非計劃再次手術(shù)監(jiān)管模式的探討與實踐

■殷 杰 秦仁義

非計劃再次手術(shù)監(jiān)管模式的探討與實踐

■殷 杰①秦仁義①

非計劃再次手術(shù) 監(jiān)管模式

探討建立、完善對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管模式，研究在有效的監(jiān)管模式下非計劃再次手術(shù)發(fā)生率的變化趨勢。通過調(diào)整監(jiān)測方式，建立完善、有效的監(jiān)管體系，以及加強手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任心，提高其手術(shù)操作能力與技巧，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度與落實手術(shù)?？苹?，加強圍手術(shù)期的質(zhì)量與安全管理，落實各項核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范與流程等具體的干預(yù)措施，從而有效降低了非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率。

Author’s address：Department of Operation Supervision, Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Avenue, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

非計劃再次手術(shù)是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室，可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生[1]。其原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須實施再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)在臨床中長期存在，國際上已將其作為醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)中的負性指標(biāo)，通過對該指標(biāo)的統(tǒng)計分析，可客觀、有效地反映醫(yī)療水平，監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和手術(shù)安全中存在的問題。據(jù)報道，國內(nèi)因非計劃再次手術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛曾占所有糾紛的25%[2]，由此可見，加強對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管和干預(yù)尤為重要。通過建立非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測與管理制度，對術(shù)后因出血或血腫、臟器或血管損傷等而重返手術(shù)室再次手術(shù)病例的原因進行討論分析、反饋和提出持續(xù)改進措施來進行非計劃再次手術(shù)的干預(yù)，從而降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)患者安全。

表1 2013年1月-3月各科非計劃再次手術(shù)分布

我院醫(yī)務(wù)處已建立非計劃再次手術(shù)報備表，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)醫(yī)務(wù)處網(wǎng)頁中的非計劃再次手術(shù)報備的鏈接上報，醫(yī)務(wù)處接到報告后進行審核并按相關(guān)管理規(guī)定進行處理。但此監(jiān)管模式的弊端在于不能實時、有效的監(jiān)測數(shù)據(jù)，因該指標(biāo)為負性指標(biāo)，故在臨床上發(fā)生漏報率的比例較高，倘若手術(shù)醫(yī)生沒有實時上報，相關(guān)數(shù)據(jù)就不能得到有效監(jiān)測，更無法體現(xiàn)對非計劃再次手術(shù)的全面管理和有效干預(yù)。我院手術(shù)總監(jiān)部（手術(shù)安全與質(zhì)量管理委員會）于2013年與醫(yī)務(wù)處合力加強對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測與管理，按照原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審實施細則（2011版）》的標(biāo)準(zhǔn)制定非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測與管理制度，制定具體干預(yù)措施來落實對非計劃再次手術(shù)的有效干預(yù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù) 2013年1月-3月手術(shù)科室非計劃再次手術(shù)的數(shù)據(jù)分析，我院非計劃再次手術(shù)因相應(yīng)的管理制度、具體的干預(yù)措施不完善且手術(shù)醫(yī)生觀念上重視程度不高而導(dǎo)致發(fā)生率偏高（見表1）。提取醫(yī)務(wù)處2013年第一季度醫(yī)療糾紛的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)因非計劃再次手術(shù)而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占手術(shù)科室醫(yī)療糾紛的67.6%。

1.2 原因分析

從表1的數(shù)據(jù)分析非計劃再次手術(shù)的原因，其中術(shù)后出血、術(shù)后漏氣、術(shù)后腦水腫、術(shù)后瘺、術(shù)后梗阻等這些術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致二次手術(shù)的首要因素。通過總結(jié)各?？茀R報的非計劃再次手術(shù)的原因分析，可歸納以下幾個方面：（1）與手術(shù)級別有關(guān)，手術(shù)操作難度大、復(fù)雜性強的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率高；（2）與手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不謹(jǐn)慎、大意、疏忽導(dǎo)致相連臟器受損或止血不徹底導(dǎo)致術(shù)后再出血；（3）圍手術(shù)期管理未落實，術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)后針對措施處理不到位等；（4）與患者自身情況有關(guān)，患者年齡大、病情重、體質(zhì)差、既往病史較嚴(yán)重者其發(fā)生率高。由此可見，圍手術(shù)期的管理不到位、存在或潛在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷與安全隱患、醫(yī)療核心制度不能落實是發(fā)生非計劃再次手術(shù)的根本原因[3]。

2 制定與實施具體的監(jiān)管與干預(yù)措施

2.1 落實非計劃再次手術(shù)的實時數(shù)據(jù)的監(jiān)測

通過調(diào)整非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管方式與機構(gòu)實現(xiàn)降低漏報率，提高監(jiān)測的有效性。建立非計劃再次手術(shù)的登記表與反饋表，監(jiān)測方式由手術(shù)醫(yī)生主動上報改為由手術(shù)室經(jīng)管護士負責(zé)數(shù)據(jù)收集，凡是配合了非計劃再次手術(shù)者便在登記表上具體記錄，由手術(shù)總監(jiān)部定期收集、匯總、審核資料，并將資料反饋回各個臨床相關(guān)科室責(zé)任人、科室負責(zé)人及上報醫(yī)務(wù)處公示，科室責(zé)任人對非計劃再次手術(shù)進行討論分析，提出整改意見，并將原因分析和整改措施書面匯報手術(shù)總監(jiān)部，手術(shù)總監(jiān)部定期對數(shù)據(jù)及原因進行分析，提出質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)措施來控制非計劃再次手術(shù)的數(shù)量。通過要求責(zé)任醫(yī)生對本組發(fā)生的非計劃再次手術(shù)進行原因分析、提出整改措施，在績效考核中增加再次手術(shù)的考核權(quán)重，將相關(guān)指標(biāo)納入對手術(shù)科室的質(zhì)量評價與手術(shù)醫(yī)生的能力評價及手術(shù)資質(zhì)再授權(quán)的重要依據(jù)等干預(yù)措施，在一定程度上給手術(shù)醫(yī)生以警示作用，讓手術(shù)醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)在診療過程中存在的問題，通過對問題的總結(jié)、分析，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，從而指導(dǎo)醫(yī)療流程的改進，并較好地提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

2.2 加強手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任心，提高其手術(shù)操作能力與技巧

通過與院培訓(xùn)機構(gòu)合作，定期舉辦院內(nèi)培訓(xùn)，加強手術(shù)醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，培養(yǎng)手術(shù)醫(yī)師高度的責(zé)任心和崇高的職業(yè)道德。加強手術(shù)科室“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)、考核工作，定期開展醫(yī)學(xué)理論與實踐的考核，提高手術(shù)醫(yī)師的診療水平，規(guī)范手術(shù)科室各項診療、操作常規(guī)，嚴(yán)格按流程與規(guī)范認(rèn)真處理好手術(shù)中每一個步驟[4]。定期舉辦關(guān)于手術(shù)安全管理的主題培訓(xùn)，提高相關(guān)制度在手術(shù)醫(yī)生心目中的知曉率。促進手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格、規(guī)范的執(zhí)行相關(guān)措施與制度流程。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度與落實手術(shù)?？苹?/p>

通過對多起因非計劃再次手術(shù)所致醫(yī)療糾紛的綜合分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)生的診療水平、對手術(shù)適應(yīng)癥的把握、術(shù)后綜合處理能力等都會影響到患者的病情轉(zhuǎn)歸，對是否導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)起到重要作用。因此，作為職能主管部門，嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制度，明確手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)、實現(xiàn)手術(shù)?？苹?、嚴(yán)禁越級手術(shù)及跨?？剖中g(shù)對于控制非計劃再次手術(shù)起到關(guān)鍵作用。我院成立了手術(shù)治療管理的三級管理體系與機構(gòu)，院（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會）—部門（醫(yī)務(wù)處、手術(shù)總監(jiān)部）—科室，用于制定圍手術(shù)期的管理標(biāo)準(zhǔn)與方案，督促手術(shù)醫(yī)生的規(guī)范性操作、定期組織對手術(shù)醫(yī)師的考核、培訓(xùn)，根據(jù)考核、培訓(xùn)結(jié)果來更新手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)，并將手術(shù)操作能力、圍手術(shù)期的處理能力作為手術(shù)醫(yī)師晉級的參考指標(biāo)，以此來降低圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。

2.4 加強對手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)管與分析

據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，手術(shù)并發(fā)癥是導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的主要原因。因此，做好手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)管尤為重要。我院目前已建立手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)管制度，通過對手術(shù)并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測及制定具體的管理措施，可以了解到某些并發(fā)癥較高的科室及手術(shù)、病種等，通過對其反饋總結(jié)、原因分析、改良手術(shù)方式、提高手術(shù)技巧、完善術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后管理等措施來降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，進而促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的提高。

2.5 加強圍手術(shù)期的質(zhì)量與安全管理，落實各項核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范與流程

嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，加強手術(shù)風(fēng)險評估，盡可能考慮周全，排除對手術(shù)有干擾的不良因素，對于手術(shù)級別高、范圍廣、難度大，涉及多學(xué)科、重要臟器，血管、神經(jīng)有明顯合并癥的，術(shù)前要完善相關(guān)檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病、排除基礎(chǔ)疾病對手術(shù)的影響，組織相關(guān)科室會診討論，制定嚴(yán)格的手術(shù)方案。手術(shù)過程是圍手術(shù)期管理的核心與關(guān)鍵，優(yōu)秀的手術(shù)操作與良好的術(shù)中觀察處置是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。手術(shù)者在進行手術(shù)操作時應(yīng)嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)范與管理流程，確保手術(shù)行為的順利實施和應(yīng)激情況的及時發(fā)現(xiàn)和處置。加強術(shù)后管理，持續(xù)的病情監(jiān)測，及時處理各項存在、潛在的問題與安全隱患，促進患者病情早日康復(fù)。

2.6 總結(jié)對非計劃再次手術(shù)的管理與干預(yù)措施，制定非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管流程運用到臨床工作中（圖1）

圖1 非計劃再次手術(shù)監(jiān)管流程

表2 2013年4月-10月各科非計劃再次手術(shù)分布

3 結(jié)果

運用具體的監(jiān)管方案對非計劃再次手術(shù)實施管理后，我院2013年4-10月非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率呈逐月遞減的趨勢，10月同比1月數(shù)據(jù)下降88%（見表2）。提取醫(yī)務(wù)處2013年第二、三季度手術(shù)科室醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)顯示，后期醫(yī)療糾紛也有下降的趨勢（第二、三季度手術(shù)科室醫(yī)療糾紛在第一季度的基礎(chǔ)上下降了39.63%）。

4 討論

手術(shù)是醫(yī)療工作的重要組成部分，手術(shù)成功率的高低反映著醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣，也反映著醫(yī)院的管理水平[4]。非計劃再次手術(shù)的發(fā)生可造成患者平均住院日延長、醫(yī)療費用顯著增加，且與術(shù)后病死率增高密切相關(guān)，是增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險的主要問題之一。

傳統(tǒng)的監(jiān)測方式是在醫(yī)院的HIS中建立非計劃再次手術(shù)報備系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)實際情況實行主動上報。雖然醫(yī)院實行不良事件無責(zé)罰的上報制度，但因該數(shù)據(jù)是通過手術(shù)醫(yī)生主動上報收集的，且該指標(biāo)為負性指標(biāo)，故臨床上漏報率較高，使得非計劃再次手術(shù)得不到有效監(jiān)管。我院手術(shù)總監(jiān)部作為醫(yī)院設(shè)立的專門從事手術(shù)安全與質(zhì)量管理的部門根據(jù)實際情況調(diào)整了監(jiān)管模式，制定了全面、有效的監(jiān)管與干預(yù)措施，落實非計劃再次手術(shù)的實時數(shù)據(jù)的監(jiān)測，加強手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任心，提高其手術(shù)操作能力與技巧，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度與落實手術(shù)專科化，加強對手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)管及圍手術(shù)期的質(zhì)量與安全管理，落實各項核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范與流程，有效控制了非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，因再次手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛也明顯下降，許多醫(yī)療安全隱患也被扼殺在萌芽狀態(tài)。而將非計劃再次手術(shù)作為監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)，也有助于提高手術(shù)者的手術(shù)技能和專業(yè)水平，提高第一次手術(shù)的質(zhì)量，從而達到降低手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后病死率的目的[6]。

[1] 許峰,馬謝民,朱志峰.非計劃再手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,12(1):17-19.

[2] 李文靖.腹部手術(shù)后早期在手術(shù)48例分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(12):2035-2036.

[3] 梁萬寧.降低非計劃再次手術(shù)的風(fēng)險[J].中國醫(yī)院院長,2009,24:61-63.

[4] 張勇,陳虹,吳昊,等.圍手術(shù)期系統(tǒng)的安全管理實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(5):331-333.

[5] 徐乘剛,胡銘榮,季巧金.腹部術(shù)后近期非計劃再次手術(shù)27例原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(3):415-416.

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Discussion and practice on supervision mode of unplanned reoperation

YIN Jie, QIN Renyi// Chinese Hospitals. -2014,18(4):3-5

unplanned reoperation，supervision mode

This research aims to establish and complete unplanned reoperation supervision mode and research the trend of unplanned reoperation rate under effective supervision mode. Unplanned reoperation rate has been effectively decreased by measures of establishing effective supervision, strengthening doctor's responsibility, improving operation skill, strictly implementing classified management system and specialization, strengthening peri-operation quality and safety management and strictly implementing operation guideline and process.

2013-12-25](責(zé)任編輯 張曉輝)

①華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院手術(shù)總監(jiān)部，430030 武漢市解放大道1095號

殷 杰：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院手術(shù)總監(jiān)部總監(jiān)助理，主管護師

E-mail：terryyin_424@126.com