改良（無抽搐）電痙攣療法對老年期抑郁狀態(tài)的療效及對血壓和心率的影響

鮑 楓，姜 瑋，李艷茹，侯冷冰，任艷萍

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改良（無抽搐）電痙攣療法對老年期抑郁狀態(tài)的療效及對血壓和心率的影響

鮑 楓1，姜 瑋2，李艷茹2，侯冷冰2，任艷萍3*

（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院：1老年科，2電療科，3科教科，北京 100088）

評價改良（無抽搐）電痙攣療法（MECT）治療老年期抑郁狀態(tài)的療效及對血壓、心率的影響。選擇2013年1月1日至2013年12月31日在首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院MECT中心接受治療的老年期抑郁患者70例，在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合給予MECT治療6次。在治療前、治療3次后、治療6次后進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估臨床療效；于首次MECT治療前、麻醉后、發(fā)作后、發(fā)作后30min、發(fā)作后60min測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）。MECT治療3次和6次結(jié)束時，HAMD評分與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（均＜0.01），有效率分別為80.0%和95.7%。麻醉后SBP、DBP明顯下降，HR明顯加快，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（均＜0.01）；發(fā)作后SBP、DBP明顯升高，HR明顯加快，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（均＜0.01）；發(fā)作后30min SBP、DBP明顯升高，HR明顯加快，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（均＜0.01）；發(fā)作后60min SBP、DBP、HR恢復至治療前水平（均＞0.05）。MECT聯(lián)合藥物治療老年期抑郁患者，起效快，療效好，值得在臨床中廣泛推廣應用；在MECT治療過程中，麻醉后血壓下降，發(fā)作后血壓明顯增高，心率加快，約60min后恢復至治療前水平，應持續(xù)觀察。

改良（無抽搐）電痙攣治療；老年期抑郁；療效；血壓；心率

老年期抑郁是一種高發(fā)性的疾病，有調(diào)查表明，城鎮(zhèn)社區(qū)老年抑郁患病率高達6.0%～29.4%[1]，對家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔和精神負擔。老年患者往往還共患一種或多種軀體疾病，服用其他治療軀體疾病的藥物較多，與抗抑郁藥易出現(xiàn)藥物相互作用，而老年患者由于器官老化和藥物代謝能力減弱，藥物治療的耐受性往往較差，故單純藥物治療有效率低。在國外，改良（無抽搐）電痙攣療法（modified electroconvulsive therapy，MECT）是治療老年抑郁的重要手段[2]。但在國內(nèi)，MECT治療老年抑郁的研究還較少，特別在可接受性、安全性等方面還存在爭議[3]。

本研究系統(tǒng)觀察了接受MECT治療的70例老年抑郁患者，對其療效、治療期間血壓和心率（heart rate，HR）的變化情況進行研究，以期為MECT在老年抑郁中的應用提供臨床參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月1日至2013年12月31日期間在首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院MECT中心接受治療的老年抑郁發(fā)作患者，男女均可，年齡≥60周歲，符合國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10版（簡稱國際疾病分類?10，the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）的抑郁發(fā)作診斷標準，臨床醫(yī)師評估應接受MECT治療，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：精神發(fā)育遲滯，物質(zhì)濫用（尼古丁除外），嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙。

1.2 一般臨床資料采集

收集患者人口學資料、病史、發(fā)病情況、MECT治療參數(shù)等臨床資料。

1.3 臨床評估

采用漢密爾頓抑郁量表17項（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估臨床癥狀，評定時點為治療前、治療3次、治療6次結(jié)束時。評定者共2名，職稱均為主治醫(yī)師，HAMD量表評分一致性檢驗為0.962。

1.4 MECT治療方法

MECT術(shù)前做好常規(guī)準備，患者平躺于治療床上，監(jiān)測心電圖、腦電圖、血壓、血氧飽和度，以0.9%的生理鹽水開通靜脈通道，依次靜脈注射阿托品（0.5mg），丙泊酚（1～1.5mg/kg，以10s 10～20mg緩慢推注，防止血壓下降過快），直至睫毛反射消失，給予人工呼吸，同時快速注射氯化琥珀膽堿（0.3～0.7mg/kg），待患者四肢遠端肌顫結(jié)束后，放置牙墊，行電休克治療。MECT治療使用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀（美國Somatics公司），統(tǒng)一采用DGx模式，電流強度910mA，刺激能量是年齡×80%，刺激波形是單脈沖方波，刺激波寬是1ms。治療6次為1療程。刺激部位：非優(yōu)勢半球顳頂葉。治療過程中始終行人工正壓給氧，血氧飽和度保持＞90%，監(jiān)測患者生命體征，待自主呼吸、意識恢復，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)往觀察室。60min無異常情況后送回病房。詳細記錄患者治療前、麻醉后、發(fā)作后、發(fā)作后30min，發(fā)作后60min收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR情況。

MECT治療療程為6次，開始3d每天1次，后隔日1次。

1.5 療效評定

以HAMD減分率作為療效評價指標，減分率計算公式為（治療前總分－治療后總分）/治療前總分。痊愈：HAMD總分減分率≥75%；顯效：HAMD總分減分率≥50%；有效：HAMD總分減分率≥25%；無效：HAMD總分減分率＜25%。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析。對計數(shù)資料采用2檢驗，對治療前后HAMD評分、SBP、DBP、HR等計量資料的比較采用檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共入組72例患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合給予MECT治療6次。其中因嚴重不良反應脫落2例，共70例患者完成MECT治療6次，納入統(tǒng)計分析。在完成6次全部治療的70例患者中，其中男性41例，女性29例；年齡60～80（64.03±5.52）歲；受教育程度平均為（4.40±1.26）年；病程平均為（114.43±91.79）個月；抑郁癥診斷35例，雙相情感障礙抑郁發(fā)作診斷35例。

2.2 MECT治療3次、6次和治療前HAMD評分比較

MECT治療3次和6次后，HAMD評分分別為（19.41±3.39）和（10.69±4.61），與治療前（27.74±3.49）相比均顯著降低，且差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。

2.3 MECT治療3次、6次治療結(jié)束與治療前相比的減分率和治療有效率比較

MECT治療3次時，最小減分率為患者HAMD評分增加19%，最大減分率為減少46%，平均減分率為（29.77±10.51）%；治療6次時，最小減分率為14%，最大減分率為83%，平均減分率為（61.68±14.62）%。

以HAMD總分減分率≥25%作為有效率計算指標，MECT治療3次有效率為80.0%，治療6次有效率為95.7%。

2.4 MECT治療麻醉后、發(fā)作后即刻、30min、60min SBP、DBP、HR與治療前比較

MECT治療麻醉后SBP和DBP與治療前相比顯著降低，發(fā)作后顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；發(fā)作后30min逐漸降低，但與治療前相比，差異仍有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；發(fā)作后60min恢復至治療前水平（＞0.05；表1）。MECT治療麻醉后及發(fā)作后HR與治療前相比顯著增快，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；發(fā)作后30min逐漸減慢，但與治療前相比，差異仍有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；發(fā)作后60min恢復至治療前水平（＞0.05；表1）。

3 討 論

電痙攣治療（electroconvulsive therapy，ECT）是通過電刺激引起的癲癇發(fā)作起到對精神障礙的治療作用，由于易引起骨折等嚴重副反應，近年來在治療前靜脈給予麻醉藥和肌肉松弛劑，使治療更為安全[4]。在國外，MECT作為治療老年抑郁的一種重要治療方法，多項研究證實安全、有效[3,5,6]。在美國1項20世紀90年代中期的報告顯示[7]，早在20世紀80年代中期，接受ECT治療的人群中＞65歲的患者接近1/3。其他一些報告也顯示這一比例實際還在增加[8]。ECT對老年抑郁癥具有非常好的療效，有效率為70%～90%，優(yōu)于抗抑郁劑的50%和70%，尤其是急性期療效[9]。在國內(nèi)，MECT在成人精神障礙中雖應用廣泛，但在老年患者中應用仍較少，原因在于擔心老年患者接受MECT治療時易發(fā)生不良事件，如與麻醉和抽搐相關(guān)的血壓、HR變化過大導致心腦血管事件等，故相關(guān)療效和安全性研究均較少[3]。本研究證實，老年抑郁患者在抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合MECT治療3次即可起效，HAMD減分率平均達到（29.77±10.51）%，有效率達到80.0%；治療6次HAMD減分率平均為（61.68±14.62）%，有效率為95.7%，與國外研究基本一致[9]。與抗抑郁藥物起效時間需2～3周相比[10]，MECT治療老年抑郁起效快，是快速緩解老年抑郁癥狀的一種有效治療方法。

既往有數(shù)項關(guān)于MECT治療后血壓和HR發(fā)生變化的報道[11?13]，但變化幅度、術(shù)后恢復至術(shù)前水平的時間存在爭議，其中血壓恢復時間從5min到60min不等[13,14]，HR的研究報道較少[12?14]。本研究對MECT術(shù)前、麻醉后、癲癇發(fā)作后、發(fā)作后30min、發(fā)作后60min共5個最易發(fā)生心血管變化的時間點的血壓和HR進行了系統(tǒng)觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MECT治療過程中，血壓的變化呈波動性。麻醉后血壓水平明顯降低，發(fā)作后血壓明顯增高，恢復期逐漸降低，至發(fā)作后60min恢復至術(shù)前水平。在對HR的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)，患者麻醉后、發(fā)作后HR持續(xù)加快，至術(shù)后60min才恢復至術(shù)前水平。

患者麻醉后心血管系統(tǒng)反應考慮與麻醉藥使用有關(guān)，由于麻醉藥丙泊酚使外周血管擴張，對心血管系統(tǒng)有抑制作用，故而引起血壓下降，反射性地引起HR增快。發(fā)作后的心血管系統(tǒng)變化與癲癇發(fā)作有關(guān)，由于MECT治療引起癲癇大發(fā)作，以及一些應激性生理變化，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，導致血壓升高、HR增快，這也最容易導致心、腦血管意外等情況發(fā)生。與年輕患者相比[12]，老年患者血壓變化大，血管恢復至術(shù)前水平需要的時間較長，考慮與年齡所致的血管老化有關(guān)。提示對老年患者應嚴密觀察血壓變化，若發(fā)作60min后血壓仍未恢復正常，應繼續(xù)嚴密觀察，直至恢復到術(shù)前水平。

本研究有2例患者因為嚴重不良反應在治療1次后即退出治療，其中1例患者是因為首次MECT治療發(fā)作后呼吸恢復時間過長，另1例患者血壓增高至245mmHg/120mmHg。

本研究不足之處在于發(fā)作后對血壓和HR監(jiān)測的間隔時間為30min，在以后的研究中可進一步縮短觀察的間隔時間。其次，未對老年人血壓和HR變化恢復時間較年輕人長的機制進行探討，在未來的研究中，可進行此項研究，旨在為麻醉藥使用以及刺激參數(shù)調(diào)整提供依據(jù)。

表1 MECT治療麻醉后、發(fā)作后、發(fā)作后30min、發(fā)作后60min SBP、DBP、HR與治療前比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate. 1mmHg=0.133kPa.Compared with pre-treatment,**＜0.01

MECT作為一種治療老年抑郁起效快，療效好的治療方法，值得在臨床中廣泛應用[15]。由于老年人在MECT治療過程中血壓和HR變化快，術(shù)后恢復慢，應加強觀察，特別在麻醉后、發(fā)作后、發(fā)作后30min這幾個血壓和HR變化大的時間點更應嚴密觀察，及時處理相關(guān)情況，以免發(fā)生意外，并延長觀察時間，確?；颊甙踩?/p>

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（編輯: 周宇紅）

Efficacy of modified electroconvulsive therapy in treatment of elderly depression and its influence on blood pressure and heart rate

BAO Feng1, JIANG Wei2, LI Yan-Ru2, HOU Leng-Bing2, REN Yan-Ping3*

(1Department of Geriatrics,2Department of Electroconvulsive Therapy,3Department of Research and Education, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China)

To evaluate the efficacy of modified electroconvulsive therapy (MECT) in the treatment of elderly depression and investigate its effect on heart rate and blood pressure.A total of 70 elderly patients with depression undergoing MECT in the MECT center of our hospital in the year of 2013 were recruited in this study. Beside drug treatment, they all finished 6 times of MECT. Hamilton Depression Scale (HAMD) was used to assess the clinical symptoms before, and in 3 and 6 times after treatment. Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) were recorded before treatment, after anesthesia, and in 0, 30 and 60 min after convulsion.Significant differences were found in HAMD scores in all patients between pre-treatment and 3 or 6 times after MECT (all＜0.01), with an efficacy of 80.0% and 95.7% respectively. Compared with pre-treatment, SBP and DBP were significantly decreased while HR increased after anesthesia (all＜0.01); SBP, DBP and HR were significantly increased after convulsion (all＜0.01) and in 30 min after convulsion (all＜0.01). However, SBP, DBP and HR returned to the levels of pre-treatment in 60 min after convulsion (all＞0.05).MECT combined with drug treatment is effective in the treatment of elderly depression, with rapid onset and good efficacy, and is worthy of being widely applied in clinical practice. In the process of MECT, blood pressure is reduced after anesthesia, and then obviously rises with HR after convulsion, but all these indices return to the levels before treatment in 60 min after convulsion. Continuous monitoring should be carried out during the whole process.

modified electroconvulsive therapy; elderly depression; efficacy; blood pressure; heart rate

(KM201410025023).

R749.42

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000202

2014?11?18;

2014?12?09

北京市教育委員會科技發(fā)展計劃面上項目（KM201410025023）

任艷萍, E-mail: renyanping@sina.com