糖尿病患者腎移植的安全性和有效性評(píng)估

王雷雨，蔡 明，袁 清，石炳毅，李 響，李州利，許 亮，韋 星，王 強(qiáng)，金海龍

解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所泌尿一科，北京 100091

糖尿病患者腎移植的安全性和有效性評(píng)估

王雷雨，蔡 明，袁 清，石炳毅，李 響，李州利，許 亮，韋 星，王 強(qiáng)，金海龍

解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所泌尿一科，北京 100091

目的評(píng)估糖尿病患者腎移植的安全性和有效性。方法回顧性分析我中心2008 - 2012年1 061例腎移植患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否患有糖尿病分為糖尿病組(n=116)和非糖尿病組(n=945)，分析比較在急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)、術(shù)后感染、人/腎存活率、不良事件發(fā)生情況等方面的差異。結(jié)果糖尿病組和非糖尿病組AR發(fā)生率分別是20.6%和18.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.53)；糖尿病組和非糖尿病組術(shù)后感染率分別是23.3%和15.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)；兩組術(shù)后1、2、3年人/腎存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；糖尿病組和非糖尿病組術(shù)后不良事件發(fā)生率分別是42.2%和32.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。結(jié)論糖尿病患者術(shù)后感染率、不良事件發(fā)生率均高于普通患者，但并不影響術(shù)后人/腎存活率和急性排斥反應(yīng)發(fā)生率；糖尿病可能會(huì)降低腎移植術(shù)的安全性，但不影響腎移植術(shù)的療效，糖尿病患者可以在保證安全性的前提下進(jìn)行腎移植術(shù)。

糖尿??；腎移植；療效；并發(fā)癥

糖尿病是一種影響廣泛的代謝性疾病，會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥，增加外科病人術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，影響各類手術(shù)的安全性和有效性[1]。相當(dāng)一部分尿毒癥患者腎移植前患有糖尿病，可能會(huì)影響腎移植術(shù)的安全性和有效性，所以評(píng)估糖尿病對(duì)腎移植術(shù)安全性和有效性的影響很有意義，但這方面的研究較少。本研究通過(guò)回顧性分析我中心2008 -2012年1 061例腎移植患者的臨床資料，評(píng)估糖尿病對(duì)腎移植術(shù)安全性和有效性的影響，希望可以為糖尿病患者腎移植術(shù)的順利開展提供幫助。

資料和方法

1 資料 2008 - 2012年在我中心行腎移植術(shù)的患者共計(jì)1 061例，根據(jù)術(shù)前是否患有糖尿病分為糖尿病組(n=116)和非糖尿病組(n=945)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)后新發(fā)糖尿病受者；2)胰腎聯(lián)合移植受者。糖尿病組術(shù)前使用藥物控制血糖在手術(shù)允許范圍，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血糖水平；3例1型糖尿病，113例2型糖尿病，其中24例有糖尿病腎病，其余糖尿病患者沒(méi)有終末器官損害。原發(fā)病為糖尿病腎病24例，IgA腎病102例，紫癜性腎病23例，Alport綜合征7例，其余均為腎小球腎炎；供者均為漢族人，群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody，PRA)陰性，人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型良好，供受者淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)＜2%；采用巴利昔單抗、兔抗免疫球蛋白、達(dá)利珠單抗等藥物進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，或者不進(jìn)行任何免疫誘導(dǎo)；術(shù)后均采用三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢霉素A軟膠囊(CsA)/他克莫司膠囊(FK506)+嗎替麥考酚脂膠囊(MMF)+激素。兩組資料具有可比性，兩組以上各項(xiàng)內(nèi)容經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 方法 從我院醫(yī)療工作系統(tǒng)獲取腎移植患者臨床資料，整理研究對(duì)象的基本情況，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前空腹血糖水平、原發(fā)病、冷熱缺血時(shí)間、供受者配型、術(shù)后免疫抑制方案、免疫誘導(dǎo)情況等；記錄術(shù)后急性排斥反應(yīng)、感染、人/腎存活率、不良事件的發(fā)生情況及相應(yīng)的處理方法；需要隨訪的內(nèi)容均通過(guò)電話隨訪。

3 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕的糖尿病癥狀 + 至少2次任意時(shí)間血漿葡萄糖＞11.1 mmol/L(200 mg/dl)、空腹血糖＞7.0 mmol/L (126 mg/dl)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L(200 mg/dl)[2]。

4 移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎移植術(shù)后臨床表現(xiàn)以少尿、無(wú)尿?yàn)橹鞑⑶倚枰和肝鲞^(guò)渡治療，2 ～ 3次/周；術(shù)后1周內(nèi)血肌酐仍＞400 μmol/L，呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，依賴透析治療[3]。

5 急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)診斷標(biāo)準(zhǔn)1)臨床表現(xiàn)：尿量突然減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)，發(fā)熱伴移植腎區(qū)脹痛，移植腎腫大、質(zhì)地變硬，全身乏力、水腫，體質(zhì)量增加等，激素沖擊治療有效[4]。2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐升高＞25%或連續(xù)2 d無(wú)其他原因的明顯升高，出現(xiàn)蛋白尿或血尿等[4]。3)超聲檢查：提示腎體積增大＞5%，血流量減少，動(dòng)脈收縮期血流速度增加，舒張期血流速度降低或缺如，血流阻力指數(shù)＞0.85，皮髓質(zhì)分界模糊，腎竇回聲減弱[5]。4)病理診斷：移植腎穿刺活檢證實(shí)急性排斥反應(yīng)。

6 免疫抑制方案 術(shù)前口服嗎替麥考酚脂膠囊1 g或麥考酚鈉腸溶片720 mg，術(shù)中開皮前和血循環(huán)開放前各靜脈滴注甲強(qiáng)龍500 mg，術(shù)后采用三聯(lián)免疫抑制方案；CsA起始用量6 mg/(kg·d)，術(shù)后前3個(gè)月谷濃度維持在250 ～ 300 ng/ml，以后保持在150 ～ 250 ng/ml；FK506起始用量0.1 mg/(kg·d)，術(shù)后前3個(gè)月谷濃度維持在8 ～ 12 ng/ml，以后保持在5 ～ 10 ng/ml；驍悉起始用量750 mg/次， 2次/d；術(shù)后第4天開始口服醋酸潑尼松，起始劑量40 mg/次，1次/d，早晨服用，之后每3 d減量5 mg，最后保持劑量5 ～ 10 mg/d。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料組間的比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況 兩組腎移植患者術(shù)前一般情況經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腎移植患者術(shù)前一般情況Tab. 1 General parameters of DM patients before renal transplantation

2 急性排斥反應(yīng) 術(shù)后共有197例發(fā)生AR，總體發(fā)生率為18.6%(197/1 061)；糖尿病組和非糖尿病組分別有24例、173例發(fā)生AR，兩組AR發(fā)生率分別為20.6%(24/116)、18.3%(173/945)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.53)；此197例患者根據(jù)AR的程度使用不同劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療：程度較重的使用甲強(qiáng)龍0.5 g/d連續(xù)沖擊治療3 d；程度較輕的使用甲強(qiáng)龍沖擊治療3 d，3 d的劑量分別為0.5 g/d、0.3 g/d、0.3 g/d。經(jīng)過(guò)激素沖擊治療后均恢復(fù)正常，沖擊后感染率無(wú)明顯增加。

3 術(shù)后感染 糖尿病組術(shù)后共有27例發(fā)生感染；非糖尿病組術(shù)后共有147例發(fā)生感染，糖尿病組術(shù)后感染率高于非糖尿病組(P=0.03)，而且呼吸系統(tǒng)感染率明顯高于非糖尿病組(P=0.04)，其他部位感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腎移植術(shù)后感染情況Tab. 2 Incidence of infection in DM patients after renal transplantation(n, %)

4 人/腎存活率 兩組術(shù)后1、2、3年的移植腎存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；糖尿病組術(shù)后1、2、3年的受者存活率分別為98.2%和98.2%、98.0%，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

5 不良事件 糖尿病組移植腎功能延遲恢復(fù)和心腦血管事件發(fā)生率高于非糖尿病組(P＜0.05)，其余不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表3 腎移植術(shù)后人/腎存活率Tab. 3 Survival rate of patients/kidney after renal transplantation (%)

表4 腎移植術(shù)后不良事件發(fā)生情況Tab. 4 Incidence of adverse events after renal transplantation (n, %)

討 論

大量基礎(chǔ)和臨床研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病是損傷腎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中糖尿病腎病就是其導(dǎo)致微血管病變的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是其終末期器官損害的重要表現(xiàn)之一[6-7]。糖尿病患者血管條件較差，術(shù)后更易出現(xiàn)不良事件。本研究通過(guò)比較糖尿病患者和非糖尿病患者腎移植術(shù)后的AR發(fā)生率、感染率、人/腎存活率以及不良事件發(fā)生率等指標(biāo)，來(lái)評(píng)估糖尿病對(duì)腎移植術(shù)安全性和有效性的影響。近年進(jìn)行腎移植的糖尿病患者逐漸增多，而這方面的研究較少，所以評(píng)估糖尿病對(duì)腎移植術(shù)安全性和有效性的影響十分必要[8]。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病組和非糖尿病組AR發(fā)生率分別為20.6%和18.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.53)；這些發(fā)生AR的患者通過(guò)不同劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療后逐漸恢復(fù)正常，說(shuō)明糖尿病不會(huì)提高受者發(fā)生AR的概率；糖尿病本質(zhì)是一種代謝性疾病，主要影響循環(huán)系統(tǒng)和實(shí)體器官，其對(duì)免疫系統(tǒng)的影響較小，所以糖尿病不會(huì)提高AR發(fā)生率[9]。

本研究中所有糖尿病患者術(shù)前均進(jìn)行了嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)前血糖均符合手術(shù)要求，但術(shù)后感染率仍高于非糖尿病組(P=0.03)?？赡艿脑颍?)糖酵解為白細(xì)胞提供能量，糖尿病患者的糖酵解率減少，白細(xì)胞功能受抑制，白細(xì)胞趨化性下降，吞噬作用減弱，殺傷力下降；2)高血糖使血漿滲透壓升高，抑制了白細(xì)胞的趨化活性、黏附能力、吞噬能力和細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，降低了機(jī)體對(duì)感染的抵抗力；3)糖代謝異常使細(xì)胞免疫和體液免疫功能受到抑制，NK細(xì)胞活性和T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，延緩淋巴細(xì)胞分裂，抑制免疫力；4)葡萄糖從腎小球?yàn)V過(guò)，尿中含有葡萄糖，葡萄糖是細(xì)菌的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為細(xì)菌繁衍、生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好條件，利于細(xì)菌繁殖；而糖尿病患者常有自主神經(jīng)功能障礙，引起膀胱擴(kuò)張遲緩，造成尿潴留或膀胱殘余量增多，非常適合細(xì)菌繁殖，所以易出現(xiàn)尿路感染；5)糖代謝紊亂使體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減慢，分解加速，使免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體和酶等生成減少，降低了機(jī)體抗感染的防御能力；6)糖代謝異常易發(fā)生血管病變，使血管結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致血循環(huán)障礙，血流緩慢，組織血供減少，長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，組織修復(fù)能力減弱，損傷或術(shù)后愈合困難，傷口易感染[10-16]。

本研究中糖尿病組患者術(shù)后的不良事件發(fā)生率高于非糖尿病組(P＜0.05)，說(shuō)明糖尿病不僅可以增加術(shù)后感染率，而且會(huì)提高術(shù)后不良事件發(fā)生率，尤其會(huì)增加DGF和心腦血管事件的發(fā)生。分析原因：糖尿病患者大多數(shù)是中老年人，而且罹患糖尿病多年，多數(shù)合并高血壓、高血脂等疾病，生理代謝紊亂、基礎(chǔ)狀況較差，再加上長(zhǎng)期反復(fù)透析，導(dǎo)致血管條件較差，所以術(shù)后容易出現(xiàn)DGF和心腦血管事件[17-18]。

人/腎存活率是評(píng)價(jià)腎移植術(shù)療效的最重要指標(biāo)之一，本研究中兩組患者術(shù)后1、2、3年的人/腎存活率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糖尿病雖然影響廣泛，但不影響腎移植患者的近中期存活。

綜上所述，糖尿病患者術(shù)后感染率、不良事件發(fā)生率均高于普通患者，但糖尿病并不影響術(shù)后人/腎存活率和急性排斥反應(yīng)發(fā)生率；所以糖尿病可能會(huì)降低腎移植術(shù)的安全性，但并不會(huì)影響腎移植術(shù)近中期的療效，糖尿病患者可以在保證安全性的前提下進(jìn)行腎移植術(shù)。

1 Pavkov ME， Knowler WC， Lemley KV， et al. Early renal function decline in type 2 diabetes［J］. Clin J Am Soc Nephrol， 2012， 7（1）：78-84.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］. 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：778.

3 李聰然，蔡明，李州利，等.不同免疫誘導(dǎo)方案對(duì)腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的影響［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（10）：1048-1050.

4 Ayed K， Abdallah TB， Bardi R， et al. Plasma levels of soluble CD30 in kidney graft recipients as predictors of acute allograft rejection［J］. Transplant Proc， 2006， 38（7）： 2300-2302.

5 Szczech LA， Feldman HI. Effect of anti-lymphocyte antibody induction therapy on renal allograft survival［J］. Transplant Proc，1999， 31（3B Suppl）： 9S-11S.

6 Molitch ME. Management of dyslipidemias in patients with diabetes and chronic kidney disease［J］. Clin J Am Soc Nephrol， 2006， 1（5）：1090-1099.

7 Yates CJ， Fourlanos S， Hjelmesaeth J， et al. New-onset diabetes after kidney transplantation-changes and challenges［J］. Am J Transplant， 2012， 12（4）：820-828.

8 Abaterusso C， Lupo A， Ortalda V， et al. Treating elderly People with diabetes and stages 3 and 4 chronic kidney disease［J］. Clin J Am Soc Nephrol， 2008， 3（4）： 1185-1194.

9 Perkins BA， Ficociello LH， Roshan B， et al. In patients with type 1 diabetes and new-onset microalbuminuria the development of advanced chronic kidney disease May not require progression to proteinuria［J］. Kidney Int， 2010， 77（1）： 57-64.

10 Dronavalli S， Duka I， Bakris GL. The pathogenesis of diabetic nephropathy［J］. Nat Clin Pract Endocrinol Metab， 2008， 4（8）：444-452.

11 Elmarakby AA， Abdelsayed R， Yao Liu J， et al. Inflammatory cytokines as predictive markers for early detection and progression of diabetic nephropathy［J］. EPMA J， 2010， 1（1）： 117-129.

12 Jaimes EA， Hua P， Tian RX， et al. Human glomerular endothelium：interplay among glucose， free fatty acids， angiotensin II， and oxidative stress［J］. Am J Physiol Renal Physiol， 2010， 298（1）：F125-F132.

13 林彬.糖尿病并發(fā)尿路感染153例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（5）：831-832.

14 Ogawa S， Kobori H， Ohashi N， et al. Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers Reduce Urinary Angiotensinogen Excretion and the Levels of Urinary Markers of Oxidative Stress and Inflammation in Patients with Type 2 Diabetic Nephropathy［J］. Biomark Insights， 2009， 4：97-102.

15 Reddy GR， Kotlyarevska K， Ransom RF， et al. The podocyte and diabetes mellitus： is the podocyte the key to the origins of diabetic nephropathy?［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens， 2008， 17（1）：32-36.

16 White KE， Bilous RW， Marshall SM， et al. Podocyte number in normotensive type 1 diabetic patients with albuminuria［J］. Diabetes， 2002， 51（10）： 3083-3089.

17 Toyoda M， Najafian B， Kim Y， et al. Podocyte detachment and reduced glomerular capillary endothelial fenestration in human type 1 diabetic nephropathy［J］. Diabetes， 2007， 56（8）： 2155-2160.

18 Yoo TH， Li JJ， Kim JJ， et al. Activation of the renin-angiotensin system within podocytes in diabetes［J］. Kidney Int， 2007， 71（10）：1019-1027.

Safety and effectiveness of kidney transplantation in diabetes mellitus patients

WANG Lei-yu, CAI Ming, YUAN Qing, SHI Bing-yi, LI Xiang, LI Zhou-li, XU Liang, WEI Xing, WANG Qiang, JIN Hai-long
No.1 Department of Urology, Chinese PLA 309 Hospital; Chinese PLA Organ Transplantation Institute, Beijing 100091, China
Corresponding author: CAI Ming. Email: caiming@medmail.com

ObjectiveTo assess the safety and effectiveness of kidney transplantation in diabetes mellitus (DM) patients.MethodsClinical data about 1 061 DM patients who underwent kidney transplantation in our center from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into DM group (n=116) and non-DM group (n=945). The incidence of acute rejection (AR), postoperative infection, adverse events, and the survival rate of patients/kidney were comparatively analyzed.ResultsNo significant difference was found in the incidence of AR between DM group and non-DM group (20.6% vs 18.3%, P=0.53). The incidence of postoperative infection and adverse events was significantly higher in DM group than in non-DM group (23.3% vs 15.6%, P=0.03; 42.2% vs 32.3%, P=0.03). No significant difference was found in the 1-, 2-, and 3- year survival rates of patients and kidney between the two groups after operation (P＞0.05).ConclusionThe incidence of postoperative infection and adverse events is higher in DM patients than in ohter patients，but does not affect the survival rate of patients/kidney and the incidence of AR. DM may reduce the safety but not affect the curative effect of kidney transplantation. DM patients can undergo kidney transplantation on the premise of its safety.

diabetes mellitus; kidney transplantation; treatment effectiveness; complication

R 692

A

2095-5227(2014)06-0581-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.018

2014-02-17 17:02

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140217.1702.002.html

2013-12-16

王雷雨，男，碩士。研究方向：器官移植與泌尿外科。Email: wangleiyu19870@sina.com

蔡明，男，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。Email: cai ming@medmail.com