積極式個案管理對社區(qū)精神分裂癥復(fù)發(fā)及衛(wèi)生經(jīng)濟學影響☆

趙靜 呂欽諭 郭向晴 胡國芹 汪作為 姜雅琴 陳健 路聚保 伍毅 謝紅濤 易正輝

積極式個案管理對社區(qū)精神分裂癥復(fù)發(fā)及衛(wèi)生經(jīng)濟學影響☆

趙靜*呂欽諭*郭向晴*胡國芹*汪作為△姜雅琴△陳健※路聚?！蛭橐恪笾x紅濤□易正輝*

目的 積極式個案管理模式（assertive case management，ACM）對社區(qū)精神分裂癥患者疾病復(fù)發(fā)及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標的影響。方法200例社區(qū)精神分裂癥患者隨機分為研究組（入組107例，完成107例）和對照組（入組93例，完成91例），分別接受ACM干預(yù)及進行自然觀察，隨訪12個月。采用臨床總體印象量表（clinical global impressions scale，CGI）、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標每3個月評估一次，采用藥物依從性量表（medication adherence rating scale，MARS）在基線、3、6、12個月時分別進行評估，家庭負擔量表（family burden instructing，F(xiàn)BI）在干預(yù)前后評估。結(jié)果研究組復(fù)發(fā)率（1.9%）低于對照組（11.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，CGI-SI的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。MARS因子1、因子3的時間主效應(yīng)和組間主效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），因子1的交互作用有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），研究組的因子1評分不同時間之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。兩組間接成本、總費用的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），直接成本、總費用的交互效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組直接成本、總費用不同時間之間有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。兩組干預(yù)前后FBI各維度的差值比較，研究組干預(yù)后對家庭關(guān)系影響分較對照組下降更明顯（P＜0.01）。結(jié)論ACM模式能減少社區(qū)精神分裂癥的復(fù)發(fā)，改善服藥依從性,改善對家庭關(guān)系影響，減少治療成本。

精神分裂癥 積極式個案管理 復(fù)發(fā) 治療成本

精神分裂癥是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因尚不明確的重性精神疾病[1]。精神分裂癥的復(fù)發(fā)越來越引起人們重視，早在上世紀60年代美國最先提出社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)個案管理（case management）的干預(yù)措施，推動精神分裂癥患者的服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)。美國的主動性社區(qū)治療（assertive community treatment，ACT）是個案管理一個特別成功的形式[2]，它是20世紀70年代開始出現(xiàn)的全面和強化地針對社區(qū)慢性和嚴重精神疾病患者的個案管理方法[3]。ACT模式擁有長程的隨訪評估，由多學科團隊提供精神衛(wèi)生服務(wù)，該模式中患者與團隊成員的比例低，并能提供有關(guān)物質(zhì)濫用方面的幫助，能對就業(yè)和住房提供幫助，能提供積極的家庭支持，而且這些服務(wù)都可以在全年全天內(nèi)得到[3]。新加坡在2003年以美國ACT為模板，提出并實施積極式個案管理（assertive case management，ACM）精神衛(wèi)生服務(wù)模式。近年來中國也開展了ACM精神衛(wèi)生服務(wù)，宋立升等[4]在2008年對上海四個區(qū)的精神分裂癥患者進行ACM干預(yù)，結(jié)果顯示ACM能提高精神分裂癥患者的社會功能和生活質(zhì)量。目前在上海積極式個案管理模式剛起步，本文擬進行為期1年的隨機對照研究，以了解積極式個案管理模式對社區(qū)精神分裂癥患者復(fù)發(fā)及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象對象來自于上海市精神衛(wèi)生中心及黃浦區(qū)、靜安區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū)、普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心精神分裂癥患者。納入標準：①年齡＞18歲，性別不限；②符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥診斷標準；③生活在社區(qū)，接受社區(qū)、門診治療；④有條件接受康復(fù)訓練與定期隨訪。排除標準：①合并其他精神疾病者；②患嚴重神經(jīng)、心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等軀體疾病者；③有嚴重沖動或自殺企圖者；④孕婦或哺乳期婦女。所有入組對象均由本人或其家屬簽署知情同意書。共有200例患者入組，按照隨機數(shù)字表法隨機分為ACM干預(yù)組（研究組）和自然觀察組（對照組），對照組中有2例因軀體疾病和聯(lián)系方式更改脫落，故實際198例患者完成研究。研究組107例患者，男55例，女52例；年齡18～69歲，平均（35.50±11.49）歲；受教育年限6～18年，平均（11.36±2.49）年；總病程1～33年，中位數(shù)8年；未婚93例，已婚8例，離異6例；服用第一代抗精神病藥物41例，第二代抗精神病藥物64例，助眠藥1例，不服藥1例。對照組91例，男53例，女38例，年齡21～68歲，平均（37.27±10.41）歲；受教育年限3～24年，平均（12.21±3.61）年；總病程1～34年，中位數(shù)5年；未婚73例，已婚15例，離異3例；服用第一代抗精神病藥物25例，第二代抗精神病藥物63例，助眠藥2例，不服藥1例。兩組患者的性別分布（χ2=0.93，P=0.34）、年齡（t=-1.13，P=0.26）、受教育年限（t=-1.90，P=0.06）、總病程（Z=-1.26，P= 0.21）、婚姻狀況（χ2=4.28，P=0.12）、服藥狀況（χ2= 2.95，P=0.40）的差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 ACM干預(yù)方案 在以上6個精神衛(wèi)生中心建立ACM團隊，并對團隊成員進行有關(guān)ACM模式的相關(guān)理論和技能培訓，團隊成員包括醫(yī)生、護士、社工、職業(yè)治療師和心理咨詢師等多個學科成員。對研究組患者進行ACM干預(yù)的主要內(nèi)容包括：①患者家中訪視；②獲取入組時一般資料，進行精神病理評價和需求評價；③團隊討論并制定整套康復(fù)計劃；④基本社會技能訓練；⑤家庭教育性心理干預(yù)；⑥職業(yè)技能訓練；⑦服藥依從性訓練；⑧危機處理及干預(yù)服務(wù)；⑨評估及處理與疾病有關(guān)的問題，提供支持性治療；⑩設(shè)定3、6、9、12月末為關(guān)鍵決策時間點（critical decision points，CDP），在每個CDP節(jié)點上對治療效應(yīng)進行評估，根據(jù)評估結(jié)果決定治療強度或調(diào)整方案。

1.2.2 自然觀察方案 對照組約定每月1次到門診隨訪，由1名精神科醫(yī)師進行精神癥狀的評估，并調(diào)整精神科藥物治療方案或建議入院，期間不施加任何研究限定的干預(yù)，在3、6、9、12月末進行治療效果評估。

1.2.3 評定工具 采用自制調(diào)查表收集所有入組患者社會人口學資料。在基線時，以及干預(yù)3、6、9、12月時采用臨床總體印象量表（clinicalglobal impressionsscale，CGI）評定精神疾病的嚴重程度。

在基線時，以及干預(yù)3、6、12月時采用藥物依從性量表（medication adherence rating scale，MARS）評估患者服藥態(tài)度、信念及服藥行為。MARS是2000年Thompson等[5]在Morisky服藥依從性問卷（Morisky self-reported adherence quenstionnaire，MAQ）和藥物態(tài)度量表（drug attitude inventory，DAI）的基礎(chǔ)上編制的。該量表共10個條目評估3個因子：因子1代表“藥物依從性行為”，包括①是否忘記服藥，②是否對每天服藥時間不在乎，③當感覺不錯時，有時是否停止服藥，④當服藥后感覺不舒服時，有時是否停藥；因子2代表“對服藥的態(tài)度”，包括⑤是否只有覺得自己有病時才肯服藥，⑥是否覺得藥物對自己的大腦和身體有控制作用，⑦是否覺得服藥后思路更清晰，⑧是否認為堅持服藥可以預(yù)防病情復(fù)發(fā)；因子3代表“對精神藥物副反應(yīng)的消極態(tài)度”，包括⑨是否認為服藥后自己變得很怪異，⑩是否覺得藥物使自己變得疲乏或懶惰。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.75，重測信度為0.72，信效度介于MAQ和DAI之間[6]。

在基線、3、6、9、12月時根據(jù)患者及其家屬提供的情況計算治療成本（將成本平均到每月，單位：元/月），包括直接成本（掛號費、藥費、診療費、住院費、營養(yǎng)費、生活照顧費如保姆費等）以及間接成本（照料者誤工費、交通費等其他費用）。

在治療前后采用家庭負擔量表（family burden instructing，F(xiàn)BI）評定疾病給家庭及成員帶來的負擔。該量表為半定式會談量表，包括經(jīng)濟負擔（6個條目）、對家庭日常生活的影響（5個條目）、對家庭娛樂活動的影響（4個條目）、對家庭關(guān)系的影響（5個條目）、對其他成員軀體健康的影響（2個條目）、對其他成員心理健康的影響（2個條目）等6個維度，以及上述未涉及到的補充條目，包括其他（未問及的其他負擔）和主觀負擔（“你為了患者的疾病承受了多大的痛苦”）。每個條目采用3級評定，0～2分分別表示沒有負擔、中等負擔和嚴重負擔[7]。

1.2.4 復(fù)發(fā)的評估 根據(jù)Csernansky等的PANSS復(fù)發(fā)標準，以下4項滿足1項并且持續(xù)＞1周即為復(fù)發(fā)：①PANSS總分增加＞25%；②CGI評分變化≥6分（明顯惡化）；③嚴重自傷或毀物；④明顯自殺或傷人意念[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析。采用重復(fù)測量方差分析對兩組CGI-SI、MARS、治療成本的重復(fù)測量數(shù)據(jù)進行分析，當時間和分組交互效應(yīng)有統(tǒng)計學意義時做進一步的簡單效應(yīng)分析，包括：固定時間因素，在每個時間點進行兩組t檢驗；固定分組因素，對每個分組內(nèi)的重復(fù)測量數(shù)據(jù)進行單組重復(fù)測量方差分析。兩組干預(yù)前后FBI得分差值的比較采用獨立樣本t檢驗，而每組自身前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α為0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CGI-SI評分干預(yù)前，兩組CGI-SI評分無統(tǒng)計學差異（t=-1.89，P=0.06）。干預(yù)后，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時間與分組的交互效應(yīng)無統(tǒng)計學意義（F=2.62，P＞0.05），時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（F=72.25，P＜0.01），但組間主效應(yīng)無統(tǒng)計學意義（F=0.73，P＞0.05），見表1。

2.2 復(fù)發(fā)率對照組中10例（11.0%）患者符合復(fù)發(fā)標準，研究組中2例（1.9%）復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計學差異（χ2=7.18，P=0.01）。

2.3 兩組干預(yù)前后FBI評分干預(yù)前，F(xiàn)BI量表各維度評分無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05)。干預(yù)后，研究組和對照組的經(jīng)濟負擔、對家庭日常生活影響、對家庭娛樂活動影響、對家庭關(guān)系影響、對其他成員心理健康影響、對其他總分均較干預(yù)前下降（均P＜0.05）。兩組間干預(yù)前后FBI的差值比較，研究組干預(yù)后對家庭關(guān)系影響分較對照組下降更明顯（t=-3.70，P＜0.01），其他維度的變化在組間均沒有統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。見表2。

表1 兩組干預(yù)前后CGI-SI評分（±s）

表1 兩組干預(yù)前后CGI-SI評分（±s）

組別研究組對照組n 107 91干預(yù)前3.58±1.06 3.84±0.85干預(yù)3個月3.34±1.02 3.47±0.69干預(yù)6個月3.15±1.06 3.23±0.72干預(yù)9個月3.04±1.05 3.12±0.74干預(yù)12個月2.98±1.03 2.92±0.83

表2 兩組干預(yù)前后FBI量表評分（±s）

表2 兩組干預(yù)前后FBI量表評分（±s）

1）與干預(yù)前比較，經(jīng)配對t檢驗，P＜0.01；2）與干預(yù)前比較，經(jīng)配對t檢驗，P＜0.05；3）與對照組比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.01

組別n 經(jīng)濟負擔對家庭日常生活研究組對照組107 91干預(yù)前4.62±2.67 4.81±3.16干預(yù)12個月4.10±2.071)4.32±3.332)差值-0.51±1.68 -0.49±2.14干預(yù)前4.86±2.93 4.33±2.47干預(yù)12個月3.3±2.141)3.41±2.301)差值-1.56±2.14 -0.92±2.47對家庭娛樂活動影響干預(yù)前3.54±2.24 3.06±2.0干預(yù)12個月2.53±1.921)2.46±2.271)組別對家庭關(guān)系影響研究組對照組對家庭娛樂活動影響差值-1.0±1.79 -0.60±2.17干預(yù)前4.55±2.43 4.27±2.54干預(yù)12個月2.75±2.231)3.57±2.491)差值-1.80±2.283)-0.70±1.91對其他成員軀體健康影響干預(yù)前0.85±1.04 1.04±1.07干預(yù)12個月0.84±0.96 1.32±1.33差值-0.01±0.5 0.18±0.77對其他成員心理健康影響干預(yù)前0.96±0.99 1.23±1.1組別研究組對照組對其他成員心理健康影響干預(yù)12個月0.83±0.942)0.92±1.011)其他主觀負擔差值-0.13±0.58 -0.31±0.69干預(yù)前0.51±0.54 0.57±0.54干預(yù)12個月0.38±0.491)0.40±0.541)差值-0.13±0.44 -0.17±0.41干預(yù)前0.88±0.58 0.97±0.59干預(yù)12個月0.86±0.61 0.87±0.67差值-0.02±0.51 -0.14±0.59

2.4 兩組干預(yù)前后藥物依從性量表評分基線時，MARS量表因子1（t=0.05，P＞0.05）、因子2（t=-0.49，P＞0.05）、因子3（t=-1.72，P＞0.05）評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，因子1的組間主效應(yīng)（F=4.47，P=0.04）、時間主效應(yīng)（F=5.69，P＜0.01）和兩者交互效應(yīng)（F=6.04，P＜0.01）均有統(tǒng)計學意義；因子2的組間主效應(yīng)（F= 0.10，P＞0.05）、時間主效應(yīng)（F=1.80，P＞0.05）和交互效應(yīng)（F=2.09，P＞0.05）均無統(tǒng)計學意義；因子3的組間（F=4.92，P=0.03）和時間主效應(yīng)（F=3.76，P=0.02）均有統(tǒng)計學意義，但無交互效應(yīng)（F=0.47，P＞0.05）。研究組的因子1不同時間之間有統(tǒng)計學差異（F=10.87，P＜0.01），對照組無統(tǒng)計學差異（F=0.80，P＞0.05）；從各時間點看，干預(yù)后各時點均為對照組分較研究組高（均P＜0.05），見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后治療成本基線時，兩組直接成本費用（t=0.92，P=0.36）、間接成本費用（t=-0.20，P=0.84）、總費用（t=0.86，P=0.39）比較無統(tǒng)計學差異。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，對于直接成本，僅交互效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（F=4.09，P=0.01）；間接成本僅時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學意義（F=6.69，P=0.01）；總費用的時間主效應(yīng)（F=3.29，P=0.03）和交互效應(yīng)（F= 7.02，P＜0.01）均有統(tǒng)計學意義。進一步作簡單效應(yīng)分析，研究組的直接成本不同時間之間有統(tǒng)計學差異（F=3.81，P=0.02），而對照組無統(tǒng)計學差異（F=1.30，P=0.28），從各時間點看，干預(yù)12個月時對照組直接成本花費更高（P＜0.05）；研究組的總費用不同時間之間有統(tǒng)計學差異（F=8.36，P＜0.01），而對照組無統(tǒng)計學差異（F=1.30，P=0.28），從各時間點看，干預(yù)6個月、12個月對照組總費用花費更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表4。

表3 兩組干預(yù)前后MARS的評分（±s）

表3 兩組干預(yù)前后MARS的評分（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.05；2）與對照組相比，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.01

組別研究組對照組n 因子1 107 91干預(yù)前1.14±1.22 1.13±1.28干預(yù)3個月0.88±0.941)1.24±1.27干預(yù)6個月0.68±0.842)1.16±1.27干預(yù)12個月0.72±1.101)1.12±1.29因子2干預(yù)前2.28±1.06 2.35±0.99干預(yù)3個月2.15±1.14 2.34±1.10組別研究組對照組因子2因子3干預(yù)6個月2.35±1.24 2.34±1.06干預(yù)12個月2.40±1.31 2.33±1.07干預(yù)前0.50±0.66 0.66±0.67干預(yù)3個月0.42±0.63 0.55±0.64干預(yù)6個月0.35±0.57 0.56±0.62干預(yù)12個月0.41±0.73 0.60±0.63

表4 兩組干預(yù)前后治療成本（±s，單位：元/月）

表4 兩組干預(yù)前后治療成本（±s，單位：元/月）

1）與對照組比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.05

組別研究組對照組n 直接成本107 91干預(yù)前431.49±630.39 400.09±256.27干預(yù)3個月402.76±524.58 425.94±327.38干預(yù)6個月372.74±471.89 450.97±322.46干預(yù)9個月368.56±446.34 408.56±302.01干預(yù)12個月323.47±419.701)450.00±385.15組別研究組對照組間接成本干預(yù)前117.12±332.57 108.49±264.24干預(yù)3個月44.41±90.87 94.93±256.11干預(yù)6個月47.52±98.54 101.02±256.57干預(yù)9個月41.70±78.00 95.38±255.81干預(yù)12個月36.69±64.30 99.87±256.18組別研究組對照組總費用干預(yù)前548.61±703.26 506.39±416.27干預(yù)3個月447.08±526.52 514.55±461.80干預(yù)6個月420.42±478.771)551.99±445.30干預(yù)9個月409.40±448.90 503.23±438.65干預(yù)12個月360.16±423.861)549.87±500.60

3 討論

精神分裂癥具有較高患病率及較高致殘率等特點，給患者、家屬及社會造成沉重的負擔。住院治療仍是目前精神分裂癥治療的重要組成部分，但長期滯留于醫(yī)院的封閉環(huán)境中常伴隨社會功能的退縮及高額的花費。由于許多患者及其家屬只在病情嚴重的時候才尋求幫助，常導(dǎo)致不可避免的再次住院。為減少復(fù)發(fā)和再住院，減輕家庭、社會的負擔，近年來學者們一直著力于精神分裂癥的社區(qū)治療。ACM模式是社區(qū)治療病案管理的成功形式，但不同于美國ACT之處在于ACM模式只能在工作時間內(nèi)提供服務(wù)，隨訪的頻率也是根據(jù)患者的需求來決定[9]。該模式試圖通過強化且靈活的團隊治療方法來增強患者與治療的連接，以期減少患者的復(fù)發(fā)和再住院。

近年來，在美國和歐洲地區(qū)及其他國家都對ACT模式的效果迸行了相關(guān)研究。Grawe等[10]在2年隨訪中發(fā)現(xiàn)ACT能減少輕度的精神病發(fā)作，穩(wěn)定陽性癥狀，但住院率和嚴重精神病的復(fù)發(fā)沒有減少，該研究同時發(fā)現(xiàn)ACT組對治療的依從性（97%）高于普通隨訪組（70%），且其預(yù)后良好的患者是普通隨訪組的2倍。Sellwood等[11]為期5年的隨訪研究顯示，對照組的復(fù)發(fā)率為86.7%，而研究組僅53.3%，生存分析提示對照組的復(fù)發(fā)危險度是研究組的2.5倍。由于ACT在亞洲仍是相對較新的治療理念，因而有關(guān)研究不多，但來自日本和馬來西亞的研究顯示，ACT能減少復(fù)發(fā)和再入院[12-13]。本研究學習以美國ACT為模板的ACM模式，以期獲得與之同樣的干預(yù)效果，結(jié)果顯示ACM干預(yù)組復(fù)發(fā)率（1.9%）明顯低于對照組（11.0%），結(jié)果與國外研究一致。這可能與三方面有關(guān)系：①ACM模式使患者依從性更好，精神科藥物治療能得到貫徹，能控制大部分急性期的癥狀，減少一半的復(fù)發(fā)[14]；②有關(guān)危機干預(yù)的培訓能減少一半的復(fù)發(fā)[15]；③一些創(chuàng)新的社會心理學策略也能減少殘留的精神科或非精神科癥狀[16]。

本研究結(jié)果顯示研究組的MARS量表因子1不同時間之間有差異，而對照組無差異；從各時間點看，干預(yù)后各時點均以對照組分較高，提示ACM干預(yù)對患者的藥物依從性行為有改善作用。這些結(jié)果與Sytema等[17]和Jennifer等[18]的研究發(fā)現(xiàn)一致。MARS量表因子3的組間主效應(yīng)有統(tǒng)計學意義，對照組不同時點評分更高，提示ACM干預(yù)使患者對精神藥物副反應(yīng)的消極態(tài)度改善。從FBI評分看，與對照組相比，研究組在干預(yù)前后對家庭關(guān)系影響維度的差值更大，提示ACM干預(yù)對此維度的改善作用明顯。該維度包括5個具體問題：①對家庭氣氛的不良影響，②其他成員對患者的爭論，③減少或停止與朋友或鄰居的交往，④家庭閉守，⑤其他影響（家庭內(nèi)部、家庭與親戚或鄰居的關(guān)系）。這提示ACM干預(yù)對家庭氛圍、家庭成員之間關(guān)系、家庭與周圍環(huán)境隔離的改善可能有明顯幫助。

美國有關(guān)ACT的成本效用分析研究顯示，ACT能減少治療成本，減少患者的住院時間[19-20]，但英國的許多研究顯示ACT治療模式并不能減少治療的成本[21-23]。McCrone等[24]在2009年進行了一項ACT與常規(guī)社區(qū)服務(wù)組成本效用分析的對照研究，結(jié)果認為ACT組的成本稍高一些，但與對照組相比并無統(tǒng)計學差異，同時ACT組伴有滿意度和依從性的提高。本研究也進行了治療成本的比較，研究組的直接成本在不同時間之間有差異，而對照組無差異，從各時間點看，干預(yù)12個月時直接成本對照組比研究組花費更高，提示ACM干預(yù)能減少治療的直接成本。研究組的總費用在不同時間之間有差異，而對照組無差異，從各時間點看，干預(yù)6個月、干預(yù)12個月總費用對照組花費更高，提示ACM干預(yù)能減少治療的總費用。這和美國的很多研究結(jié)果一致，提示ACM干預(yù)可以減少患者的治療成本。究其原因有可能因為ACM模式可以改善患者對服藥及治療的依從性，并通過多學科團隊的幫助，以改善患者對疾病的認知能力、職業(yè)能力等，可以減少復(fù)發(fā)和住院率，從而減少了治療的成本。

綜上所述，積極式個案管理能減少社區(qū)精神分裂癥的復(fù)發(fā)，減少治療成本，提高服藥依從性，改善家庭關(guān)系。由于積極式個案管理模式在我國尚不成熟，還存在許多不完善的地方，本研究也有相應(yīng)的不足之處，如能收集到的患者數(shù)量有限，又如本研究只對治療成本進行比較，但并未作成本效用分析，也未作住院時間的比較等。這些都希望在今后的研究中進一步探索。

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The effect of assertive case management on relapse and health economic evaluation in schizophrenics livingin communities.

ZHAO Jing,LV Qinyu,GUO Xiangqin,HU Guoqin，WANG Zuowei，JIANG Yaqin，CHEN Jian，LU Jubao,WU Yi,XIE Hongtao,YI Zhenghui.
Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University School of Mendicine,Shanghai 201108,China.Tel:021-64901737.

ObjectiveTo evaluate the effectof assertive case managementon relapse and health economic evaluation in schizophrenics living in communities.MethodsTwo hundred outpatientswere randomly divided into the study group(107 enrolled,107 completed)which received assertive case management and the control group(93 enrolled,91 completed)which received normalmanagement treatment for 12months.Clinical global impression scale(CGI)and thecost of treatmentwere assessed every threemonths.Medication adherence and family burden were evaluated before treatment and 3,6 and 12months after the treatmentusing Medication Adherence Rating Scale(MARS)and Family Burden Instructing,respectively.ResultsThe study group was less likely to relapse compared with the control group over the 12-month follow-up and the relapse rateswere 1.9%and 11.0%in study and control groups,respectively(P＜0.01).The repeated-measures analysis of variance indicated that timemain effectwas significant in severity of illness factor score of CGI(P＜0.01).The timemain effectand groupmain effect in factor1 and factor 3 scores ofMARSwere significant(all P＜0.05)and there was an interaction effect in factor1 score of MARS(P＜0.01).In the study group,time effectwere significant in factor 1 score of MARS(P＜0.01）.The timemain effects in indirect cost and total costwere significant and so were interaction effects in direct cost and total cost(P＜0.05).In the study group,time effects were significant in direct costand total cost(P＜0.01).Comparison of FBIdimensions before and after the intervention showed that family relationship wasmuchmore decreased in the study group than in the control group(P＜0.01).ConclusionsAssertive Case Management can reduce the recurrence of schizophrenia living in communities,improve compliancemedication and family relationship aswellas reduce the costof treatment.

Schizophrenia Assertive Case Management Relapse The costof treatment

R749.3

A

2014-04-02）

（責任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.006

☆ 上海市公共衛(wèi)生優(yōu)秀學科帶頭人培養(yǎng)計劃（編號：GWDTR201227）；國家自然科學基金(編號：81171272)

* 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心（上海201108）

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