腦室內(nèi)出血臨床特征及預(yù)后危險(xiǎn)因素的前瞻性研究

林超 望巧 艾文兵

腦室內(nèi)出血臨床特征及預(yù)后危險(xiǎn)因素的前瞻性研究

林超*望巧*艾文兵*

目的 了解腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage,IVH）的臨床特征，探討其病因、危險(xiǎn)因素及預(yù)后，為IVH的臨床診治提供依據(jù)。方法采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，以三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者為研究對象，收集患者的人口學(xué)信息、臨床表現(xiàn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素等資料，描述IVH患者的臨床體征、危險(xiǎn)因素，采用多因素Logistic回歸分析篩選IVH預(yù)后的影響因素。結(jié)果共納入符合條件的IVH患者167例，其中PIVH 26例，SIVH 141例；男105例，女62例，男女性別比1.69:1；患者年齡（58.17±12.18）歲。PIVH患者的病因分布中，主要包括高血壓?。?0.77%）、煙霧?。?6.92%）、血管畸形（19.23%）等；SIVH患者的病因分布中，最主要為高血壓病（68.09%）、其次為病因不詳（21.28%）。入院時(shí)PIVH和SIVH兩組患者的GCS評分分別為（10.8±2.1）分、（11.7±1.8）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。兩組患者危險(xiǎn)因素比較，年齡＞60歲和高血壓病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。IVH患者預(yù)后的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、SIVH、入院GCS評分是IVH患者住院發(fā)生死亡的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論高血壓病、年齡是IVH的主要危險(xiǎn)因素；年齡、高血壓、SIVH、入院GCS評分可不同程度的預(yù)測IVH患者住院死亡。

腦室內(nèi)出血 危險(xiǎn)因素 臨床研究 前瞻性

腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH），是指由非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征[1]。IVH是腦出血（ICH）中的重要亞型，可分為原發(fā)性腦室內(nèi)出血（PIVH）和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血（SIVH），具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，幸存者常殘留功能缺損及智力障礙，嚴(yán)重影響居民的身體健康和生活質(zhì)量[2]。以往文獻(xiàn)報(bào)道多以回顧性臨床研究為主[3-4]，鮮有專門針對IVH的前瞻性研究報(bào)道，而了解IVH患者的危險(xiǎn)因素，有助于識(shí)別高危患者，對患者的救治有重要的臨床意義。嚴(yán)格設(shè)計(jì)的IVH危險(xiǎn)因素及預(yù)后的前瞻性研究，能為將來IVH的針對性診療提供科學(xué)依據(jù)。為此，本研究通過前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對2010年1月至2012年12月期間在三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)住院的IVH患者進(jìn)行臨床調(diào)查及隨訪，分析其臨床體征及相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象前瞻性收集2010年1月至2012年12月期間在三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)住院的IVH患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷，并經(jīng)CT檢查確診；②年齡≥18歲；③首次發(fā)生IVH患者；④就診時(shí)間＜24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、腫瘤卒中、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者；②患者心、肺、腎、肝臟功能不全者；③對本研究不配合，難以隨訪者。

1.2 方法患者全部信息資料由神經(jīng)外科高年資醫(yī)生按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)通過詢問病史、體格檢查等方法進(jìn)行觀察記錄?；颊咝畔①Y料包括：①人口學(xué)信息，性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度等；②臨床特征，發(fā)病特點(diǎn)、起病方式、誘發(fā)因素、入院昏迷程度、臨床表現(xiàn)等；③實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板計(jì)數(shù)、尿酸、肌酐、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、血糖、血脂等；④疾病危險(xiǎn)因素，入院后GCS評分、既往疾病史、家族史、吸煙史、飲酒史等。主要危險(xiǎn)因素判定標(biāo)準(zhǔn)：肥胖，BMI≥28.0 kg/m2，成年人體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）；高血壓,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；糖尿病,空腹血糖≥7.1mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1mmol/ L；高血脂癥,膽固醇≥5.17mmoL/L和(或)三酰甘油≥2.1mmoL/L；高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸≥16μmol/L；吸煙,每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月；飲酒，每次2瓶啤酒或56°白酒50 mL，＞5次/周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)型定量資料采用t檢驗(yàn)；影響因素分析將變量納入方程進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量篩選方法：Forward：LR，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，最終篩選IVH患者的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況2010年1月1日至2012年12月31日期間三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科共收治IVH患者218例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入符合條件的IVH患者167例，其中PIVH26例，SIVH141例；男105例，女62例，男女性別比1.69:1；患者平均年齡（58.17±12.18）歲，50～70歲年齡段人數(shù)最多，占71.86%。全部入院患者均行CT檢查，CTA、DSA、MRA檢查則視患者的具體情況而定；所有IVH患者均隨訪至少6個(gè)月，6個(gè)月末住院死亡58例，病死率34.73%，出院后無死亡病例。

表1 PIVH及SIVH患者臨床特點(diǎn)（n=167）

2.2 IVH患者臨床特征PIVH患者的病因分布中，主要包括高血壓?。?0.77%）、煙霧?。?6.92%）、血管畸形（19.23%）等；SIVH患者的病因分布中，最主要為高血壓?。?8.09%）、其次為病因不詳（21.28%）。治療方式依據(jù)病因和病情的不同，PIVH患者行手術(shù)治療16例（61.54%），保守治療10例（38.46%）；SIVH患者行手術(shù)治療44例（31.21%），保守治療97例（68.79%）；兩組患者的治療方式之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。入院時(shí)PIVH和SIVH兩組患者的GCS評分分別為（10.8±2.1）分、（11.7±1.8）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。見表1。

2.3 IVH患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析PIVH的主要危險(xiǎn)因素依次為男性、吸煙、高血壓病、飲酒、冠心病、血小板減少等；SIVH的主要危險(xiǎn)因素依次為：高血壓病、男性、吸煙、肝功能異常、飲酒、冠心病等。兩組患者危險(xiǎn)因素比較，年齡＞60歲和高血壓病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.4 IVH患者預(yù)后的影響因素分析將從基線資料中篩選的因素及相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量，以IVH患者預(yù)后作為因變量（患者6個(gè)月末死亡：Y=1，患者6個(gè)月末存活：Y=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、SIVH、入院GCS評分是IVH患者住院發(fā)生死亡的影響因素（P＜0.05），具體表現(xiàn)為：年齡越大、罹患高血壓、SIVH患者、入院GCS評分越低的IVH患者發(fā)生住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。見表3。

3 討論

本研究前瞻性的對167例IVH患者進(jìn)行了隨訪分析，以期明確IVH的病因、臨床特征、危險(xiǎn)因素及預(yù)后影響因素等，并比較PIVH和SIVH的異同，為IVH的臨床診療提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，IVH患者中PIVH患者占15.56%，為IVH中較為少見的臨床亞型，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的3.6%～9.0%[1,6]；本組患者平均年齡（58.17±12.18）歲，男女性別比1.69:1；與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。

表2 PIVH和SIVH患者危險(xiǎn)因素比較

表3 IVH患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

本研究通過以醫(yī)院為基礎(chǔ)的前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對IVH患者進(jìn)行追蹤隨訪，結(jié)果顯示，從IVH的病因構(gòu)成看，高血壓病在SIVH組的比例（68.09%）遠(yuǎn)高于PIVH組（30.77%）；再結(jié)合年齡因素發(fā)現(xiàn)，SIVH組中＞60歲患者比例更高，患者的平均年齡明顯高于PIVH患者；提示高血壓引起的小動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致SIVH發(fā)生的主要原因，高齡更加劇了發(fā)生SIVH的風(fēng)險(xiǎn)[4]；而PIVH的病因可能與高血壓病、煙霧病、血管畸形、動(dòng)脈瘤等有關(guān)。此外，國外相關(guān)研究報(bào)道IVH可能來源于腦室血管瘤及深部的囊狀動(dòng)脈瘤等血管疾病[8]，有待進(jìn)一步大樣本、多中心的前瞻性隊(duì)列研究對IVH的病因進(jìn)行全面探討。

應(yīng)用多因素Logistic回歸分析對患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、SIVH、入院GCS評分是IVH患者住院發(fā)生死亡的影響因素。患者年齡越大，基礎(chǔ)免疫功能較差，不能承受開顱手術(shù)，往往只能進(jìn)行保守治療，住院期間各種感染的風(fēng)險(xiǎn)也更大；高血壓是IVH患者的重要危險(xiǎn)因素，腦內(nèi)小動(dòng)脈的肌層和外膜均不發(fā)達(dá)，管壁薄弱，發(fā)生硬化的腦內(nèi)小動(dòng)脈若再伴有痙攣，便易發(fā)生滲血或破裂性出血；而入院GCS評分越低的IVH患者昏迷癥狀則越嚴(yán)重，患者的病情也更重，預(yù)后也會(huì)更差。因此，年齡越大、罹患高血壓、IVH分型為SIVH、入院GCS評分越低是IVH患者住院死亡的重要預(yù)測因素，這對IVH的臨床診療方案提供了依據(jù)。對于上述IVH人群應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)監(jiān)測人群加以干預(yù)，減少病死率。

綜上所述，IVH是臨床上常見的腦血管疾病，其病因根據(jù)其不同的亞型（PIVH和SIVH）有所不同，高血壓和高齡是IVH重要的危險(xiǎn)因素；IVH的預(yù)后并不十分理想，病死率較高，影響預(yù)后的因素廣泛而復(fù)雜。因此，在腦血管成像技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)下，IVH的診斷得到了很大的提高，應(yīng)盡量完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查，有針對性的采取干預(yù)和治療措施，積極改善患者的預(yù)后。

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2014-06-30）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.012

* 三峽大學(xué)仁和醫(yī)院（宜昌443001）