老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)

李紅娜 付淑平 王曉紅 謝瑾 楊久宜 連雪

【摘 要】目的：總結(jié)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法：分析64例老年髖部骨折患者的臨床護(hù)理資料。根據(jù)老年人的生理和心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地預(yù)防和控制并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理。結(jié)果：患者的合并癥經(jīng)術(shù)前處理相對(duì)穩(wěn)定，48例平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期，8例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性老年性精神障礙，2例患肢出現(xiàn)深靜脈血栓，8例合并肺部感染，1例85歲患者死于多器官功能衰竭。結(jié)論：老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低病死率的重要保證。

【關(guān)鍵詞】老年人；骨折；圍手術(shù)期護(hù)理

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2301-02

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，尤其是不斷完善的衛(wèi)生保健事業(yè)，使我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]。然而，由于老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，因而髖部骨折多見(jiàn)于老年人。另外，老年人常并存其他系統(tǒng)的疾病，增加了護(hù)理的復(fù)雜性及難度[2]。我院骨科于2011～2013年對(duì)64例老年髖部骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，護(hù)理上根據(jù)老年患者的各個(gè)器官、系統(tǒng)的生理特點(diǎn)及老年人心理特點(diǎn)，全面評(píng)估患者的健康情況，制定并實(shí)施詳細(xì)的、有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組64例，其中男35例，女29例；年齡56～89歲，平均73歲。股骨粗隆間骨折40例，股骨頸骨折24例；跌傷47例，車(chē)禍傷17例；24例股骨頸骨折均行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，粗隆間骨折15例行人工關(guān)節(jié)置換，12例行鋼板固定，13例行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定。64例患者在傷前均并存各種不同程度的內(nèi)科疾病，其中并存1種10例，2種29例，3種19例，4種6例，并存的內(nèi)科疾病依次是：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝腎功能不全、前列腺增生、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等。

2 老年患者各器官、系統(tǒng)生理特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)

2.1 老年患者呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù) 老年人呼吸系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和生理功能的衰老，主要表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、肺彈性降低、小支氣管擴(kuò)張、肺活量下降、防御功能降低等。正常情況下，吸入肺泡中的微小塵粒及病原體均由肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，并帶至細(xì)支氣管，再由黏液-纖毛系統(tǒng)排出。隨著年齡增長(zhǎng)，巨噬細(xì)胞的數(shù)量、吞噬功能及纖毛的移動(dòng)能力均降低，不能有效地清除這些微塵及病原體。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌減少，從而降低了呼吸道的滅菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在圍手術(shù)期間，極易發(fā)生呼吸道感染，且有起病隱匿、癥狀不典型、進(jìn)展快、病情重、病死率高的特點(diǎn)。本組患者均并存不同程度的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。臨床資料表明高齡髖部骨折患者臥床后最易發(fā)生的并發(fā)癥就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基礎(chǔ)上。所以，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的護(hù)理是高齡手術(shù)患者能否進(jìn)行手術(shù)及影響預(yù)后的關(guān)鍵。

2.1.1 病情觀(guān)察 ，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況，加強(qiáng)肺部聽(tīng)診，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，全面評(píng)估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況。

2.1.2 增加肺活量 根據(jù)護(hù)理評(píng)估為患者制定詳細(xì)可行的肺活量鍛煉計(jì)劃。如病情允許給予半臥位；指導(dǎo)患者深呼吸的方法；拉吊環(huán)每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。

2.1.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 口咽部細(xì)菌的吸入是產(chǎn)生細(xì)菌性肺炎的主要途徑。老年人口腔和牙齒疾病較多，因此保持口腔衛(wèi)生，防治口腔和牙齒疾病是預(yù)防呼吸道感染的重要措施?？捎蒙睇}水或呋喃西林液清潔口腔。

2.1.4 維持適宜的空氣環(huán)境 老年人鼻黏膜萎縮，其纖毛脫落，導(dǎo)致鼻腔對(duì)空氣的加溫、濕化及凈化功能減退，干冷及含塵粒的空氣易進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致下呼吸道炎癥。因而注意維持病室的溫度19～21℃和濕度，定期紫外線(xiàn)空氣消毒，減少空氣中塵粒，避免揚(yáng)塵。對(duì)張口呼吸者用2層或3層濕紗布蓋于口鼻部以濕潤(rùn)空氣，吸氧患者做好氧氣的濕化，調(diào)節(jié)氧流量，避免氧氣對(duì)鼻黏膜的長(zhǎng)時(shí)間直接沖擊等。

2.1.5 促進(jìn)排痰 老年人呼吸道清除痰液的能力減退，加之老年人神經(jīng)系統(tǒng)老化，對(duì)外界刺激反應(yīng)差，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，呼吸肌萎縮，造成咳嗽反射減弱、咳嗽無(wú)力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小氣道。痰液阻塞與肺部感染是互為因果、相互促進(jìn)的關(guān)系，促進(jìn)痰液的排除是預(yù)防和緩解肺部感染的重要措施。指導(dǎo)患者正確的咳痰方法，鼓勵(lì)自行咳痰；對(duì)低效咳痰者2～3h給予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液。如無(wú)禁忌，鼓勵(lì)患者飲水，以稀釋呼吸道分泌物。

本組64例患者中有1例85歲的患者死于多器官功能衰竭；8例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過(guò)及時(shí)對(duì)癥治療與護(hù)理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余56例均未發(fā)生明顯呼吸道感染。

2.2 老年患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)

2.2.1 靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。本組病例均為老年患者，半數(shù)患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時(shí)術(shù)前骨折下肢活動(dòng)明顯減少，術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)等又使下肢活動(dòng)明顯受限，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。以上因素導(dǎo)致老年患者術(shù)后易發(fā)生靜脈血栓，危及生命。

2.2.2 抬高患肢 術(shù)后下肢保持外展中立位，同時(shí)將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流。避免患肢受壓，尤其是避免腘窩受壓，避免過(guò)度屈髖，以促進(jìn)靜脈回流。

2.2.3 保持引流通暢 術(shù)后留置引流管的患者要保持引流通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流。

2.2.4 早期積極活動(dòng) 腿部肌肉尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈竇內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，因此易發(fā)生靜脈血栓。早期積極活動(dòng)，如主動(dòng)肌肉收縮活動(dòng)關(guān)節(jié)、被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及翻身等是預(yù)防靜脈血栓的重要護(hù)理措施。根據(jù)護(hù)理評(píng)估因人而異制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)并督促實(shí)施。一般術(shù)后麻醉消失后即指導(dǎo)患者行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，每2h 20次，并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩；每2h協(xié)助翻身1次，避免患肢內(nèi)收、外旋；術(shù)后1～2天主動(dòng)行股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，每小時(shí)40～50次；根據(jù)病情協(xié)助床上坐起，每天2～3次，每次不超過(guò)30min，同時(shí)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。

2.2.5 下肢血液回流觀(guān)察 治療靜脈血栓的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。一般靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4天，在此期間注意加強(qiáng)對(duì)肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺(jué)的觀(guān)察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，注意對(duì)比觀(guān)察，必要時(shí)測(cè)雙下肢同一平面周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。

2.2.6 預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后患者常規(guī)使用低分子右旋糖酐擴(kuò)容和肝素抑制血栓的形成，治療過(guò)程中注意低分子右旋糖酐的滴速要緩慢，一般30～40滴/min，防止發(fā)生肺水腫；注意觀(guān)察生命體征、傷口滲血情況、引流液量，防止術(shù)后出血性休克。

本組病例中2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，逐漸康復(fù)，余未發(fā)生深靜脈血栓。

2.3老年患者神經(jīng)精神系統(tǒng)生理特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù) 老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應(yīng)遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點(diǎn)。另外，創(chuàng)傷、住院與手術(shù)均易造成老年患者知覺(jué)剝奪，產(chǎn)生認(rèn)知障礙，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、時(shí)間感覺(jué)障礙、譫妄等精神癥狀。護(hù)理人員白天按分級(jí)護(hù)理巡視，經(jīng)常與患者交流。對(duì)于骨折合并偏癱側(cè)肢體的護(hù)理十分重要，將肢體放舒適位置，避免骨突部位受壓，避免足踝部下垂，定時(shí)、定量對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。對(duì)外傷后老年反應(yīng)性精神障礙、躁動(dòng)嚴(yán)重者，除藥物治療外，使用約束帶和床欄，24h不間斷陪護(hù)，防止墜床等其他意外事故發(fā)生。本組并存腦血栓后遺癥偏癱15例，摔傷后老年反應(yīng)性精神障礙10例均順利渡過(guò)圍手術(shù)期。

2.4 老年患者肝腎功能特點(diǎn)護(hù)理干預(yù) 隨著年齡的增加，肝臟細(xì)胞數(shù)減少，結(jié)締組織增加，肝細(xì)胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。腎單位隨著年齡增長(zhǎng)而減少，腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐清除率、調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力均下降。本組患者均有不同程度的慢性肝腎功能不全。對(duì)慢性肝腎功能不全患者，在應(yīng)用抗生素藥物時(shí)，注意觀(guān)察尿液顏色、性質(zhì)，記錄每小時(shí)尿量及24h總量，監(jiān)測(cè)肝腎功能變化。本組64例老年患者未發(fā)生肝腎衰竭并發(fā)癥。

2.5 老年患者泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù) 老年男性患者并存前列腺增生引起尿潴留，易使細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)；前列腺液減少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素減少，尿道黏膜發(fā)生退行性改變，陰道pH值相對(duì)升高，難以抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本組病例術(shù)后即行留置導(dǎo)尿，鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管排尿，定時(shí)用呋喃西林液沖洗膀胱，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天清潔會(huì)陰部皮膚，遵醫(yī)囑使用抗生素素預(yù)防泌尿系感染。

2.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)特點(diǎn)與護(hù)理 老年患者由于環(huán)境、遺傳等因素易發(fā)生內(nèi)分泌調(diào)節(jié)障礙，最多見(jiàn)的是糖尿病。高血糖可影響傷口愈合，對(duì)術(shù)后恢復(fù)十分不利，因此，嚴(yán)格控制血糖水平是對(duì)該類(lèi)患者的護(hù)理重點(diǎn)。本組42例患者并存糖尿病，請(qǐng)內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診治療。嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)行飲食護(hù)理，每天監(jiān)測(cè)血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖維持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以?xún)?nèi)?；颊唔樌ㄟ^(guò)手術(shù)，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)切口、傷口感染。

2.7老年患者的心理特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)

老年患者在住院期間易出現(xiàn)多種心理異常。第一種情況是由于創(chuàng)傷、住院、手術(shù)等重大應(yīng)激易出現(xiàn)恐懼及退行性心理，表現(xiàn)為行為異常、過(guò)度興奮、多疑等癥狀。對(duì)于這種患者應(yīng)給予更多的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，尊重患者，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行。第二種情況是老年患者反應(yīng)能力下降，往往對(duì)治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合。如術(shù)后不敢活動(dòng)，擔(dān)心切口裂開(kāi)、出血、關(guān)節(jié)脫位、疼痛，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予耐心細(xì)致的解釋和安慰，注意觀(guān)察患者的心理反應(yīng)，用鼓勵(lì)性語(yǔ)言對(duì)患者的每一個(gè)動(dòng)作都給予指導(dǎo)和肯定，使其樹(shù)立信心，自覺(jué)地進(jìn)行練習(xí)。第三種情況是老年患者思想負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心拖累家庭，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護(hù)理人員應(yīng)注意觀(guān)察患者的情緒反應(yīng)，尊重并理解患者的感受，開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)患者，并做好家屬的思想工作，取得配合，使患者處于接受、配合治療的最佳狀態(tài)[3]。

3 小結(jié)

隨著生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。然而，髖部骨折常常是老年人的一個(gè)致命性損傷，在高齡患者中保守治療，一年內(nèi)的病死率可達(dá)50%以上[4]，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)。通過(guò)對(duì)本組64例圍手術(shù)期的護(hù)理，認(rèn)為除按照骨科護(hù)理常規(guī)，根據(jù)老年患者的生理特點(diǎn)，有針對(duì)地預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥外，還要根據(jù)老年患者易出現(xiàn)精神行為異常、反應(yīng)能力下降、思想負(fù)擔(dān)重等心理特點(diǎn)，加強(qiáng)心理護(hù)理，從而有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥和病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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