中國(guó)醫(yī)療改革回顧與展望

摘要：中國(guó)政府高度重視公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立和完善。讓人人享有基本衛(wèi)生保健，讓廣大百姓“病有所醫(yī)”，是中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要目標(biāo)之一。對(duì)中國(guó)醫(yī)改三十年回顧的基礎(chǔ)上，指出百姓看病的貴與難依然是醫(yī)改不可回避的現(xiàn)狀。最后對(duì)中國(guó)醫(yī)療改革亟需轉(zhuǎn)變的五個(gè)方面做了全面的闡述。

關(guān)鍵詞：中國(guó)醫(yī)療改革；回顧；展望

中圖分類號(hào)：R197.1

中國(guó)政府高度重視公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立和完善。讓人人享有基本衛(wèi)生保健，讓廣大百姓“病有所醫(yī)”，是中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要目標(biāo)之一。十七大報(bào)告首次提出“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)”，十八大報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求”，充分體現(xiàn)了以人為本的思想，更揭示了衛(wèi)生工作的精髓。

盡管中國(guó)醫(yī)改經(jīng)歷千難萬(wàn)阻，但在全社會(huì)的理解和支持下，終于取得階段性進(jìn)展。中國(guó)用十年時(shí)間編織起世界上最大的全民醫(yī)保網(wǎng)，醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%，城鄉(xiāng)居民看病基本告別“自費(fèi)時(shí)代”。如今，醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，中國(guó)醫(yī)療將何去何從？

一、中國(guó)醫(yī)療改革三十年回顧

健康，是人類永恒的追求，也是人類社會(huì)永恒的課題。健康權(quán)，是人類社會(huì)的基本人權(quán)之一。當(dāng)今世界，絕大多數(shù)國(guó)家把維護(hù)健康公平作為政府的重要職責(zé)和使命。政府致力于讓其國(guó)民人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，通過(guò)一定的制度設(shè)計(jì)和技術(shù)、物資保障，公平地為全體社會(huì)成員提供體現(xiàn)基本健康權(quán)利的公共衛(wèi)生平臺(tái)。

然而，醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的設(shè)計(jì)，是世界公認(rèn)的直接影響到公民健康福祉的重大民生難題，被稱為社會(huì)政策的“珠穆朗瑪峰”。有專家指出，公共衛(wèi)生的公平性比經(jīng)濟(jì)收入和財(cái)產(chǎn)分配的公平性更加重要，因?yàn)榻】店P(guān)系到每個(gè)人生命的質(zhì)量和謀生的潛能，也關(guān)系著千家萬(wàn)戶的幸福。

中國(guó)政府雖歷來(lái)重視民眾健康問題和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但鑒于中國(guó)人口眾多，區(qū)域發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的復(fù)雜性，多年來(lái)走了一條艱辛而曲折的長(zhǎng)征路。王虎峰教授的《中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進(jìn)程》一書，刻畫了中國(guó)醫(yī)改的歷史軌跡，反映出對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域認(rèn)識(shí)不斷深化和探索的過(guò)程。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。但是由于受“文化大革命”影響，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展陷入停滯狀態(tài)。

1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，拉開了中國(guó)三十多年改革的序幕，為醫(yī)改提供了動(dòng)力。1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年中國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心思想是

放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”，政府直接投入逐步減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化。

1992年春，鄧小平南巡講話后，中國(guó)掀起了新一輪的改革浪潮。1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會(huì)議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)收來(lái)彌補(bǔ)收入不足，同時(shí)，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，造成“看病問題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的狀況。

針對(duì)醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭(zhēng)論。爭(zhēng)論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎明確表示反對(duì)市場(chǎng)化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論幾乎就沒有停止過(guò)，而且逐步成為一個(gè)焦點(diǎn)問題并被社會(huì)各界廣泛討論。

2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣。而此階段存在的社會(huì)問題，尤其是看病貴和看病難的問題愈發(fā)突出。

2003年，非典型性肺炎疫情突發(fā)。突如其來(lái)的瘟疫暴露了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系在應(yīng)對(duì)突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件方面捉襟見肘。經(jīng)過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生人員和全社會(huì)的共同努力，我們?nèi)〉昧丝箵簟胺堑洹睉?zhàn)役的勝利，但其間的一系列經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，讓人深思。這一時(shí)期，市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論也逐漸深入，為衛(wèi)生體制的再改革埋下伏筆。

2004年，一份名為《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》的報(bào)告顯示：中國(guó)內(nèi)地城市沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口達(dá)到79.1%。民眾“看病貴、看病難”等現(xiàn)實(shí)問題日漸突出。

2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)建議》中指出，“從總體上講（醫(yī)療衛(wèi)生）改革是不成功的”。這一說(shuō)法引起了社會(huì)的廣泛共鳴。

2006年6月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定成立“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組”，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改研究制定工作正式啟動(dòng)。同年10月，中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人強(qiáng)調(diào)，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。此后，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑開始清晰。

2007年10月，十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為重要奮斗目標(biāo)之一，明確了今后十幾年衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要任務(wù)和政策措施，為衛(wèi)生工作指明了方向。

總體而言，在2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng)之前，中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制經(jīng)歷了兩個(gè)截然相反的發(fā)展階段，即從典型的政府提供服務(wù)模式到逐利的市場(chǎng)提供服務(wù)模式，前者暴露出了政府主導(dǎo)的僵硬，后者經(jīng)歷了市場(chǎng)主導(dǎo)的失靈。改革是“摸著石頭過(guò)河”，一路蹚水過(guò)來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生改革似乎更是如此。在經(jīng)歷失敗，承認(rèn)失敗，認(rèn)真反思后，我們終于找到了第三條道路。

2009年4月，中國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，旨在探索一條政府與市場(chǎng)相結(jié)合的中間道路。4月6日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式公布，一場(chǎng)惠及全民的新醫(yī)改拉開序幕。同年8月，《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）》出臺(tái)，意味著國(guó)家基本藥物制度建立工作正式啟動(dòng)。

接連啟動(dòng)的改革明確了五大任務(wù)：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；二是初步建立國(guó)家基本藥物制度；三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。推進(jìn)這五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，體現(xiàn)了科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。

截至2011年9月底，中國(guó)用最短的時(shí)間編織了全世界最大的全民醫(yī)保網(wǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到12.95億人，覆蓋率超過(guò)95%，為廣大民眾基本構(gòu)建了抵御疾病和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的安全屏障。這其中，新農(nóng)合參保農(nóng)民超過(guò)8.32億人，覆蓋率超過(guò)97%。此外，自2009年啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以來(lái)，全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）均實(shí)現(xiàn)了政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并配備使用基本藥物，基層基本藥物價(jià)格平均下降了30%左右，307種藥品納入國(guó)家基本藥物目錄。同時(shí)，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)及縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)有序開展。

三年多來(lái)，中國(guó)政府堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序推進(jìn)的基本路徑，著力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，探索出了解決醫(yī)改這一世界性難題的中國(guó)式答案。當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了深水區(qū)。

在國(guó)務(wù)院“十二五”規(guī)劃中，醫(yī)改主要聚焦在三個(gè)方面：一是健全全民醫(yī)保體系；二是鞏固和完善基本藥物制度和基層運(yùn)行的新機(jī)制；三是積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。但正如《中國(guó)新聞周刊》所認(rèn)為的，“如果把醫(yī)改各方簡(jiǎn)單地分為供方和需方，則可見立足于需方的全民醫(yī)保正穩(wěn)步推進(jìn)，而立足于供方的公立醫(yī)院改革等仍在深水區(qū)艱難尋找可行的航線。但是兩者的改革進(jìn)程卻無(wú)法割裂，需方改革的順利推進(jìn)，亦能倒逼供方改革前行。”我們相信，再經(jīng)過(guò)幾年的努力，中國(guó)一定會(huì)朝著人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)再邁進(jìn)一步。

事實(shí)上，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)邁出了第一步。從2010年起，17個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市和37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)開始進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，在完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等方面進(jìn)行了積極探索。

2013年，全國(guó)311個(gè)縣（市）也啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配機(jī)制等方面改革。各地通過(guò)積極推行臨床路徑管理、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、預(yù)約診療和分時(shí)段就診等措施，控制醫(yī)療費(fèi)用，方便群眾就醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量。

另外，中國(guó)目前的三大基本醫(yī)保制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療正在探索統(tǒng)一由一個(gè)部門進(jìn)行管理。2013年3月公布的《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》明確，整合這三者的醫(yī)保職責(zé)，統(tǒng)一由一個(gè)部門承擔(dān)（目前，城職保、城居保由人社部門管理，新農(nóng)合新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理）。

改革的成績(jī)鼓舞人心，改革的困難不容小覷。改革的前程光明可期，改革的路途依然艱辛。幾十年改革歷程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，在前行的路上不容有絲毫的懈怠，不可因成績(jī)驕傲自滿，亦不可因失敗停滯不前。改革如逆水行舟，不進(jìn)則退。在這個(gè)過(guò)程中，歷史經(jīng)驗(yàn)要繼承，歷史教訓(xùn)要汲取，歷史的典型也要批判地學(xué)習(xí)，推陳出新。本章第二節(jié)的內(nèi)容，是多年來(lái)進(jìn)行醫(yī)療調(diào)研的總結(jié)，以及對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過(guò)往歷程進(jìn)行思考的心得，鑒于目前改革的航船已經(jīng)駛?cè)牍?jiān)的深水區(qū)，但一些歷史的問題仍沒有解決，其中的觀念和思路仍值得重視。

二、十年醫(yī)改中百姓看病的貴與難

作為全國(guó)政協(xié)常委和國(guó)務(wù)院參事，多年來(lái)筆者一直關(guān)注中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生方面出現(xiàn)的諸多新情況、新問題、新矛盾，并且較早地提出了“藥價(jià)虛高問題”和“醫(yī)療腐敗問題”，并對(duì)“如何推進(jìn)醫(yī)改”做了大量調(diào)研，提出不少意見。

相信每個(gè)上醫(yī)院看過(guò)病的人，都對(duì)“看病貴”、“看病難”有著深切的體會(huì)。

2001年，筆者在成都工作。筆者陪夫人到華西醫(yī)大附屬醫(yī)院去看病，通過(guò)一位熟人介紹，在中西醫(yī)結(jié)合科找到一位教授看了門診。然而，不到5分鐘的診斷，就開出了一個(gè)830元的處方。那時(shí)筆者夫人作為一個(gè)副廳級(jí)的干部，工資僅有2000多元，一個(gè)處方就超過(guò)了她工資的1/3。走出診室后，要去幫她交費(fèi)、取藥，結(jié)果被她拒絕了。盡管是公費(fèi)醫(yī)療，但她依然覺得藥費(fèi)太高，錢不該這樣花。后來(lái)，我們?cè)卺t(yī)院門口的小藥店，用十幾元錢買了點(diǎn)維C銀翹片和板藍(lán)根就回家了，第三天她的病就好了。

為什么一個(gè)小小的感冒都要開那么大的處方呢？當(dāng)筆者把這件事向一些朋友講述時(shí)，竟然發(fā)現(xiàn)有不少人都有類似的遭遇。有兩位院士告訴我，他們?cè)?jīng)去看感冒，分別花去710元和730元。這樣的經(jīng)歷似乎每個(gè)人都有過(guò)。我開始深思“藥價(jià)虛高”的問題，這個(gè)問題應(yīng)該是百姓“看病貴”的重要根源之一。

國(guó)家相關(guān)部門注意到這個(gè)問題，并針對(duì)性地采取一些措施，例如降低一些藥品的藥價(jià)。但隨即社會(huì)上出現(xiàn)一些怪現(xiàn)象，每當(dāng)國(guó)家降低一批藥品的藥價(jià)后，社會(huì)上就會(huì)很快推出一批新藥。2001年，國(guó)家發(fā)改委降低了阿莫西林的價(jià)格，筆者馬上發(fā)現(xiàn)，有工廠立即新推出改換了包裝的阿莫西林，原來(lái)的24片改成了12片，但價(jià)格與之前還是一樣。

一個(gè)醫(yī)藥系統(tǒng)朋友的兒子成立了一家藥業(yè)協(xié)辦公司，專門為企業(yè)提供“新藥申報(bào)”服務(wù)。據(jù)稱，這個(gè)公司效益非常好，只要肯花錢，打點(diǎn)好相關(guān)評(píng)審專家和主管，拿到新藥的批件并不太難。

這件事讓筆者明白了“藥價(jià)虛高”的根源之一是政府主管部門的瀆職或不作為。藥物市場(chǎng)混亂，按下葫蘆浮起瓢，其根本原因，還在于新藥的審批沒有嚴(yán)格把關(guān)。與此同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)的大處方、高藥費(fèi)，恐怕同樣與主管部門有關(guān)系。而且，醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門容易結(jié)成利益共同體，衛(wèi)生主管部門既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，醫(yī)藥市場(chǎng)的運(yùn)行又何來(lái)監(jiān)管和規(guī)范？

2004年，國(guó)務(wù)院秘書長(zhǎng)華建敏，專門到參事室布置了關(guān)于“看病貴和看病難”問題的調(diào)研，參事室安排由我牽頭，5位參事參加，先后在9個(gè)省市進(jìn)行調(diào)研和座談，并向吳儀副總理作了匯報(bào)。2005年，國(guó)務(wù)院對(duì)婦女兒童綱要執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)，我又應(yīng)邀兩次擔(dān)任督導(dǎo)組組長(zhǎng)，對(duì)天津、北京、河北及廣東、海南的婦女兒童健康狀況進(jìn)行了深入調(diào)研。同年還參加了國(guó)務(wù)院在南昌舉行的農(nóng)村醫(yī)保大會(huì)和在銀川舉行的藥品管理座談會(huì)。

2002-2007年的歷年“兩會(huì)”里，筆者都會(huì)做有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生工作的提案和發(fā)言。2002年，遞交有關(guān)“加強(qiáng)抗菌素使用管理，保障人民大眾身體健康”和“降低醫(yī)藥售價(jià)，改善保健環(huán)境”的提案，首次提出“藥價(jià)虛高”的問題，引起包括官方媒體新華社和中央電視臺(tái)在內(nèi)的眾多媒體的高度關(guān)注。2003年，遞交有關(guān)“整治醫(yī)療腐敗”和“抗菌素管理辦法需切中時(shí)弊”的提案，首次提出“醫(yī)療腐敗”問題，新華社專稿報(bào)道，并有260多家報(bào)刊進(jìn)行了轉(zhuǎn)載，后來(lái)《求是》雜志以《求是內(nèi)參》專報(bào)的形式向中央進(jìn)行了反映。2004年，發(fā)表有關(guān)“整治醫(yī)療腐敗需標(biāo)本兼治、懲防并舉”和“預(yù)防兒童鉛中毒”的建言。

2005年，發(fā)表有關(guān)“醫(yī)療改革怎樣推進(jìn)”的報(bào)告。2006年，作有關(guān)“醫(yī)療改革重在解決‘貴和難”的發(fā)言。2007年，發(fā)表有關(guān)“醫(yī)療改革需重視五大轉(zhuǎn)變”的建言。

多年來(lái)的調(diào)查研究，筆者深刻感受到廣大百姓對(duì)解決“看病貴、看病難”的強(qiáng)烈呼聲，而且也深深感到醫(yī)改推進(jìn)中的利益博弈是多么激烈，實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)何其艱難。

2003年，當(dāng)筆者提出醫(yī)療腐敗問題，并將腐敗概括為“大處方”、“濫檢查”、“高回扣”、“收紅包”和“互相走穴”五個(gè)問題時(shí)，當(dāng)即就引起既得利益者的強(qiáng)烈反對(duì)。2005年“兩會(huì)”期間，筆者在全國(guó)政協(xié)大會(huì)的發(fā)言中指出某醫(yī)院的人均年收入高達(dá)12萬(wàn)元，某市醫(yī)療系統(tǒng)人均收入高達(dá)7.8萬(wàn)元，其衛(wèi)生局長(zhǎng)反駁說(shuō)：“醫(yī)院的收入就是應(yīng)該高?！碑?dāng)時(shí)我用“一邊欲望無(wú)窮，一邊財(cái)帛有限”的話，點(diǎn)出了其時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生問題的關(guān)鍵所在。

盡管這個(gè)發(fā)言得到2000多名政協(xié)委員的多次熱烈掌聲，但也遭到了既得利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)。

2007年，《醫(yī)院院長(zhǎng)論壇》就醫(yī)改問題向筆者約稿，筆者專稿寫了“醫(yī)改要重視五大轉(zhuǎn)變”，沒想到在編輯修改磨掉其中的棱角后，仍然沒能通過(guò)。后來(lái)，這篇稿件在《中國(guó)衛(wèi)生》上全文發(fā)表?？梢哉f(shuō)，任何改革的最大阻力都來(lái)自于既得利益集團(tuán)。改革駛?cè)肷钏畢^(qū)，難就難在利益的再分配，但是改革決不能動(dòng)搖，因?yàn)檫@是涉及中國(guó)民生戰(zhàn)略的大問題，是關(guān)系到中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)建設(shè)全局的大問題。醫(yī)療改革能否成功關(guān)涉到13億民眾健康福祉的重大民生工程能否最終實(shí)現(xiàn)，考驗(yàn)著執(zhí)政者的智慧和勇氣。

三、醫(yī)療改革亟需實(shí)現(xiàn)的五大轉(zhuǎn)變

從方法論角度講，認(rèn)為醫(yī)療改革必須實(shí)現(xiàn)如下“五大轉(zhuǎn)變”。

（一）在方針上由重醫(yī)療救治向重衛(wèi)生防疫轉(zhuǎn)變

新中國(guó)成立初期，中央政府就確定了衛(wèi)生工作應(yīng)以預(yù)防為主的方針；在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，衛(wèi)生防疫在醫(yī)療衛(wèi)生工作中也一直處于優(yōu)先地位。當(dāng)時(shí)雖然面臨內(nèi)憂外患、百業(yè)待興的困難局面，但衛(wèi)生工作在以預(yù)防為主的方針下，國(guó)家依然對(duì)烈性傳染病的防治長(zhǎng)時(shí)期實(shí)行免費(fèi)治療的辦法。

為了預(yù)防一些傳染病的發(fā)生，20世紀(jì)50年代初期，國(guó)家就開始實(shí)行免費(fèi)普種牛痘和接種預(yù)防肺結(jié)核的卡介苗，所需費(fèi)用由各省、市、縣統(tǒng)籌支付。在北京、上海、長(zhǎng)春、成都和蘭州設(shè)立了五大生物制品中心，專門研制傳染病疫苗，很快就使曾經(jīng)廣為流行的天花、結(jié)核等傳染病得到了基本控制。

20世紀(jì)60年代初，國(guó)家實(shí)施了對(duì)脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、乙腦、白喉、破傷風(fēng)、百日咳和結(jié)核七種傳染病的常規(guī)免費(fèi)免疫計(jì)劃。這對(duì)于降低常見傳染病的發(fā)生和保護(hù)兒童的健康起到了重要作用。1966年，政府又發(fā)文規(guī)定血吸蟲病人的檢查、治療全部免費(fèi)，由地方財(cái)政統(tǒng)一報(bào)銷。此外，國(guó)家還在各省、市、縣設(shè)立了婦幼保健中心，開展婦幼保健業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和婦幼衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，這對(duì)于減少產(chǎn)婦和嬰兒的死亡率作出了重要貢獻(xiàn)。

1953年，中國(guó)又仿照前蘇聯(lián)的模式，在省、地、縣設(shè)立了衛(wèi)生防疫站，依法實(shí)行衛(wèi)生檢測(cè)和衛(wèi)生監(jiān)督。這些防疫站同時(shí)也是各地方衛(wèi)生防疫的技術(shù)指導(dǎo)中心，對(duì)于控制急慢性傳染病、地方病、計(jì)劃免疫、食品衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督等方面發(fā)揮了重要作用。

除此之外，各地還分別結(jié)合當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐木唧w情況成立了結(jié)核病防治所、皮膚病防治所和麻瘋病防治所。這些防治所都以預(yù)防為主要工作，兼有臨床服務(wù)，對(duì)這些疾病的傳播、控制和治療產(chǎn)生了十分積極的作用。

我們這一代人既親身經(jīng)歷了新中國(guó)成立前霍亂、瘟疫、虐疾、痢疾橫行城鄉(xiāng)的舊時(shí)期，也經(jīng)歷了新中國(guó)成立后重視疾病預(yù)防，大搞愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，消除四害危害，發(fā)展體育運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)民眾體質(zhì)的新時(shí)代。既看到了預(yù)防為主的政策威力，也感受到了民眾健康和體質(zhì)的重大改變。

正是因?yàn)橹醒朐谀莻€(gè)時(shí)期重視防疫工作，國(guó)人的預(yù)期壽命才能夠從新中國(guó)成立初期的31歲提高到2010年的72歲，嬰兒的死亡率同期由200‰下降到42‰。中國(guó)的衛(wèi)生工作得到了世界衛(wèi)生組織的好評(píng)，在發(fā)展中國(guó)家創(chuàng)造了奇跡。

實(shí)踐證明，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，預(yù)防如治本，醫(yī)療如治標(biāo)，僅治標(biāo)不治本，病人會(huì)越來(lái)越多，百姓和國(guó)家的負(fù)擔(dān)也會(huì)越來(lái)越重。因此，預(yù)防比治療更重要。

改革開放以來(lái)，由于農(nóng)村實(shí)行了包產(chǎn)到戶，集體經(jīng)濟(jì)基本解體，農(nóng)村的衛(wèi)生防疫組織在得不到經(jīng)費(fèi)支持的情況下，近1/3被解散。原來(lái)很多國(guó)有企業(yè)都設(shè)有醫(yī)院或診所，但因企業(yè)改制，實(shí)行自負(fù)盈虧?rùn)C(jī)制后，企業(yè)醫(yī)務(wù)室的性質(zhì)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，或被轉(zhuǎn)制，或被解散。在利益驅(qū)使下，各地衛(wèi)生工作中“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的傾向就更加嚴(yán)重。

20世紀(jì)80年代以后，對(duì)傳染病、地方病的防治工作的重視程度明顯降低。1985年，中央血吸蟲病防治領(lǐng)導(dǎo)小組和地方病防治領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦事機(jī)構(gòu)被撤銷，傳染病、地方病的防治服務(wù)逐步萎縮。

2003年“非典”疫情過(guò)后，國(guó)家在各地又設(shè)立了疾控中心。但就我們調(diào)查的情況看，這只是設(shè)置了一個(gè)用財(cái)政供養(yǎng)的新的“救火隊(duì)”，而在如何參與經(jīng)常性的衛(wèi)生工作和推動(dòng)群眾性的防疫工作等方面，并沒有很好地發(fā)揮作用。

更需要重視的是，改革開放以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的大發(fā)展，出現(xiàn)了十分嚴(yán)重的環(huán)境污染，而由此引發(fā)的各種疾病之多、之重，已經(jīng)造成了醫(yī)院人滿為患，也導(dǎo)致廣大百姓在疾病挑戰(zhàn)面前，承受了極大的負(fù)擔(dān)。

中國(guó)的環(huán)境污染，大致包括以下幾個(gè)方面。

一是水的污染。由于工業(yè)發(fā)展，中國(guó)江河的80%被污染。2001年，三大湖泊、七大河流的水，63%以上是Ⅳ類或Ⅴ類；全國(guó)有3億以上的人飲水不安全，有1.9億人的飲用水有害物質(zhì)超標(biāo)，6300萬(wàn)人飲用高氟水。

二是空氣污染。中國(guó)現(xiàn)在是世界上三大酸雨國(guó)家之一，年均降雨的PH值為6.5的城市占到70%，中國(guó)空氣中二氧化碳的可容量為1200萬(wàn)噸，實(shí)際已達(dá)3900萬(wàn)噸。許多大城市的肺癌死亡率比20世紀(jì)70年代增加8～10倍，北京現(xiàn)在每年增長(zhǎng)率為60%。每年有1500萬(wàn)人因空氣污染而患上支氣管炎，2.3萬(wàn)人死于呼吸道疾病，比死于心臟病的人數(shù)還多。

三是農(nóng)藥、化肥、除草劑及畜禽糞便的污染。由于化肥、農(nóng)藥、除草劑的大量使用，已導(dǎo)致很多農(nóng)產(chǎn)品硝酸鹽超標(biāo)、重金屬超標(biāo)、毒物超標(biāo)。諸多“食品安全”事件中，有很多是因?yàn)槭称吩牧媳旧砭褪艿搅藝?yán)重的污染。曾有報(bào)道指出有人因吃韭菜而死亡，據(jù)了解竟然是菜農(nóng)為了殺蟲給韭菜使用了劇毒農(nóng)藥。如今，我們的農(nóng)藥污染、二氧化硫污染、汞污染、有機(jī)物污染均居世界前列。水污染、大氣污染、噪聲污染的不斷加重，都成為了疾病產(chǎn)生的根源。

因此，在不重視改善環(huán)境的情況下，只重視醫(yī)療，不重視預(yù)防，不僅會(huì)使醫(yī)療工作越來(lái)越困惑，而且不利于提高百姓生活質(zhì)量，也不利于生產(chǎn)力的保護(hù)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

改革開放以來(lái)，隨著民眾生活水平提高，國(guó)人的身體素質(zhì)也有較大提升。但這并不意味著我們面臨的疾病威脅正在減少。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，人們工作壓力大，不良生活習(xí)慣導(dǎo)致很多新的疾病出現(xiàn)。

據(jù)筆者所知，現(xiàn)在的中小學(xué)生課業(yè)沉重，缺乏體育運(yùn)動(dòng)，很多學(xué)校因開發(fā)房地產(chǎn)，連操場(chǎng)都沒有。現(xiàn)在中小學(xué)生中“眼鏡”多、“胖墩”多、“豆芽菜”多。而職場(chǎng)上的很多年輕人，因工作擔(dān)子重，家庭壓力大，加班熬夜，成為高血壓、高血糖、高血脂的“三高”人士，早衰、早亡的情況已經(jīng)顯現(xiàn)。另外，國(guó)家的體育運(yùn)動(dòng)成了精英式體育運(yùn)動(dòng)，新中國(guó)成立初期那種“發(fā)展體育運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)人民體質(zhì)”的氛圍已經(jīng)十分淡薄。

可見，我們的衛(wèi)生防疫工作，不應(yīng)該只是花一筆錢，養(yǎng)一批人，坐等傳染病大泛濫的“疾控中心”。而應(yīng)該是扎扎實(shí)實(shí)地做一些有利于減少疾病和增進(jìn)健康的源頭工作。

事實(shí)上，衛(wèi)生防疫工作應(yīng)當(dāng)從源頭治理做起，應(yīng)該結(jié)合食品安全、藥品安全、環(huán)境保護(hù)等工作統(tǒng)籌規(guī)劃。這些問題絕非與醫(yī)改無(wú)關(guān)，而是提高民眾健康水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的大事情。

因此，醫(yī)療改革決不能就醫(yī)改論醫(yī)改，而是要加大力度研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，更好地推進(jìn)可持續(xù)發(fā)展，把衛(wèi)生工作放到發(fā)展的大局中去，作為一個(gè)系統(tǒng)工程去研討。特別是，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改的全方位、全過(guò)程。把經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保護(hù)環(huán)境、疾病預(yù)防和醫(yī)療工作結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行整體改革和整體推進(jìn)，這才是醫(yī)改成功的根本保證。

（二）在投入上由重“錦上添花”向重“雪中送炭”轉(zhuǎn)變

在中國(guó)持續(xù)推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)和加速實(shí)現(xiàn)農(nóng)民市民化的進(jìn)程中，中國(guó)城市將面臨更為嚴(yán)峻的醫(yī)療供需矛盾。醫(yī)藥衛(wèi)生改革，必須適應(yīng)種趨勢(shì)，釋放改革紅利以提高民眾福祉，方才是適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的務(wù)實(shí)選擇。

然而，長(zhǎng)期以來(lái)，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，過(guò)分地注重了“錦上添花”，而較少地進(jìn)行“雪中送炭”。從而導(dǎo)致了一邊是基層醫(yī)院醫(yī)療資源使用率較低甚至閑置，一邊是大城市的大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，一床難求。造成這種“冰火兩重天”的根本原因，是醫(yī)療資源的分布不均衡，基層醫(yī)院人才稀缺、設(shè)備落后，診療技術(shù)水平不高，患者信任度較低。

據(jù)安艷芳的《我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布特點(diǎn)與改善策略》一文分析，中國(guó)醫(yī)療資源分布不均，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，資源配置層次不均衡。

中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般分為五個(gè)層級(jí)：衛(wèi)生部部屬醫(yī)院、省屬醫(yī)院、省轄市屬醫(yī)院、縣屬醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。20世紀(jì)90年代以來(lái)，醫(yī)療資源在不同層級(jí)配置和流動(dòng)呈現(xiàn)出典型的“馬太效應(yīng)”，即國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)對(duì)城市大醫(yī)院的投入比例越來(lái)越大，縣屬醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院所占費(fèi)用越來(lái)越少。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年中國(guó)衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的32.8%用于城市醫(yī)院，12.5%用于縣醫(yī)院，10.6%用于衛(wèi)生院；2004年用于城市醫(yī)院的衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)上升至53.5%，用于縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例分別降低至8.1%和7.2%。2/3的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大型綜合醫(yī)院，城市社區(qū)醫(yī)院在人員、技術(shù)、設(shè)備和管理等方面與二三級(jí)醫(yī)院相比顯得很薄弱。醫(yī)療資源縱向配置不均衡，呈現(xiàn)典型的“倒三角”狀態(tài)。

第二，資源城鄉(xiāng)配置兩極化。

中國(guó)醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)城鄉(xiāng)“兩極化”和“二八”現(xiàn)象。醫(yī)療資源配置在城市和農(nóng)村地區(qū)呈現(xiàn)明顯兩極分化特征，即城市醫(yī)療資源配置充分甚至過(guò)剩，而農(nóng)村醫(yī)療資源稀缺而匱乏。2008年全國(guó)每千人中的衛(wèi)生技術(shù)人員，城市為5.57人，農(nóng)村僅為2.21人；每千人中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，城市為2.28人，農(nóng)村為0.94人?！岸恕爆F(xiàn)象主要有兩個(gè)方面：一方面，80%的醫(yī)療資源分布在城市，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置集中，僅有20%的醫(yī)療資源分布在農(nóng)村，而且質(zhì)量低下；另一方面，城市中80%的醫(yī)療資源又集中在大醫(yī)院，20%的資源散存于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三，資源配置區(qū)域不均衡。

中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在中心大城市的大型公立醫(yī)院，部分大醫(yī)院高精尖醫(yī)療設(shè)備的配備率與醫(yī)療技術(shù)、住院條件等已接近甚至超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家。與之形成鮮明對(duì)比的是，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源配置相對(duì)缺乏，醫(yī)療技術(shù)水平落后。

以病床數(shù)為例，2008年每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)前三位地區(qū)依次是上海7.01張、北京6.99張和天津4.72張，后三位依次是貴州2.05張、江西2.08張和廣西2.08張，地區(qū)差異明顯。醫(yī)療資源的宏觀分布出現(xiàn)了兩極分化，微觀的分布也同樣存在著兩極分化。以北京為例，北京80%的三級(jí)醫(yī)院集中在中心城區(qū)和海淀、朝陽(yáng)兩區(qū)，南城地區(qū)和遠(yuǎn)郊新區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，不能很好地滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求。一些新發(fā)展起來(lái)的大型社區(qū)，人口高達(dá)十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)，卻沒有一個(gè)與之相匹配的醫(yī)院。北京的天通苑就是一個(gè)典型，這個(gè)據(jù)稱是亞洲最大的小區(qū)，居住人口早已超過(guò)30萬(wàn)，至今沒有一家大醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)居民。

事實(shí)上，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源公平分布應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要目標(biāo)之一，也是解決“看病難、看病貴”的根本途徑。

因此，醫(yī)療衛(wèi)生改革一定要在投入上下決心，促進(jìn)由重“錦上添花”向重“雪中送炭”轉(zhuǎn)變，按照科學(xué)發(fā)展觀“以人為本”的核心要求，根據(jù)人群健康需求進(jìn)行分配，把對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入資金重點(diǎn)向人口多而醫(yī)療資源少的地方傾斜和轉(zhuǎn)移。

鑒于改革開放三十多年來(lái)，對(duì)基層醫(yī)療、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療投入，以及對(duì)普通民眾的醫(yī)療投入欠債太多，需要采取果斷而又堅(jiān)決的措施，在建立起人人共享的醫(yī)療保障平臺(tái)基礎(chǔ)上，將70%的投入用于基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，力爭(zhēng)做到醫(yī)院的設(shè)置與人口比例相適應(yīng)。例如，應(yīng)該使500萬(wàn)～1 000萬(wàn)人口的地市州府所在地至少要有2～3個(gè)三級(jí)醫(yī)院，50萬(wàn)～100萬(wàn)人的縣城應(yīng)該建設(shè)一個(gè)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院。

醫(yī)療資源的合理配置與有效利用，是確保民眾健康水平不斷提高和緩解“看病難、看病貴”的有效手段，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、快速、健康發(fā)展具有重要作用。我們要認(rèn)準(zhǔn)方向，下定決心，科學(xué)地做好醫(yī)療資源的配置和利用，從根本上解決“看病難、看病貴”的問題。

（三）在服務(wù)上由重服務(wù)高端向服務(wù)百姓轉(zhuǎn)變

“看病貴”和“看病難”是一對(duì)“雙胞胎”，但是，就整個(gè)社會(huì)來(lái)看，并不是所有的人都看病貴，看病難。應(yīng)該說(shuō)處在社會(huì)高端的人看病既不貴，也不難。這個(gè)高端包括權(quán)利的高端、收入的高端、地位的高端?？傊?，有權(quán)、有錢、有地位的人看病既不貴也不難。綜觀歷史，醫(yī)療服務(wù)從來(lái)都是向高端傾斜的。高權(quán)利、高收入、高地位的人，享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這是允許的、正常的，人們也是理解的。即便在中國(guó)，醫(yī)療資源向高端多一些傾斜是必要的，廣大百姓通情達(dá)理，也能夠理解并給予支持的。

而現(xiàn)在的問題是，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)在重高端服務(wù)方面過(guò)度。做任何事情都有一個(gè)度，過(guò)度了就會(huì)適得其反。醫(yī)療服務(wù)的使命是治病救人，這種特殊的行業(yè)內(nèi)含著對(duì)生命的愛惜和珍重，對(duì)人權(quán)的尊重和保護(hù)。所以醫(yī)療資源的配置和醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該更注重公平性，更應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)它的普濟(jì)性。但是，中國(guó)的醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)，在沒有實(shí)行“新農(nóng)合”制度之前，長(zhǎng)期以來(lái)一直是只重對(duì)高端、對(duì)干部、對(duì)城市服務(wù)，而較少重視對(duì)基層、對(duì)百姓、對(duì)農(nóng)村服務(wù)。

在中國(guó)第二屆健康產(chǎn)業(yè)高峰會(huì)上，原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)兼中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)殷大奎指出，政府投入的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中，80%被850萬(wàn)黨政干部享用，也就是說(shuō)全國(guó)人口的0.65%，享受了政府每年撥付的80%的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

另外，據(jù)監(jiān)察部和人社部披露，全國(guó)有40萬(wàn)名干部長(zhǎng)期占據(jù)著干部病房，不少高級(jí)干部長(zhǎng)期住在醫(yī)院里，每年報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)高達(dá)百萬(wàn)元以上。與此同時(shí)，低收入人群、農(nóng)村貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，城鄉(xiāng)低收入人群應(yīng)住院而未住院的比例達(dá)41%，遠(yuǎn)高于一般收入人群。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的公平度之所以在世界衛(wèi)生組織排名中位列第188位，居倒數(shù)。這是一個(gè)很重要的原因。

與高端人員享受醫(yī)療資源的情況相反，我們的廣大百姓在“新農(nóng)合”實(shí)行之前，卻極少有醫(yī)療保障。由于看病貴、看病難，很多人有病不敢求醫(yī)，病重不敢住院。

據(jù)權(quán)威部門統(tǒng)計(jì)，46%的人有病不敢求醫(yī)，30%以上的人得了重病不敢住院。2003年，我在四川昭覺縣調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，72.6%的人生病不能就診，89.3%的應(yīng)住院病人不能住院，小病拖大、大病拖死的情況相當(dāng)普遍。當(dāng)時(shí)有很多順口溜，描述這種境遇，如“脫貧四五年，一病回從前”，“得了闌尾炎，白種一年田”，“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)”，“小病托，大病扛，重病等著見閻王”。

執(zhí)政者應(yīng)牢記“權(quán)為民所用，情為民所系，利為民所謀”，努力在醫(yī)療改革中，做到把發(fā)展好、維護(hù)好、實(shí)現(xiàn)好最廣大民眾的根本利益作為醫(yī)療改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)好由重高端服務(wù)向廣大百姓服務(wù)的轉(zhuǎn)變。

20世紀(jì)60年代，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部被叫做“老爺衛(wèi)生部”，實(shí)際上是對(duì)當(dāng)時(shí)的該部門只重視高端服務(wù)、城市服務(wù)而輕視對(duì)百姓服務(wù)、對(duì)農(nóng)村服務(wù)的嚴(yán)厲批評(píng)。此后，衛(wèi)生部組織衛(wèi)生隊(duì)下鄉(xiāng)，組織醫(yī)衛(wèi)人員到落后地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)落戶，在農(nóng)村建立了“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍，使這種情況有了較大改善。

時(shí)至今日，五十多年過(guò)去了，衛(wèi)生工作不僅應(yīng)該盡快從只重高端服務(wù)中走出來(lái)，而且需要更加重視為百姓服務(wù)、為農(nóng)村服務(wù)。既需要從醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和投入上解決這個(gè)問題，也需要管理層在認(rèn)識(shí)、觀念和行動(dòng)上有所轉(zhuǎn)變。

（四）在經(jīng)營(yíng)上由追求利潤(rùn)最大化向合理創(chuàng)收轉(zhuǎn)變

醫(yī)院是需要經(jīng)營(yíng)的。在很多國(guó)家，醫(yī)院并不靠國(guó)家財(cái)政撥款支撐，而是靠為病患提供醫(yī)療服務(wù)合理創(chuàng)收而生存?，F(xiàn)在有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)，要么實(shí)行徹底的市場(chǎng)化，要么由政府全額撥款。我認(rèn)為這兩種提法都是極端化，不符合中國(guó)的現(xiàn)實(shí)。還有人認(rèn)為，如今醫(yī)院“拿回扣”、“收紅包”、“大處方”和“濫檢查”等現(xiàn)象屢見不鮮，都是因?yàn)閲?guó)家投入太少，醫(yī)生收入太低造成的。其實(shí)這種觀點(diǎn)只是在替醫(yī)院腐敗行為進(jìn)行掩護(hù)和辯解。

客觀地講，很多醫(yī)院在擁有國(guó)家投入，占有大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的情況下，是完全可以依靠自身的經(jīng)營(yíng)而很好地生存的。三年前，僅深圳市就有一萬(wàn)多家“黑診所”、“黑醫(yī)院”，這些醫(yī)院和診所在沒有國(guó)家任何人力、物力、財(cái)力支持和政策扶持的情況下，如雨后春筍般，不怕打壓地冒了出來(lái)。其根本原因，就是看病能賺錢，經(jīng)營(yíng)醫(yī)院和診所有利可圖。

相反，國(guó)家的醫(yī)院都已有幾十年的歷史和品牌，占據(jù)著優(yōu)越的地段和位置，享受著國(guó)家投入的設(shè)備和人員，怎么就不能靠正常經(jīng)營(yíng)生存？

誠(chéng)然，政府要加大對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但如前文所述，不是更多地投入到已經(jīng)享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大醫(yī)院上，而是放到國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生保障上。中國(guó)醫(yī)院的公益性質(zhì)不能僅靠政府投入來(lái)實(shí)現(xiàn)，還要有醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和創(chuàng)收。

合理創(chuàng)收應(yīng)該允許，利潤(rùn)最大化應(yīng)該禁行。醫(yī)院要以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，要按照“以人為本”、“可持續(xù)發(fā)展”的要求，為人民辦醫(yī)院，辦醫(yī)院依靠民眾，醫(yī)院成果由全民共享。這就需要我們的醫(yī)院，一切從中國(guó)現(xiàn)實(shí)出發(fā)，從中國(guó)百姓的收入水平出發(fā)，充分利用好醫(yī)院擁有的國(guó)家資源，調(diào)動(dòng)好廣大醫(yī)務(wù)人員為民眾服務(wù)的積極性，搞好醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，搞好醫(yī)院的合理創(chuàng)收。

（五）在管理上由混亂、腐敗向有序、廉潔轉(zhuǎn)變

醫(yī)務(wù)工作，本來(lái)就是一項(xiàng)造福人類的圣潔工作，醫(yī)務(wù)工作者本來(lái)就是人們十分敬重的具有“仁愛”精神的高尚人群。被稱為西方醫(yī)學(xué)之父的希臘醫(yī)學(xué)家希伯克拉底曾寫過(guò)一篇有關(guān)維護(hù)人道主義醫(yī)德的文章——《誓言》，提出了“我莊嚴(yán)宣誓為服務(wù)于人類而獻(xiàn)身”。

古代醫(yī)學(xué)家孫思邈也曾提出“一切為了病人”。偉大的國(guó)際主義戰(zhàn)士白求恩大夫，在他沒來(lái)中國(guó)前，在美國(guó)底特律工作時(shí)，就曾提出“讓我們把經(jīng)濟(jì)利益從醫(yī)務(wù)界里取消，把貪德無(wú)厭的個(gè)人主義從我們的職業(yè)中消除”。中國(guó)廣大的醫(yī)務(wù)工作者在“汶川”抗震救災(zāi)時(shí)和對(duì)抗“非典”的斗爭(zhēng)中，所表現(xiàn)出的舍己為人、救死扶傷的精神，說(shuō)明了廣大白衣戰(zhàn)士是高尚的、純粹的，是飽含醫(yī)德情操的。

但是，也不能不看到醫(yī)療界確有少數(shù)腐敗分子攪亂了醫(yī)藥衛(wèi)生工作的正常秩序，破壞了醫(yī)務(wù)界的良好名聲。“看病貴”、“看病難”的出現(xiàn)，雖然有很多原因，但是，追根到底還是管理上的腐敗、混亂所造成的。所以推進(jìn)醫(yī)療改革，還必須改變管理方面的混亂、腐敗局面，促其向有序和廉潔轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療衛(wèi)生的管理混亂和腐敗主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

一是表現(xiàn)在政出多門，監(jiān)管乏力上。據(jù)調(diào)查，醫(yī)療相關(guān)的行業(yè)和單位分屬于八個(gè)部委管理，所謂“都管都不管”，造成了醫(yī)改措施難以落實(shí)，醫(yī)療管理十分無(wú)序。

二是表現(xiàn)在商業(yè)賄賂及由此引起的高回扣、大處方，以及一藥多名，抗菌素濫用，新藥過(guò)多、過(guò)濫等方面。

醫(yī)院是一個(gè)既特殊而又壟斷的大市場(chǎng)。藥品作為受醫(yī)院和醫(yī)生控制而供應(yīng)給病人使用的被動(dòng)消費(fèi)品，一旦失去管理和監(jiān)督，就難免會(huì)滋生商業(yè)賄賂等腐敗行為。

2005年6月，時(shí)任國(guó)家審計(jì)署審計(jì)長(zhǎng)李金華向全國(guó)人大報(bào)告說(shuō)，在北京衛(wèi)生部部屬的十家醫(yī)院中，收取藥品和醫(yī)療器械回扣費(fèi)約3億元，外醫(yī)療違規(guī)收費(fèi)高達(dá)1127萬(wàn)元。2006年，四川有20多個(gè)醫(yī)院院長(zhǎng)有嚴(yán)重的受賄行為。

陜南山區(qū)一所小小的縣醫(yī)院院長(zhǎng)，僅當(dāng)了四年的院長(zhǎng)，就開始包養(yǎng)“二奶”，他的妻子乘其出差，撬開了院長(zhǎng)的辦公桌，發(fā)現(xiàn)抽屜里的存折有200萬(wàn)元存款，還有3套住房的房產(chǎn)證。一個(gè)山區(qū)小小的縣醫(yī)院院長(zhǎng)就有如此的“收益”，可想某些大城市、大醫(yī)院的頭頭腦腦們?cè)撚惺裁礃拥摹盎貓?bào)”了。

另?yè)?jù)業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)院的“黑手”除了院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)、藥事委員會(huì)成員和后勤科科長(zhǎng)外，還有器材科科長(zhǎng)、保衛(wèi)科科長(zhǎng)、手術(shù)室的護(hù)士長(zhǎng)、人事科科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)，他們都有機(jī)會(huì)憑借手中的權(quán)力從購(gòu)置藥品和醫(yī)療器械等環(huán)節(jié)中撈取好處。

還有一種腐敗，表現(xiàn)在醫(yī)藥審批中。美國(guó)一年僅批幾十種新藥，而中國(guó)藥監(jiān)局在鄭筱萸擔(dān)任局長(zhǎng)的期間，每年批新藥10000多種，很多所謂的新藥是“舊藥新名”。如阿斯匹林10片原價(jià)0.3元，更名為“巴米爾”后，價(jià)格上升為10片6.3元，增長(zhǎng)21倍；原來(lái)售價(jià)幾元錢的氟派酸，成分規(guī)格不變，更換包裝后變成了100元；環(huán)丙沙星原價(jià)1.8元，改名為“特美力”后定價(jià)144.9元。改換包裝換新名大行其道，據(jù)說(shuō)有一種藥最多有30多個(gè)名稱。

在醫(yī)院購(gòu)藥過(guò)程中，雖然實(shí)行了招標(biāo)采購(gòu)，但由于招標(biāo)不透明、不規(guī)范，真正的便宜藥不一定能夠進(jìn)醫(yī)院。而且因招標(biāo)單位要收取手續(xù)費(fèi)，對(duì)藥廠應(yīng)招設(shè)置了高門檻，使得藥價(jià)明顯提高。更糟糕的是往往被中標(biāo)的藥品，在醫(yī)院被擱置一邊，在一藥多名和一藥多廠生產(chǎn)的情況下，醫(yī)生往往會(huì)用非招標(biāo)、有回扣、價(jià)格高的同種藥替代。

中國(guó)現(xiàn)有6000多家藥廠，每年新增500家，16000家醫(yī)院所經(jīng)營(yíng)藥品占到終端銷售的80%，藥廠為搶奪醫(yī)院，往往把市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)演變成攀比價(jià)格和攀比回扣的爭(zhēng)奪戰(zhàn)。

藥價(jià)虛高也與流通環(huán)節(jié)過(guò)多和流通失控有關(guān)聯(lián)。中國(guó)有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)24000家，其中批發(fā)企業(yè)6616家，流通單位過(guò)多，流通環(huán)節(jié)繁雜。

在國(guó)外，一個(gè)藥品從藥廠到患者手中，通常只有2～3個(gè)環(huán)節(jié)，而中國(guó)有7～8個(gè)環(huán)節(jié)。流通中層層加價(jià)，也造成醫(yī)藥價(jià)格居高不下。

在利益驅(qū)使下，我們很多既有效又低價(jià)的傳統(tǒng)藥，有的因利薄，無(wú)人經(jīng)營(yíng)而退出了市場(chǎng)，多數(shù)是改頭換面，另行包裝，便變成了高價(jià)藥。

中醫(yī)藥靠草根樹皮在五千多年的漫長(zhǎng)歷史中，維護(hù)了世界1/4的人口的繁衍生息，而今也成了高價(jià)藥、貴族藥。醫(yī)療檢查同“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題同樣嚴(yán)重。由于“濫檢查”和“高檔檢查”可以賺大錢，所以各醫(yī)院紛紛購(gòu)置高檔設(shè)備。北京某醫(yī)院一次就采購(gòu)3臺(tái)CT、4臺(tái)核磁共振機(jī)、6臺(tái)全數(shù)字拍片機(jī)。

在全社會(huì)趨利逐利的風(fēng)氣下，醫(yī)保使用上也出現(xiàn)了怪現(xiàn)象。統(tǒng)計(jì)表明，參保人群的醫(yī)療費(fèi)支出遠(yuǎn)高于非參保人群。如2003年，全國(guó)人均住院費(fèi)為3911元，而參保人員為5592元，比全國(guó)水平高出42.98%。全國(guó)醫(yī)院每次均床日11天，而參保人員為17天，比全國(guó)水平高出54.55%，這不僅造成參保人員比一般人員“看病貴”，而且造成參保人員醫(yī)療開支不合理，很多地方醫(yī)保費(fèi)入不抵出。

正是由于管理的混亂和腐敗，造成了中國(guó)醫(yī)藥消費(fèi)迅速飆升。在GDP每年增速達(dá)9%的三十多年里，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)每年增長(zhǎng)18%。在中國(guó)人均年收入還排在世界120多位的時(shí)候，我們的醫(yī)療消費(fèi)占GDP的比例已經(jīng)超過(guò)了世界上83個(gè)中等發(fā)達(dá)國(guó)家5%的平均水平。

正因如此，醫(yī)療改革必須要把醫(yī)療管理作為改革重點(diǎn)之一。只有努力促進(jìn)醫(yī)療管理的有序和廉潔，才可能改善廣大百姓“看病貴”、“看病難”的情況，才能更好地去創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生工作的美好明天。

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（編輯：周南）