顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診為產(chǎn)后抑郁癥3例分析并文獻復(fù)習

李庭毅 王麗 李睿

·短著述·

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診為產(chǎn)后抑郁癥3例分析并文獻復(fù)習

李庭毅*王麗*李睿*

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 產(chǎn)后抑郁 臨床特征

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）是由多種原因所致的顱內(nèi)靜脈回流受阻的一組血管疾病，文獻報道[1]其占腦卒中的0.5%。產(chǎn)后抑郁癥是一種常見的臨床癥狀，包括產(chǎn)后7 d內(nèi)輕度的情緒低落或產(chǎn)后憂郁，也包括產(chǎn)后2～6周出現(xiàn)的程度較重的產(chǎn)后抑郁，該病發(fā)病率高，國外報道為3.5%～33%，國內(nèi)報道為3.8%～16.7%[2]，現(xiàn)將我院收治的3例CVST誤診為產(chǎn)后抑郁癥患者的臨床資料資料報告如下。

1 病例資料

病例1：女，29歲，產(chǎn)后20 d，孕時患妊娠高血壓病。頭痛15 d，頭痛位于全腦，呈脹痛，持續(xù)性，伴情緒低落，睡眠障礙，偶有惡心，無嘔吐、四肢麻木無力、抽搐及發(fā)熱等，外院頭部CT未見明顯異常，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，基于患者處于哺乳階段，未行特殊治療，后感頭痛加重，并出現(xiàn)嘔吐，入我院繼續(xù)診治。入院查體：神志清，頸強2指，余神經(jīng)系統(tǒng)無明顯異常。入院后行腰穿檢查示：腦脊液無色透明，測壓力為：380mmH20，蛋白、細胞正常范圍；D-二聚體0.9mg/L；行頭顱MRI加MRV示：上矢狀竇血栓形成（見圖1）。主要給予甘露醇脫水降顱壓，低分子肝素鈣皮下注射2周，后改華法林口服抗凝治療1周后患者癥狀明顯緩解出院，出院后繼續(xù)口服華法林3個月，隨訪癥狀完全消失，頭痛無再發(fā)。

病例2：女，26歲，產(chǎn)后37 d，產(chǎn)時大量出血并給予輸血治療。頭痛23 d，頭痛位于全腦，呈悶痛，持續(xù)性，臥位頭痛稍加重，伴情緒低落，睡眠障礙，偶有脾氣暴躁，無惡心嘔吐、四肢麻木無力、抽搐及發(fā)熱等，外院頭部CT未見明顯異常，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，患者未哺乳，給予黛力新及氟西汀治療21 d后癥狀無緩解，為求進一步診治來我院住院治療。入院查體：神清，腦膜刺激征可疑陽性，眼底鏡檢查視乳頭輕度水腫，余神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。入院后行腰穿檢查示：腦脊液無色透明，測壓力為：235mmH20，蛋白、細胞輕度升高；D-二聚體0.6mg/L；行頭部MRI及MRV示：上矢狀竇血栓形成。給予甘露醇脫水降顱壓，低分子肝素鈣皮下注射2周，后改華法林口服抗凝治療，患者癥狀明顯緩解出院，出院后繼續(xù)口服華法林3個月，隨訪無頭痛再發(fā)，癥狀完全消失。

病例3：女，27歲，產(chǎn)后23 d。頭痛19 d，頭痛位于全腦，呈脹痛，持續(xù)性，伴情緒低落，睡眠障礙，頭痛在家人按摩下稍好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐、發(fā)熱、四肢麻木無力、抽搐等，門診頭部CT未見明顯異常，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，門診醫(yī)生建議患者停止哺乳并給予黛力新及氟西汀治療后癥狀無緩解，為求進一步診治收入院。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。入院后行腰穿檢查示：腦脊液無色透明，測壓力為：220 mmH20，蛋白、細胞正常范圍；D-二聚體0.8 mg/L；行MRI及MRV示：上矢狀竇血栓形成。給予甘露醇脫水降顱壓，低分子肝素鈣皮下注射2周，后改華法林口服抗凝治療，患者癥狀完全緩解出院，出院后繼續(xù)口服華法林3個月，隨訪無頭痛再發(fā)。

2 討論

CVST是一種少見而且容易被誤診漏診的腦卒中類型，年發(fā)病率[3]為1.32/100000，占腦卒中的0.5%[1]。CVST的病因除了我們已知的感染、非感染因素外，近年來一些少見的病因時有報道，如高劑量的激素鞘內(nèi)注射[4]，缺鐵性貧血[5]，抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白S及蛋白C缺乏癥、活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因突變、高同型半胱氨酸血癥、遺傳性纖溶系統(tǒng)異常等遺傳傾向疾病[6]等。產(chǎn)后CVST可能與產(chǎn)前妊高癥，產(chǎn)時大量出血，產(chǎn)后非特異性感染等有關(guān)；本文病例1產(chǎn)前患妊高癥，病例2產(chǎn)時大量出血。

CVST的發(fā)病年齡為13～82歲不等，平均為38歲[7]；多見于年輕人群[8]，75%的患者為女性[9]。CVST的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、不典型、無特異性；神經(jīng)系統(tǒng)檢查完全正常占38%，昏迷占20%，視乳頭水腫占32%，輕偏癱占39%[7]。本文3例患者均為女性，年齡分別為26、27、29歲，早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常，后癥狀加重，也僅出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

病例1患者的MRI及MRV表現(xiàn)A:軸位T1WI：三角征；B:軸位T2WI：三角征；C:矢狀位T1WI：上矢狀竇高信號；D:MRV：上矢狀竇未顯影

D-二聚體是近年來研究的熱點，它可以幫助快速的排除CVST，并對血栓性疾病的早期診斷有重要的參考作用[10]。Hiltunen S等[11]將D-二聚體分為低（＜0.5mg/L）、中（0.5～2.0mg/L）、高（＞2.0mg/L），并得出結(jié)論：D-二聚體與病程及血栓的大小相關(guān)，病程越短、血栓越大，D-二聚體水平越高。本文中3例患者的D-二聚體均＞0.5mg/L，且患者早期均未行D-二聚體檢查也是誤診的原因。

鑒于CVST的臨床表現(xiàn)無特異性，神經(jīng)影像學檢查對診斷有決定性意義。但頭顱CT平掃提示CVST的陽性率低，僅為36%[12]，全腦血管造影有創(chuàng)、費用高、可接受性低，頭部MRI加MRV是目前敏感性、特異性及可接受性最高的檢查方法，且與MRI相比，MRV不受血栓時間信號變化的影像，能顯示靜脈竇充盈缺損、變細、消失，為CVST良好的篩查手段[1]。據(jù)Coutinho JM[3]及Ferro JM等[13]分析CVST的誤診原因如下：①對CVST認識不足；②過分依賴頭部CT檢查結(jié)果，未考慮到CVST大多數(shù)CT結(jié)果均為陰性；③對慢性頭痛患者未常規(guī)行眼底檢查。本文3例患者且均未行眼底檢查，頭部CT均為陰性，最終靠MRV確診，另外產(chǎn)婦常合并產(chǎn)后抑郁，多數(shù)醫(yī)生在頭部CT平掃未見異常后武斷的給出產(chǎn)后抑郁的診斷。

目前抗凝治療是治療的主要手段，抗凝治療總體上安全有效[14]；Coutinho J等[15]對MEDLINE、EMBASE等數(shù)據(jù)庫文獻進行了綜述，總結(jié)得出抗凝治療的死亡率及致殘率為0.46%，能減少13%的死亡率及致殘率，主要副反應(yīng)為胃腸道出血，不會出現(xiàn)新的顱內(nèi)出血，且CVST致顱內(nèi)出血不是抗凝治療的禁忌癥。而有性別因素的婦女的預(yù)后比男性更好[3]。本文3例女性患者均行抗凝治療，均無出血相關(guān)并發(fā)癥，且預(yù)后均良好。。

CVST臨床表現(xiàn)多樣而不典型；對急、慢性頭痛患者，尤其是慢性每日性頭痛（頭痛大于15 d/月[16]）的產(chǎn)婦要想到CVST的可能。

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（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.013

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2013-12-09）

*湖北省孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（孝感432000）