熒光素鈉與吲哚菁綠眼底血管熒光造影的護(hù)理體會(huì)

揭子英

【摘 要】目的：分析熒光素鈉及吲哚菁綠應(yīng)用于眼底血管熒光造影的安全性及不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。方法：選取2010年至2013年10月門診接受FFA 1765 例及ICGA34 例患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄并分析。結(jié)果：行FFA 1 765例患者中，156 例發(fā)生副作用，占8.84%；其中一過性惡心103例，惡心、嘔吐29例，蕁麻疹18例，過敏性休克4 例。行ICGA 54 例中，未發(fā)生明顯副反應(yīng)。不良反應(yīng)中以惡心、嘔吐居多。結(jié)論：熒光素鈉及吲哚菁綠應(yīng)用在眼底血管造影時(shí)，是一種相對安全的造影劑。不良反應(yīng)發(fā)生率低，發(fā)生的不良反應(yīng)均為輕、中度，嚴(yán)重不良反應(yīng)極少見，死亡病例罕見。

【關(guān)鍵詞】眼底血管熒光造影；熒光素鈉；吲哚菁綠；不良反應(yīng)；護(hù)理干預(yù)

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2225-02

眼底血管熒光造影（Fluorescein Fundus Angiography ，F(xiàn)FA） 是將熒光素鈉快速注入血管，用特殊的眼底照相機(jī)系統(tǒng)連續(xù)拍片記錄熒光素在眼底血循環(huán)中的動(dòng)態(tài)情況，以便了解眼底的微循環(huán)結(jié)構(gòu)以及各種生理病理變化，可以查到用檢眼鏡查不到的細(xì)微病變，是一種極有價(jià)值的診斷技術(shù)，主要用于眼底病的明確診斷、鑒別診斷，在對眼底病前后檢查和對照、治療的選擇、療效觀察、預(yù)后判斷等方面具有重要的意義。FFA 對中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞等眼底疾病的診斷和治療有很大的作用，但對脈絡(luò)膜的循環(huán)和有關(guān)病變的顯示尚有不足。

吲哚箐綠血管造影（Indocyanine Green Angiography ，ICGA） 的應(yīng)用禰補(bǔ)了FFA 的不足。吲哚箐綠血管造影是將吲哚菁綠快速注入血管，采用特殊的眼底照相機(jī)系統(tǒng)連續(xù)拍片記錄吲哚菁綠在脈絡(luò)膜血管循環(huán)中的動(dòng)態(tài)情況，以便了解脈絡(luò)膜血管的微循環(huán)及病理生理改變，對脈絡(luò)膜疾病如年齡相關(guān)性老年黃斑變性、特發(fā)性息肉狀脈絡(luò)膜血管性病變、視網(wǎng)膜血管瘤樣增生等的診斷于鑒別診斷有特殊作用，但I(xiàn)CGA 仍然不能替代FFA ，同步FFA和ICGA造影技術(shù)的應(yīng)用，可取長補(bǔ)短，大大提高眼底病的診斷水平。

我科于2002年開始開展熒光素鈉血管造影，于2010年開展吲哚菁綠血管造影，現(xiàn)將這兩種眼底血管造影的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年至2013年10月門診接受FFA 1765 例患者中，男923 例，女842 例；年齡11～85 歲，平均53 歲。同時(shí)行ICGA54例患者中，男20 例，女14 例；年齡13～72 歲，平均42 歲。

1.2 材料 采用日產(chǎn)Kawa nonmyd7拍攝眼底彩色圖像， 使用德國產(chǎn)海堡共焦激光同步造影系統(tǒng)HRA2行FFA和或ICGA檢查，熒光素鈉制劑為廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，濃度為20 % ，劑量3 ml（0.6g） ，吲哚菁綠制劑為丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，劑量25mg，三通管，注射器若干，9號(hào)頭皮針。

1.3 造影方法 ①造影前：使用日產(chǎn)Kawa nonmyd7拍攝眼底彩色圖像，使用海堡共焦激光同步造影系統(tǒng)HRA2拍攝眼底紅外圖像和眼底自發(fā)熒光圖像。②FFA ： 用0.1 %熒光素鈉加入0.9 %生理鹽水3 ml 稀釋后用注射器抽吸完，用另一個(gè)注射器吸取20%的熒光素納3ml，用三通管連接裝有皮試液、原液及9號(hào)頭皮針，選擇前臂正中靜脈或貴要靜脈穿刺，將皮試液緩慢推注，5min 后，如病人無惡心、嘔吐，心慌等不良反應(yīng)，再將20 %的熒光素鈉3 ml 于3 s 內(nèi)快速注入肘靜脈進(jìn)行造影。注射宜快，但不可漏出，方可使進(jìn)入血管之熒光素鈉很快達(dá)到較高的顯影濃度，注射的同時(shí)，檢查者按下自動(dòng)計(jì)時(shí)器。在注射后2min內(nèi)連續(xù)拍攝，然后5 、10 、20 min 進(jìn)行拍攝，其后根據(jù)病情重點(diǎn)拍攝，可縮短或延長時(shí)間。③FFA 與ICGA 同步進(jìn)行檢查：用吲哚菁綠（ ICG） 25 mg 溶于2ml滅菌注射用水，加入20 %熒光素鈉3 ml 配制成5ml 混合注射液，連接三通管，先用0.1 %熒光素鈉5 ml 肘靜脈緩慢注射5 min ，觀察無不良反應(yīng)后，再用0.1%的吲哚菁綠緩慢推注5min，無不良反應(yīng)后，再將5 ml 混合液5 s 注射完同時(shí)啟動(dòng)FFA 、ICGA 兩個(gè)計(jì)時(shí)器，熒幕上即出現(xiàn)FFA 與ICGA 的動(dòng)態(tài)圖像。記錄早期3min內(nèi)的圖像，雙眼交叉檢查，以后每隔5min拍攝一次，觀察至30min。

2 結(jié)果

行FFA 1 765例患者中，156 例發(fā)生副作用，占8.84%；其中一過性惡心103例，惡心、嘔吐29例，蕁麻疹18例，過敏性休克4 例。行ICGA 54 例中，未發(fā)生明顯副反應(yīng)。所有發(fā)生不良反應(yīng)者均經(jīng)對癥處理癥狀消失。

3 護(hù)理

3.1 檢查前的護(hù)理

3.1.1 詳細(xì)詢問病史 配合醫(yī)生詳細(xì)詢問患者病史及過敏史，高血壓史及控制情況，查對患者肝、腎功能，心電圖檢查結(jié)果，以排除心、肝、腎疾患，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)反饋給醫(yī)生并進(jìn)行必要的處理。嚴(yán)重高血壓、心、肝、腎疾病者，嚴(yán)重過敏體質(zhì)者及孕婦，為此項(xiàng)檢查禁忌。對患有青光眼疾病的患者要先行青光眼治療。

3.1.2 心理護(hù)理 在檢查前護(hù)士應(yīng)向患者講解熒光造影的意義及操作的大致情況，檢查過程中的配合及注意事項(xiàng)，取得患者的合作。過度疲勞，情緒緊張，注意力集中亦可引起恐懼，應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)，給患者以精神上的安慰，使其注意力的分散和轉(zhuǎn)移，幫助患者提高適應(yīng)能力，減輕軀體心理壓力，使機(jī)體處于最佳適應(yīng)狀態(tài)。同時(shí)要建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，與患者加強(qiáng)交流，針對不同的年齡心理特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕患者不必要的心理負(fù)擔(dān)，消除心理障礙，增進(jìn)心理健康，使患者有安全感，主動(dòng)積極配合檢查。通過心理疏導(dǎo)，可幫助患者擺脫焦慮、恐懼心理，避免輕度不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.3 散瞳 散瞳前常規(guī)檢查眼壓，眼壓在正常范圍內(nèi)方可散瞳，超出正常范圍需與醫(yī)生溝通，取得醫(yī)生同意后方可散瞳。告知患者造影時(shí)需要放大瞳孔，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳孔15 min ，間隔5min重復(fù)點(diǎn)眼 ，使瞳孔擴(kuò)至7～8 mm ，達(dá)到攝片的要求， 以防漏拍眼底病變區(qū)域。糖尿病患者需要提前30min 散瞳，因糖尿病患者視網(wǎng)膜病變瞳孔括約肌對藥物敏感度差，故應(yīng)提前30min 散瞳，糖尿病患者血糖要求降至10 mmolPL 以下。叮囑患者瞳孔散大后，視物模糊、畏光，數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)。

3.1.4 預(yù)防過敏反應(yīng) 有輕度過敏患者造影前給予口服足量的過敏藥物，如造影前30 min 口服撲爾敏4 mg ，維生素B6 10 mg ，以預(yù)防和減輕惡心嘔吐等癥狀，精神較緊張的患者給予鎮(zhèn)靜劑。因ICG遇光和熱易變質(zhì)，故在瓶中添加了碘劑使ICG穩(wěn)定，所以對碘類、海產(chǎn)品過敏者禁做ICGA檢查。

3.1.5 物品及器械準(zhǔn)備 造影室要備齊各種急救藥品，氧氣及器械，常備血壓計(jì)、聽診器、氧氣罐、鼻導(dǎo)管、電動(dòng)吸痰器等物品。另外，要備0.1 %鹽酸腎上腺素注射液、50 %葡萄糖注射液、維生素C 注射液、撲爾敏、苯海拉明、地塞米松等藥品。

3.1.6 簽訂檢查同意書 仔細(xì)詢問病史，查看心電圖及肝腎功能檢查結(jié)果，向無造影禁忌證的病人及其家屬解釋造影的檢查過程中可能出現(xiàn)的癥狀和副作用以及檢查后的注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解同意，在熒光素眼底造影同意書上簽字后，方可進(jìn)行檢查。

3.2 檢查中的護(hù)理

3.2.1 操作前做好解釋工作，囑患者做好造影前準(zhǔn)備工作，如大小便等，然后帶患者進(jìn)入造影室。年老體弱、兒童應(yīng)由家屬陪同到診室，同時(shí)測血壓、體溫、脈搏等。并指導(dǎo)患者做FFA 檢查前眼位訓(xùn)練等各種準(zhǔn)備。同時(shí)與患者交談，分散其緊張情緒，做到關(guān)心體貼。檢查中協(xié)助患者采取坐位，前額頂住上額擋，下頜放在下頜托，右臂放在機(jī)器海綿枕上，從上臂肘靜脈緩慢注入0.1 %熒光素鈉稀釋液3 ml ，5 min 無不良反應(yīng)，再同時(shí)推20 %熒光素鈉原液于3 s 內(nèi)迅速注入肘靜脈進(jìn)行造影，邊注射邊觀察患者情況。此時(shí)，矚患者眼球固定注視指示燈，光線刺激患者眼睛流淚時(shí)，應(yīng)及時(shí)幫助擦拭，以免影響拍片效果，鼓勵(lì)病人積極配合以拍出最佳圖像。

3.2.2 檢查過程中，如出現(xiàn)打噴嚏或全身發(fā)癢，皮膚感覺異常等應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生及時(shí)處理，個(gè)別患者有一過性惡心、嘔吐，心慌、胸悶等不適，可告知患者不要緊張，張口作深呼吸動(dòng)作，同時(shí)給予按摩合谷、內(nèi)關(guān)等穴位1～2 s ，癥狀消失后即可繼續(xù)拍照。穩(wěn)定病人情緒，引導(dǎo)其積極配合，如有嚴(yán)重不適可暫停拍攝，讓患者平臥以便處理，對反應(yīng)嚴(yán)重患者要及時(shí)對癥處理，給予氧氣吸入，同時(shí)建立靜脈通道，護(hù)理人員應(yīng)沉著果斷，積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理，密切觀察患者的生命體征；對嘔吐頻繁的患者，給予溫開水漱口，出汗多的患者可用溫水濕透的毛巾敷在頭部并給予少量飲水，同時(shí)給予胃復(fù)安10mg 口服，對嘔吐物及時(shí)處理，保持患者衣物干燥，密切觀察患者血壓、體溫、脈搏、呼吸等生命體征，重者及時(shí)送護(hù)急救室或病房。

3.2.3 熒光造影過程中掌握熒光素鈉推注速度。操作者要對各種護(hù)理操作熟練，穩(wěn)、準(zhǔn)、快，與攝影者密切配合；對體弱、精神緊張者、高齡患者注射熒光素鈉速度略慢。

3.2.4 造影過程中要經(jīng)常詢問并觀察患者有無不適，注射完熒光素鈉后不要馬上離開注射室，以便密切觀察生命體征。出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

3.3 檢查后的護(hù)理

3.3.1 詢問患者感受，囑患者休息15 min ，無不良反應(yīng)方可離開醫(yī)院。如有皮膚過敏等不適，立即給予處理，待患者癥狀減輕或完全消除，觀察1 h 后方可離開醫(yī)院。將檢查后出現(xiàn)不良反應(yīng)的住院患者要護(hù)送回病房，并與當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士做好交接，叮囑他們經(jīng)常巡視病房，以便觀察病情變化。

3.3.2 熒光素鈉具有高度水溶性，在血液中40 %～80 %與血漿蛋白特別是白蛋白結(jié)合，很快在體內(nèi)彌散，皮膚黏膜在幾分鐘內(nèi)即被染成黃色，染料大部分經(jīng)腎臟隨尿液很快排出體外，其余經(jīng)膽道排出，注射熒光素鈉數(shù)小時(shí)后尿色會(huì)發(fā)黃。應(yīng)向告訴患者皮膚、黏膜及大小便發(fā)黃是正常反應(yīng)，對身體無副作用，待熒光素鈉排出后會(huì)自然消退，以免患者緊張。同時(shí)要指導(dǎo)患者大量飲水，以促進(jìn)熒光素鈉液的排出，近兩天不要曬太陽，防止皮膚灼傷。吲哚菁綠為暗綠青色疏松狀固體，具有高度水溶性，在血液中約98%的ICG與血漿蛋白結(jié)合，Backe等指出80%的 ICG與血漿的α-1脂蛋白結(jié)合，余下的20%則與血漿白蛋白結(jié)合。注射后20min內(nèi)80%～85%以上的ICG以原形進(jìn)入膽囊，然后由腸道再吸收，不發(fā)生腎的排泄，所以ICGA檢查后基本上沒有造成患者心理恐慌的癥狀。

3.3.3 患者散瞳后會(huì)影響視物的清晰度及立體感，注射熒光素鈉后還可出現(xiàn)異色感覺，視物有黃色或藍(lán)紫色調(diào)，這種現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間不長，散大的瞳孔一般4～6 h 將逐漸縮小，囑患者避免直視強(qiáng)光，不要馬上進(jìn)行駕車、攀高等活動(dòng)。告訴患者要注意休息，不要熬夜，按時(shí)用藥，保持眼部清潔衛(wèi)生，忌煙酒辛辣等刺激食物。做好有關(guān)資料的登記工作，如患者的姓名、性別、年齡、視力、診斷等。將每位患者的眼底照片在電腦中存檔，為患者定期復(fù)查提供參考。

4討論

由于免散瞳技術(shù)應(yīng)用于眼底照相設(shè)備，在小瞳孔情況下依然可以獲取高質(zhì)量的眼底圖像，如糖尿病患者不易散瞳者及虹膜粘連瞳孔者也可以做熒光造影檢查。但造影前充分散瞳十分必要，瞳孔散得越大，醫(yī)生更容易檢查患者周邊部眼底，可以降低漏診率。檢查過程要求患者積極配合，拍攝眼底照片時(shí)間相當(dāng)緊迫，如錯(cuò)過就無法拍攝到早期的眼底變化，檢查時(shí)患者須保持頭部不動(dòng)，眼睛按要求方向注視，才能全面檢查眼底各部位的變化，護(hù)士的操作也必須與醫(yī)生同步進(jìn)行。熒光素鈉不參加機(jī)體代謝，毒性小，不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛認(rèn)為是一種安全的染料藥物造影劑，但如果注射到血管外，會(huì)造成局部嚴(yán)重疼痛，也可能導(dǎo)致局部血栓形成 ，因此注射時(shí)必須確定針頭在血管內(nèi)才推注藥液，防止藥液外漏。熒光素鈉注射后可能出現(xiàn)一過性的眩暈、惡心、嘔吐等副作用，但發(fā)生率不高，多發(fā)生在熒光素鈉靜脈注射10～30s 后，多在深呼吸后可緩解，少數(shù)患者嘔吐后緩解，極少數(shù)出現(xiàn)蕁麻疹患者肌注苯海拉明后緩解，本組出現(xiàn)的4例過敏性休克患者平躺、吸氧、補(bǔ)液后癥狀緩解。本組ICGA受檢者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，可能樣本量較少，但國外對1226例患者進(jìn)行了1932次ICGA檢查，出現(xiàn)不良反應(yīng)者有10例（0.5%），中山醫(yī)科大學(xué)中山眼科中心對434例患者檢查后，出現(xiàn)1例輕度副反應(yīng)和1例中度副反應(yīng)，日本報(bào)道因休克致死的患者有6例。

鑒于熒光素鈉及吲哚菁綠注射后可出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以造影前需做好藥敏試驗(yàn)，需仔細(xì)詢問患者有無過敏史，掌握好禁忌證；向患者講清過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，檢查過程中密切觀察患者表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)。對老年患者尤其要注意心肺功能情況是否能耐受檢查，推藥時(shí)要減慢速度；造影前口服抗組胺藥物，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。造影室內(nèi)備好必要的急救藥物及器材，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。檢查后要交代注意事項(xiàng)并觀察患者20 min 后方可離院。

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