動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的危險因素分析☆

買吾拉江·阿木提 麥麥提力·米吉提 培爾頓·米吉提 成曉江 魏江玲 郭敏 買買提力·艾沙

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的危險因素分析☆

買吾拉江·阿木提*麥麥提力·米吉提*培爾頓·米吉提△成曉江*魏江玲*郭敏*買買提力·艾沙*

目的 探討動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后腦血管痙攣（cerebral vasospasm,CVS）相關(guān)危險因素，為其臨床預(yù)防及治療提供依據(jù)。方法回顧性分析2012年3月至2014年3月收治的255例aSAH患者臨床資料，主要包括分析年齡、性別、民族、高血壓病史、吸煙史、動脈瘤的部位、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量尼莫同、脫水劑、白細胞計數(shù)、血糖、血脂、血鈣水平、血小板計數(shù)等,并對上述因素與CVS的發(fā)生進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果255例aSAH患者中，共出現(xiàn)CVS患者73例，aSAH后CVS的發(fā)生率為28.6%；單因素分析提示，高血壓史、吸煙史、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量尼莫同、白細胞計數(shù)及血糖差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析提示，高血壓病史、吸煙史、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量尼莫同及白細胞計數(shù)是aSAH后CVS的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論高血壓病史、吸煙史、改良Fisher分級高、入院時Hunt-Hess分級高是aSAH后CVS的獨立危險因素，小劑量尼莫同是其保護因素，白細胞計數(shù)是預(yù)測因子，故臨床應(yīng)加強危險因素的控制。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管痙攣 Logistic回歸 危險因素

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）是由于腦動脈瘤管壁破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，是致死和致殘率較高的一種腦血管疾病，在所有SAH中約50%～80%是顱內(nèi)動脈瘤引起的[1]。腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是aSAH最常見、最嚴重的并發(fā)癥。文獻報道[2]，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液和紅細胞降解產(chǎn)物是導(dǎo)致CVS的第一推動力。aSAH后CVS的發(fā)生及其已知的危險因素包括吸煙、血脂異常、高血壓病和糖尿病，但至今其具體發(fā)生機制和危險因素依然不明確，因此，明確aSAH后CVS相關(guān)危險因素，對預(yù)防癥狀性腦血管痙攣，降低其病死率和致殘率有重要的意義。我們回顧性分析我院2012年3月至2014年3月收治的255例aSAH患者臨床資料，探討動aSAH后CVS相關(guān)危險因素，為其臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例入選標準：收集我科2012年3月至2014年3月經(jīng)頭顱CT或行腰椎穿刺明確診斷為SAH，然后行CTA或DSA確診為顱內(nèi)動脈瘤患者。排除有嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及術(shù)前頭顱CTA或DSA提示嚴重CVS的患者。符合條件的患者共255例，其中男73例，女182例。

1.2 方法記錄患者年齡、性別、民族、高血壓病史、吸煙史、動脈瘤的部位、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量（0.2～0.5mg/h）尼莫同、脫水劑、白細胞計數(shù)、血糖、血脂、血鈣水平、血小板計數(shù)等因素；其中，小劑量尼莫同預(yù)防性用藥，出血后4d內(nèi)開始微量泵持續(xù)泵入，連續(xù)用藥10～ 14d，靜脈治療結(jié)束后，改為口服尼莫同片（一次60mg，每4h一次）。按CVS診斷標準[3]分為CVS和非CVS兩組，并對上述因素與CVS的發(fā)生進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法采用EXCEL錄入患者臨床資料，并用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；計量資料的組間比較采用t檢驗。以CVS患者為因變量進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況符合條件255例aSAH患者，年齡29～75歲，平均（52.7±10.7）歲，其中共出現(xiàn)CVS患者73例，aSAH后CVS的發(fā)生率為28.6%（73/ 255），其中男73例，女182例。未出現(xiàn)CVS患者182例，占71.4%(182/255)。

2.2 單因素分析結(jié)果分別對患者性別、民族、高血壓史等10項計數(shù)資料進行χ2檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓史、吸煙史、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量尼莫同等5項指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對患者年齡、白細胞計數(shù)等6項計量資料進行t檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)、血糖差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、2。

2.3 多因素Logistic回歸分析將單因素具有統(tǒng)計學意義的上述7個指標為自變量，以是否發(fā)生CVS為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示，高血壓史、吸煙史、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量尼莫同、白細胞計數(shù)為aSAH后發(fā)生CVS的危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

表1 CVS與非CVS組危險因素的單因素分析結(jié)果

續(xù)表1

CVS是aSAH最常見、最嚴重的并發(fā)癥，一直被認為aSAH死亡率高和預(yù)后差的主要原因。它一般發(fā)生在SAH之后3d，6～8d達高峰，持續(xù)2～3周[4]，整體發(fā)生率約50%，而估計的范圍大概是20%～100%[5]。本研究結(jié)果顯示CVS的發(fā)生率為28.6%，高血壓病史、吸煙史、改良Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、小劑量尼莫同、白細胞計數(shù)是aSAH后發(fā)生CVS的獨立危險因素。

大量研究表明高血壓會增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的風險。Ohman等[6]對265例SAH患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，有高血壓病史的患者SAH后易發(fā)生CVS。Taylor等[7]發(fā)現(xiàn)，在未破裂動脈瘤組中發(fā)現(xiàn)高血壓并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要風險因素（OR=1.46; 95%CI1.01～2.11）。本組研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓史的患者aSAH后發(fā)生CVS的概率為無高血壓史的患者比4.438倍（P＜0.05，OR=4.438，95%CI 1.842～10.690），可認為高血壓是aSAH后發(fā)生CVS的獨立危險因素。

Lasner等[8]分析70例動脈瘤性SAH患者，發(fā)現(xiàn)吸煙是CVS的獨立危險因素，且吸煙的OR值4.7。本組研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者aSAH后發(fā)生CVS概率是非吸煙者的3.604倍（P＜0.05，OR=3.604，95% CI1.154～11.258）。

改良Fisher分級是反映蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血量與CVS關(guān)系的重要指標。Dorsch等[4]發(fā)現(xiàn)，積血厚度超過1mm是癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的獨立危險因素。Kassell等[9]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isherⅠ、Ⅱ級的患者僅有12.5%發(fā)生嚴重CVS，而Ⅲ、Ⅳ級的患者發(fā)生嚴重CVS的高達96%。本組研究發(fā)現(xiàn)改良Fisher分級是CVS的獨立危險因素，也就是Fisher分級級別越高，并發(fā)CVS的危險性越大。FisherⅢ與Ⅳ級無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，OR=0.576，95%CI0.194～1.712）。

表2 CVS與非CVS組危險因素的單因素分析結(jié)果

表3 CVS危險因素的多因素Logistic回歸分析

入院時Hunt-Hess分級正是基于患者神經(jīng)功能的一種臨床分級，評估SAH患者病情的嚴重程度。Hirashima等[10]發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級（Ⅲ～Ⅴ級）和Fisher分級是CVS的獨立危險因素。Ferch[11]等發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級（Ⅳ-Ⅴ級）和年齡增長是并發(fā)CVS的獨立危險因素。本組病例多因素Lo gistic回歸分析表明：入院時Hunt-Hess分級是CVS的獨立危險因素，分級越高，越易發(fā)生CVS，這也與他們的研究結(jié)果相符。

尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，是公認治療CVS的有效藥物。大量前瞻性臨床試驗已經(jīng)驗證了預(yù)防性應(yīng)用小劑量尼莫地平，可以明顯地改善患者CVS。本研究255例患者中6例因出現(xiàn)嚴重皮膚刺痛等過敏反應(yīng)或出現(xiàn)嚴重低血壓反應(yīng)，未使用尼莫同，由鹽酸法舒地爾注射液代替（30mg，加入生理鹽水100mL后靜脈滴注，每8h 1次）。結(jié)果顯示，使用尼莫地平患者與未使用者CVS的發(fā)生率有顯著差異（P＜0.05，OR=4.5，95%CI3.1～6.5），多因素Logistic回歸分析顯示尼莫地平的使用是CVS的保護因素。

目前認為CVS中存在非免疫性炎癥過程。Schneider[12]等研究發(fā)現(xiàn)CVS患者腦脊液在體外實驗中引起了白細胞在血管壁的黏附聚集，將其注入小鼠蛛網(wǎng)膜下腔引起了CVS的發(fā)生。McGirt[13]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，白細胞總數(shù)是CVS發(fā)生的一個獨立危險預(yù)測因素（OR=1.09）；若白細胞總數(shù)大于15×109/L時，則CVS風險增高3.3倍。本研究發(fā)現(xiàn),白細胞計數(shù)每增加1個單位，CVS的患病風險增高1.216倍（OR=1.216，95%CI 1.092～1.353）。可以認為白細胞計數(shù)增高是CVS的獨立預(yù)測因子。

毫無疑問，CVS嚴重影響aSAH的預(yù)后，而且發(fā)生CVS也是多因素共同參加的病理生理過程，加強CVS有關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究仍是神經(jīng)外科腦血管疾病中的艱巨任務(wù)，與此同時選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機、正確的治療方式、密切觀察相關(guān)預(yù)測因子的動態(tài)變化、加強術(shù)前及術(shù)后的護理、對改善患者的預(yù)后有極其重要的意義。本組研究因限于回顧性病例分析、資料不全、行腦血管造影的時機不一致、失訪事件的發(fā)生等結(jié)果有局限性，有待今后增加樣本量或行前瞻性研究進一步完善。

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A analysis of risk factors in anneurysmal cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.

MAIWULAJIANG.Amuti,MAIMAITILI.Mijiti,PEIERDUN.Mijiti,CHENG Xiaojiang,WEI Jiangling,GUO Min,MAIMAITILI.Aisha.
Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical university,Urumqi 830054，China.Tel: 0991-4366120.

ObjectiveTo investigate the risk factors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aneuryismal subarachnoid hemorrhage,aSAH)vasospasm(cerebral vasospasm,CVS)and provide the basis for the clinical prevention and treatmentof CVS.MethodsA retrospective analysis of clinical datawas conducted on 255 cases aSAH patients receiving treatmentbetween March 2012 and March 2014 in First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University Departmentof Neurosurgery,s treated.The clinical data included admission age,gender,ethnicity,history of hypertension,smoking history,arterial tumor site,improved Fisher grading,admission Hunt-Hess grade,the dosage of Nimodipine,dehydrating agent,white blood cell count,blood glucose,blood lipids,blood calciumlevels,platelet count.Univariate analysis and multivariate Logistic retrospective analysiswere used to analyze the association between above-mentioned factors and the occurrence of CVS.ResultsA total of 73 cases developed CVSafter aSAH and incidence rate of CVSwas 28.6%.Univariate analysis showed that therewere significant differences between patientswith and without CVS in history of hypertension,smoking history,improved Fisher grade,admission Hunt-Hess grade,small doses of nimodipine,white blood cell countand blood glucose(P＜0.05).The Logistic regression analysis showed that the history of hypertension,smoking history,improved Fisher grade,admission Hunt-Hess grade,a small dose of Nimodipine and white blood cell countwere risk factors of CVSafter aSAH(P＜0.05).Conclusionsthe History of hypertension,smoking history,improved high Fisher grade,high admission Hunt-Hess grade are independent risk factors of CVSafter aSAH.A small dose of Nimodipine is a protective factorwhile increase in white blood cell count is a risk predictor,which should be controlled by enhancing clinicalprevention.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Cerebral vasospasmLogistic regression Risk factors

R743.35

A

2014-08-20）

（責任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.009

☆ 新疆維吾爾族自治區(qū)自然科學基金資助項目（編號：2012211A071）資助

* 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（烏魯木齊830054）

** 新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病學與統(tǒng)計學教研室