腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的比較

張唯一，游艷琴，李立安，胡凌云，李亞里

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的比較

張唯一，游艷琴，李立安，胡凌云，李亞里

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

目的比較腹腔鏡子宮切除術(shù)(laparoscopic hysterectomy，LH)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)(abdominal hysterectomy，AH)治療Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果。方法回顧性分析2005年10月1日- 2013年10月1日因重度子宮內(nèi)膜異位癥而行子宮切除術(shù)的256例患者的臨床資料，腹腔鏡手術(shù)組161例，年齡(43.50±4.65)歲，經(jīng)腹手術(shù)組95例，年齡(42.61±4.84)歲，對兩組的術(shù)前一般情況、臨床表現(xiàn)、手術(shù)結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥等進行比較。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組的手術(shù)時間分別為(158.44±43.13) min和(210.56±31.48)min；估計出血量分別是(288.75±202.64) ml與(841.67±516.28) ml；術(shù)后住院時間分別為(6.15±2.02) d與(9.28±3.18) d；并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.42%與55.79%。手術(shù)時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論腹腔鏡子宮切除術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全、有效、可行的手術(shù)方式。

經(jīng)腹子宮切除術(shù)；腹腔鏡子宮切除術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥；手術(shù)并發(fā)癥

子宮內(nèi)膜異位癥影響了10% ～ 20%育齡婦女的生活質(zhì)量，導(dǎo)致慢性盆腔痛，痛經(jīng)和不孕[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥的治療策略取決于病人的年齡，癥狀的嚴重程度，以及患者對生育的需求[3]。治療方案包括藥物、手術(shù)以及綜合治療[4]。盡管藥物及手術(shù)治療有效，但仍會導(dǎo)致延遲受孕、治療后復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移等不良結(jié)局。在疾病的晚期，子宮切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥較為徹底，能有效降低再手術(shù)率，因此對于患有嚴重子宮內(nèi)膜異位癥并且無生育需求的婦女，切除子宮是一個可行的方案。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，腹腔鏡子宮切除術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，且取得了良好的治療效果。本研究通過比較腹腔鏡和經(jīng)腹子宮切除術(shù)治療重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況，探討腹腔鏡子宮切除術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的療效。

資料和方法

1 研究對象 回顧性分析2005年10月- 2013年10月于解放軍總醫(yī)院診斷為Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宮內(nèi)膜異位癥并行子宮切除術(shù)256例患者的臨床資料。病例入組標準：根據(jù)美國生殖協(xié)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分類(r-ASF)，將術(shù)中或根據(jù)手術(shù)記錄評分≥16分、術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜異位癥的病例納入本研究范圍內(nèi)。排除標準：患者子宮大于妊娠14周；既往接受過次全子宮切除術(shù)；術(shù)前曾經(jīng)使用激素治療。256例中行腹腔鏡子宮切除術(shù)(laparoscopic hysterectomy，LH)161例，平均年齡(43.50±4.65)歲；行經(jīng)腹子宮切除術(shù)(abdominal hysterectomy，AH)者95例，平均年齡(42.61±4.84)歲，所有患者均經(jīng)病理檢查確診。

2 手術(shù)方法 腹腔鏡子宮切除術(shù)組分別采用如下3種手術(shù)方式：1)腹腔鏡全子宮切除術(shù)，經(jīng)過腹腔鏡切斷子宮周圍的韌帶、血管及陰道壁，鏡下縫合陰道殘端；2)腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，使用腹腔鏡切除陰道峽部以上的子宮體，并使用專用器械切除宮頸管內(nèi)膜；3)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，腹腔鏡下切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶、闊韌帶及輸卵管，經(jīng)陰道手術(shù)切斷骶主韌帶及子宮血管并關(guān)閉陰道殘端。

3 術(shù)中和術(shù)后評價 比較兩種手術(shù)方式的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括手術(shù)時間、估計的失血量、術(shù)中器官損傷情況；術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后住院時間及病理診斷。

4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS19軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，分類變量率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 腹腔鏡組與開腹組的平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次及臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組治療結(jié)局 LH組較AH組手術(shù)時間短(P＜0.001)，估計出血量少(P＜0.001)。兩組接受輸血比例分別為5.59%和38.95%(P＜0.001)；器官損傷比例分別為1.24%和5.26%(P=0.13)。LH組的術(shù)后住院天數(shù)較AH組短(P＜0.001)；術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率亦較AH組低(P=0.01)。術(shù)后病理診斷兩治療組無差異。見表2。

表1 兩組子宮切除術(shù)一般情況比較Tab. 1 General parameters of women who underwent hysterectomy

表2 子宮內(nèi)膜異位癥患者接受LH或AH手術(shù)治療結(jié)局的比較Tab. 2 Outcomes in women who underwent either LH or AH

3 兩組術(shù)中器官損傷情況比較 兩組術(shù)中臟器損傷主要是泌尿系統(tǒng)及腸道/腸系膜損傷。LH組和AH組泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率分別為0.62%和2.1%，腸道及腸系膜損傷的發(fā)生率分別為0.62%和3.61%。3例泌尿系統(tǒng)損傷均發(fā)生在膀胱，且均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。AH組的臟器損傷率(5.26%)高于LH組(1.24%)，但差異無統(tǒng)計學意義。LH組有1例因分離粘連過程中腸系膜出血需要中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，其術(shù)中出血量為700 ml且未接受輸血，術(shù)后住院天數(shù)為6 d，并未出現(xiàn)并發(fā)癥。

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥患者的癥狀主要是痛經(jīng)、不孕、盆腔包塊。手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的一種有效治療手段。然而有研究認為保留子宮和部分卵巢的手術(shù)，治療Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥，不能延緩復(fù)發(fā)時間及降低復(fù)發(fā)率，也不能提高妊娠率[5]。因此，無生育要求但希望保留內(nèi)分泌功能、盆腔病變重且癥狀嚴重的患者可考慮選擇半根治性子宮切除術(shù)，常規(guī)的手術(shù)方式有經(jīng)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者常合并嚴重的盆腔粘連并向深部浸潤，無論采取何種術(shù)式，均易發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管等臟器的損傷。腹腔鏡手術(shù)具有視野廣、創(chuàng)傷小、操作精細、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點，目前已應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的治療中。

Chalermchockchareonkit等[6]報道的LH組和AH組的術(shù)中出血量分別為(302.6±255.1) ml和(760.9±633.2) ml，與本研究的結(jié)果一致；平均手術(shù)時間分別為185.1 min和139.9 min，與本研究結(jié)果不同：LH組的平均手術(shù)時間與本研究結(jié)果接近，但其AH組的手術(shù)時間較其LH組短。這可能與Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔粘連嚴重、解剖困難、且經(jīng)腹子宮切除術(shù)受視角限制有關(guān)。此外，術(shù)者的熟練程度、技術(shù)水平高低、對術(shù)前術(shù)中各種情況的全面評估及觀察統(tǒng)計方式的不同，均會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中臟器損傷的發(fā)生率，國內(nèi)外文獻報道不一。Brummer等[7]報道的2011年歐洲大型的臨床研究的結(jié)果中，LH與AH的并發(fā)癥發(fā)生率為分別為15.4%和19.2%，泌尿系統(tǒng)、血管和腸道損傷的發(fā)生率分別為1.6%、1.2%和0.4%。另有國外研究表明，腹腔鏡子宮切除術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.8% ～ 16%，明顯低于經(jīng)腹子宮切除術(shù)的發(fā)生率(25%)[8-9]。本研究中，AH組和LH組器官損傷的總發(fā)生率分別為5.26%和1.24%，泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率分別為2.1%和0.62%，腸道損傷的發(fā)生率分別為3.16%和0.62%，未見血管損傷。AH組腸管損傷為3例，而LH組僅因分離粘連困難而發(fā)生腸系膜損傷1例。Brummer等[7]發(fā)現(xiàn)，LH發(fā)生輸尿管損傷的風險更大。多數(shù)學者認為膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)中最常見的泌尿系損傷，并且LH膀胱損傷的發(fā)生率要高于AH[10-11]。本研究中LH組及AH組均未發(fā)生輸尿管損傷，AH組和LH組的膀胱損傷分別為2例和1例。LH組的膀胱損傷率低于AH組。分析原因可能是腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)不斷更新，接受LH患者的數(shù)量逐年上升，術(shù)者均為有經(jīng)驗的高年資醫(yī)生，腹腔鏡操作經(jīng)驗豐富、熟練程度高、術(shù)前的評估準確有序。

值得說明的是，LH組有1例因粘連分離困難發(fā)生腸系膜出血而中轉(zhuǎn)開腹，但該例術(shù)后未接受輸血治療，對其進行隨訪未見其他并發(fā)癥。此病例說明手術(shù)方式的選擇并非絕對，最終應(yīng)視術(shù)中具體情況而定，而在LH有困難的情況下迅速中轉(zhuǎn)開腹可以在一定程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生而使患者受益，因此，術(shù)前對LH組患者仔細交待中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性是必要的。

術(shù)后發(fā)熱是各類手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥，本研究中AH組發(fā)生率是LH組的2.46倍，這與Brummer等[7]的報道一致。證明LH可以更加精準地分離粘連，減少組織損傷及術(shù)中出血量，使術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生率明顯下降[12-13]。LH組的術(shù)后住院天數(shù)較AH組短，亦表明LH術(shù)后恢復(fù)更快。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)前評估為不適宜LH而選擇AH的患者，實際上可以施行LH：LH組有2例子宮大小超過指南推薦的孕12周(如孕13周和14周大小各1例)，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；而病例回顧也證實LH組和AH組的患者的一般情況和臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(詳見表1)，并可在腹腔鏡下行粘連松解后轉(zhuǎn)陰道操作完成子宮切除。國內(nèi)外亦有報道，在缺少正式的臨床指南以確定適當?shù)淖訉m切除入路的情況下，婦科醫(yī)生一直在對類似的適應(yīng)證施行著經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種適應(yīng)證完全不同的手術(shù)；在適用經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的情況下，經(jīng)腹和腹腔鏡下子宮切除術(shù)被更頻繁地施行[14-16]。

Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者常合并盆腔粘連及解剖變異，手術(shù)難度較大。通常在沒有病理證據(jù)，并且臨床病史、婦科檢查和超聲均提示嚴重盆腔病變存在的情況下，AH被認為是首選的手術(shù)途徑。相比之下，LH適應(yīng)證同開腹手術(shù)，具有視野廣、微創(chuàng)、操作精細，術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，而其診斷優(yōu)勢卻往往被輕視甚至忽略：腹腔鏡可以在直視下全面評估盆腔粘連的嚴重程度和子宮內(nèi)膜異位癥的范圍，顯著降低由于延遲診斷而造成的并發(fā)癥。腹腔鏡檢查后仍可選擇腹腔鏡下操作、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)。因此，可在有LH相對禁忌證傾向于選擇AH、設(shè)備條件均允許的情況下，試行腹腔鏡檢查術(shù)，以侵入性更小的方式獲得充分暴露和重新評估，或者在通過腹腔鏡治療相對禁忌證，將需要行AH的病人轉(zhuǎn)化成可行LH或TVH的病人而使其獲益，但效果仍待前瞻性研究做出較為科學的評價。

綜上所述，與AH相比，LH可以明顯降低出血量、臟器損傷的發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱的病例數(shù)及住院時間。對于患有嚴重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥需要行子宮切除術(shù)的病人而言，LH是一種安全、有效和可行的手術(shù)方式。然而LH對術(shù)者和器械的要求較高，因此，在選擇術(shù)式時要充分考慮患者的實際情況，術(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗，以及設(shè)備的配置與完善情況，為患者制定最佳的手術(shù)方案及路徑，以期獲得滿意的治療效果。

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Laparoscopic and abdominal hysterectomy for Ⅲ-Ⅳ endometriosis

ZHANG Wei-yi, YOU Yan-qin, LI Li-an, HU Ling-yun, LI Ya-li
Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LI Ya-li. Email: Li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo compare the clinical outcomes in patients withⅢ-Ⅳ pelvic endometriosis after laparoscopic hysterectomy (LH) and abdominal hysterectomy (AH).MethodsClinical data about 256 patients who underwent hysterectomy for severe endometriosis in our department from October 1, 2005 to October 1, 2013 were retrospectively analyzed. The patients who were 43.50±4.65 years old and 42.61±4.84 years old, respectively, were divided into LH group (n=161) and AH group (n=95).Their general information and clinical manifestations before operation, surgical outcomes and postoperative complications were compared.ResultsThe operation time was 158.44±43.13 min and 210.56±31.48 min, respectively, for two groups (P＜0.001). The estimated blood loss in two groups was 288.75±202.64 ml and 841.67±516.28 ml, respectively (P＜0.001). The postoperative hospital stay time of two groups was 6.15±2.02 d and 9.28±3.18 d, respectively (P＜0.001). The incidence of complications was 12.42% and 55.79%, respectively, in two groups (P＜0.001).ConclusionLH is a safe, effective and feasible procedure for Ⅲ-Ⅳpelvic endometriosis due to its advantages of less trauma, fewer complications and rapid postoperative recovery.

transabdominal hysterectomy; laparoscopic hysterectomy; endometriosis; postoperative complications

R 731.42

A

2095-5227(2014)06-0565-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.013

2014-02-21 11:32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140221.1132.005.html

2013-11-11

張唯一，女，在讀碩士。研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制及治療。Email: cicicsanatomy@126.com

李亞里，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: Li_ yali@hotmail.com