大小為0.8～6.0（平均2.5±0.8）cm。160例患者中，甲狀腺腺瘤25例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫68例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴喬本氏病11例，甲狀腺乳頭狀癌 23例，微小癌12例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1例。本組患者均行手術(shù)治療加術(shù)中冰凍切片快速病理，56例甲狀腺癌手術(shù)方式根據(jù)《美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）2008版甲狀腺腫瘤治療指南》，單側(cè)腺葉次全切除38例，單側(cè)腺葉切除12例，雙側(cè)腺葉次全切除54例。

1.2 主要器械

Focus超聲刀設(shè)備為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，工作頻率55.5 kHz，超聲刀藍(lán)色柄及刀頭設(shè)計(jì)與止血鉗形狀類似，刀頭較止血鉗稍鈍。

1.3 手術(shù)方法

本組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，墊高肩部，使頭略后仰，充分展露頸部。胸骨上切跡上方1cm處沿皮紋作弧形切口，長度依據(jù)腫塊位置及腫塊大小決定。用電刀游離皮瓣，上至甲狀軟骨平面，下達(dá)胸骨柄切跡，切開頸白線，拉鉤向兩側(cè)牽開頸前肌群，超聲刀切開甲狀腺包膜，顯露甲狀腺峽部及雙側(cè)腺葉，探查病變狀況，決定切除范圍。若單發(fā)甲狀腺良性腫瘤或腫塊較小或腫瘤位于腺葉表面者可直接用超聲刀切割甲狀腺組織，創(chuàng)面無需縫合。若行甲狀腺次全切除或全腺葉切除，將甲狀腺牽向內(nèi)上方，沿甲狀腺外緣向下極分離。用超聲刀凝固切斷甲狀腺下動、靜脈與甲狀腺中靜脈。當(dāng)腺葉下方血管切斷后即能顯露附近的氣管，用超聲刀切斷峽部腺體與氣管之間的纖維組織，顯露氣管前方，此時(shí)應(yīng)注意用超聲刀的無功能面朝向氣管，以防損傷氣管。接著切斷甲狀腺懸韌帶，游離甲狀腺上極，此時(shí)不必先切斷甲狀腺上動靜脈，根據(jù)術(shù)中觸摸腫塊的大小及位置決定保留的腺體的位置與大小，從而確定用超聲刀切除腺體的路線，注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，腺體的創(chuàng)面不用縫合。若行淋巴結(jié)清掃，步驟和使用電刀一樣。

1.4 結(jié)果

160病例均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間33～116（平均55±10.5）min，術(shù)中出血10～55（平均18.5±12.3）ml，術(shù)后第一個24小時(shí)引流量 10～55（平均 27±5.8）ml，術(shù)后36-48h拔除引流管，術(shù)后住院時(shí)間 3～5（平均 3.8）d。術(shù)后出現(xiàn)1例皮下血腫，1例切口感染， 2例聲音嘶啞，治療2個月后恢復(fù)。4例皮膚燙傷，術(shù)后三周恢復(fù)，4例一過性四肢抽搐，面部麻木。

2 討論

2.1 超聲刀應(yīng)用功能

超聲刀是一種既能止血又可切割的機(jī)械能手術(shù)刀，由發(fā)生器和刀頭組成，它的工作原理是將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，使金屬探頭產(chǎn)生機(jī)械振動帶動組織振動。止血的效果是借助組織細(xì)胞內(nèi)的高頻振蕩摧毀蛋白內(nèi)的氫鍵和振動組織時(shí)產(chǎn)熱導(dǎo)致的蛋白變性進(jìn)而封閉血管，其封閉的強(qiáng)度大于電凝、小于線扎，能封閉直徑小于6mm的動脈[1]。超聲刀切割組織時(shí)，極少產(chǎn)生煙霧、焦痂，沒有電流通過病人身體，無電火花，對機(jī)體無電生理干擾。

2.2 超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用特點(diǎn)

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)歷史悠久，由于甲狀腺血運(yùn)豐富，易出血，長期以來止血的主要方法是電刀止血和結(jié)扎、縫合，一旦出血，手術(shù)視野不清，易損傷鄰近神經(jīng)、氣管及甲狀旁腺。近來國內(nèi)外已有使用超聲刀開展甲狀腺手術(shù)的報(bào)道，效果令人鼓舞。楊熙鴻[2]等報(bào)道與普通電刀比較，超聲刀具有更好的止血功能和組織切割能力，能明顯減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后引流量，術(shù)后吞咽疼痛持續(xù)時(shí)間顯著縮短（P<0.05）。恒[3]等報(bào)道使用超聲刀能邊切邊凝，操作簡單，可縮短手術(shù)時(shí)間30～60min，無明顯并發(fā)癥。

2.3 超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會

（1）、超聲刀凝固切斷腺體的效果較好，創(chuàng)面滲血少，這可能是由于腺體組織具有縱橫交錯的腺管、血管、淋巴管、膠原纖維和彈力纖維，含蛋白豐富，超聲刀可使腺體組織凝固收縮形成較為牢固的創(chuàng)面。本組殘留的腺體創(chuàng)面均未縫合，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血。（2）、用超聲刀凝固、切斷較粗大的血管時(shí)，先盡量清除血管周圍的組織，用超聲刀的功能面先將預(yù)切除的兩端反復(fù)凝閉后，再于其腺體近端切斷較妥，這樣可以增加血管封閉的距離，封閉強(qiáng)度加強(qiáng)。在處理血管豐富且脂肪組織較多的創(chuàng)面時(shí)，宜少量多次切割，可以避免斷面滲血。本組用超聲刀凝固切斷甲狀腺上動脈時(shí)均不用絲線結(jié)扎，未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血的情況。（3）、連續(xù)應(yīng)用時(shí)間不宜過長。文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀切割或凝固部位的組織溫度低于80 ℃，產(chǎn)生溫度比電刀明顯降低，對周圍組織的熱傳導(dǎo)不超過3 mm，對周圍組織熱損傷小于電刀[4，5]。通過對本組超聲刀的使用，我們認(rèn)為超聲刀最好不要連續(xù)使用時(shí)間過長，使用過程中產(chǎn)生的熱量仍容易產(chǎn)生燙傷，引起副損傷。（4）、超聲刀的功能刀頭方向決定了熱傳導(dǎo)的部位，在周圍有神經(jīng)組織、重要臟器及大血管時(shí)，功能刀頭應(yīng)遠(yuǎn)離這些組織，或采用非功能刀頭接近這些組織。（5）、重要部位應(yīng)與打結(jié)配合使用?？拷矸瞪窠?jīng)和甲狀旁腺的敏感區(qū)域，仍應(yīng)使用傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎方法，可減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。（6）、要保護(hù)好切口，避免與超聲刀桿部接觸后熱損傷引起燙傷，本組有4例在使用超聲刀時(shí)不慎接觸皮膚引起燙傷，致術(shù)后初期傷口疼痛，腫脹明顯，術(shù)后3周恢復(fù)。

外科手術(shù)需要不斷創(chuàng)新和發(fā)展 ，超聲刀作為一種新型手術(shù)器械 ， 我們認(rèn)為它具有創(chuàng)傷小，操作簡單，止血效果可靠，切割和止血同時(shí)完成，減少了結(jié)扎或縫扎等步驟，減少異物殘留，應(yīng)用于開放性甲狀腺手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，無明顯并發(fā)癥，是一種安全、有效的新手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用，相信超聲刀在外科手術(shù)中的作用將越來越大。

參考文獻(xiàn)

[1] Siperstein AE，Berber E，Morkoyun E.The use of the harmonic.

scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery[J].Arch Surg，2002，137（2）：137-142.

[2]楊熙鴻，彭漢偉，劉木元，等.超聲刀 FOCUS在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010， 23（1）：42-44.

[3]牛 恒，賈 玲.應(yīng)用超聲刀行開放性甲狀腺切除術(shù)287例分析[J]. 云南醫(yī)藥，2008，29（ 3）：250-251.

[4]張?jiān)疲笾緩?qiáng)，唐睿.超聲刀用于開放性甲狀腺手術(shù)的臨床研究[J].臨床外科雜志，2007，15（10）：671-673.

[5]李進(jìn)義，王存川.腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 [J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：711-712.