公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革國際比較研究

■葉 鋒 劉來生 張鷺鷺

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革國際比較研究

■葉 鋒①劉來生①張鷺鷺②

公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制改革 國際比較

目的：通過對國外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革做法的比較研究，為中國下一步補(bǔ)償機(jī)制改革提供借鑒。方法：主要通過PubMed、SCI等專業(yè)數(shù)據(jù)庫與相關(guān)網(wǎng)站查詢專業(yè)文獻(xiàn)，從改革政府財(cái)政投入、改革支付方式和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系三方面對世界各國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革加以分析；數(shù)據(jù)主要來源于WHO 2013年度衛(wèi)生報(bào)告和2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。結(jié)果：通過對國外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的研究，提出了推進(jìn)我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的啟示，即提高醫(yī)保支付水平、采取混合支付方式、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、拓寬補(bǔ)償渠道等。結(jié)論：公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究是一個(gè)政府、醫(yī)院、病人、社會等多重因素相關(guān)的復(fù)雜問題，政府財(cái)政投入是世界各主要國家公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償方式，預(yù)付制為主的混合支付方式是國際上補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢，而理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是補(bǔ)償機(jī)制改革的重要內(nèi)容，由此才能夠引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走向更加健康的軌道。China /

Author’s address：NO.187th Hospital of PLA,No.100, Longkun South Road, Longhua District, Haikou, 571159, Hainan Province, 571159, PRC

目前，國際上絕大多數(shù)國家都有自己的公立醫(yī)院，有的國家公立醫(yī)院所占比例較大，其中國民衛(wèi)生體制國家和社會主義國家的比重更大，是國內(nèi)醫(yī)療資源的主體，公立醫(yī)院的重要地位不言而喻（見表1）。

公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不同于一般的商品，具有外部效應(yīng)和公共產(chǎn)品特性，因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不能由服務(wù)獲得者獨(dú)自承擔(dān)，需要其它力量協(xié)助共同支付，這是當(dāng)今世界通行的做法，我國也不例外。目前較為典型的有政府承擔(dān)全民基本醫(yī)療的“英國模式”、依賴商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)摹懊绹Ｊ健薄⒂缮鐣t(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的“德國模式”以及實(shí)行醫(yī)療儲蓄全民免費(fèi)醫(yī)療的“新加坡模式”。目前，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償方式有兩種：一種是以財(cái)政直接對公立醫(yī)院進(jìn)行投入為主，即補(bǔ)供方；另一種是以社會醫(yī)療保障體系對供方進(jìn)行投入為主，即補(bǔ)需方。但我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院補(bǔ)償政策存在一些不足，影響到國家衛(wèi)生制度的建立和完善，也在深層次上表明目前我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制亟需完善。

以下從改革政府財(cái)政投入、改革支付方式和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系三方面對世界各國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革加以分析。

表1 我國和國外公立醫(yī)院基本情況比較

1 國外公立醫(yī)院政府財(cái)政投入分析

英國模式主要通過稅收體系籌集資金，以預(yù)算方式劃撥衛(wèi)生部門，由衛(wèi)生部門組建和管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，典型國家包括英國、澳大利亞、印度等。這一類體制最早源于英國1948年的“貝弗里奇報(bào)告”，也稱為國民衛(wèi)生體制。美國模式主要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集衛(wèi)生資金，在衛(wèi)生服務(wù)提供方面采取自由競爭的方式，典型國家是美國。德國模式則通過強(qiáng)制的全民社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌集衛(wèi)生資金，并由獨(dú)立的第三方與衛(wèi)生服務(wù)提供者簽訂合同，購買衛(wèi)生服務(wù)，典型的國家包括德國、法國、日本等。這種模式最早源于19世紀(jì)的“俾斯麥”模式。新加坡模式則通過實(shí)行全國性并且?guī)в袕?qiáng)制意味的儲蓄方案，幫助個(gè)人儲蓄，用來支付將來的住院費(fèi)用，典型國家是新加坡、馬來西亞。衛(wèi)生總費(fèi)用方面，中國衛(wèi)生費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)不盡如人意，總體衛(wèi)生服務(wù)保障水平較低，其中衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重、人均衛(wèi)生總費(fèi)用和政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例都低于世界平均水平，值得深思。發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生服務(wù)保障水平則普遍較高，衛(wèi)生費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)都相對合理，美國的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重和人均衛(wèi)生總費(fèi)用都是名列前茅（見表2）。以下是4種模式代表國家在衛(wèi)生費(fèi)用方面政府財(cái)政投入情況：

1.1 英國模式

英國由中央政府根據(jù)每個(gè)地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和其他因素，對各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院和社區(qū)提供保健服務(wù)，按人均制定預(yù)算，撥款給州政府或地方政府，再按醫(yī)院人頭、床位或者醫(yī)療服務(wù)提供量由州政府或地方政府進(jìn)行資金分配。英國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為83.2%，相對較高，這與國民衛(wèi)生體制相契合。

表2 各國衛(wèi)生費(fèi)用基本情況比較

表3 歐盟國家公立醫(yī)院主要籌資渠道

1.2 美國模式

美國基于醫(yī)療服務(wù)公平性，為弱勢人群提供國家安全網(wǎng)醫(yī)院，由聯(lián)邦政府和州、地方政府舉辦，完全由政府撥款，是社會福利事業(yè)的一部分。公立醫(yī)院是國家安全網(wǎng)的重要組成部分，對部分窮人也會提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，政府對其進(jìn)行一定的資金補(bǔ)償。美國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為48.2%，低于世界平均水平，這與美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制所倡導(dǎo)的政府有限投入相符合。

1.3 德國模式

德國公立醫(yī)院的費(fèi)用分為兩方面，一方面是資本成本，另一方面是日常運(yùn)營費(fèi)用。資本成本(如建筑、設(shè)備等)是由政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)模渲?0%來自聯(lián)邦政府，50%來自州政府。德國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為76.8%，相對較高，政府財(cái)政投入是除社會醫(yī)療保險(xiǎn)之外的重要補(bǔ)償渠道。

圖1 世界各國人均政府衛(wèi)生費(fèi)用（美元）

1.4 新加坡模式

新加坡政府通過對C類病房患者財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞?，減輕中低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性，保障大多數(shù)人的利益。新加坡政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為31.4%，處于較低水平，主要原因是新加坡實(shí)行全國性強(qiáng)制性的儲蓄方案，用個(gè)人儲蓄支付住院費(fèi)用，政府投入相對較低。

我國香港特區(qū)的籌資方式是英國模式和美國模式的結(jié)合，香港政府每年對公立醫(yī)院的醫(yī)療投人約300億元港幣，占公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)總投入的92%，占GDP的2.8%，占年度經(jīng)常性開支的15%（2012年增加至17%）。各國政府財(cái)政投入情況可見圖1。

歐盟國家公立醫(yī)院主要籌資渠道仍然是政府財(cái)政投入，主要采取中央政府或地方政府劃撥方式，其他一些渠道只是補(bǔ)充（見表3）。

由上分析，政府財(cái)政投入是世界各國公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償方式。

表4 國外公立醫(yī)院支付方式及特點(diǎn)

2 國外公立醫(yī)院支付方式分析

支付方式改革在調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性、轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，甚至是改變醫(yī)院辦醫(yī)體制等方面，都有著舉足輕重的作用，是一項(xiàng)根本性的變革。國外公立醫(yī)院主要支付方式有類目預(yù)算制、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)、總額預(yù)算制、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)、混合支付模式等。疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式的效果相對較好，但相比較而言，混合支付方式更為合理，有激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)院更加關(guān)注成本，有利于提高效率，同時(shí)兼顧患者公平性。其余支付方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，整體效果沒有混合支付方式好（見表4）。

加拿大公立醫(yī)院采用總額預(yù)算制，即在一個(gè)年度對每一家醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，超支自理，結(jié)余歸己。確定總額預(yù)付金額的依據(jù)包括過去一段時(shí)期內(nèi)費(fèi)用金額、通貨膨脹因素、健保機(jī)構(gòu)與特定醫(yī)院的討價(jià)還價(jià)以及有關(guān)省份內(nèi)部的政治生態(tài)。

美國在商業(yè)保險(xiǎn)模式下，其公立醫(yī)院主要采用按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格根據(jù)DRGs模型計(jì)算而得。

新加坡政府采用根據(jù)服務(wù)量劃撥財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞焦膭?lì)醫(yī)院增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，并于1999年采用了病例組合的財(cái)政補(bǔ)償方式。該方式為公立醫(yī)院提供了激勵(lì)制度，促使其關(guān)注成本，從而提高醫(yī)療資源利用率。為了克服病例組合支付方式內(nèi)部固有的缺點(diǎn)（即服務(wù)提供不足），新加坡政府全面采用一種同時(shí)包含整筆撥款和病例組合相結(jié)合的支付體系，即混合支付體系。約70種疾病是以病例組合方式支付，而剩下的則是以整筆撥款的方式補(bǔ)償。政府財(cái)政補(bǔ)償不足公立醫(yī)院收入的一半，但政府還間接控制著醫(yī)療儲蓄賬戶和保健雙全計(jì)劃，并通過混合支付體系控制公立醫(yī)院的行為。

表5 OECD國家不同籌資類型公立醫(yī)院支付方式（2000年之后）情況

表6 各國公共機(jī)構(gòu)藥品可獲得性情況比較

在經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織(Organization for Econom ic Cooperation and Developm ent,OECD)國家中，以稅收為籌資類型國家的公立醫(yī)院則以總額預(yù)算為主流支付方式，比如英國、澳大利亞等；而以社會醫(yī)療保險(xiǎn)為籌資類型的醫(yī)院，主要支付方式是DRGs，比如德國（見表5）。

3 國外公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系分析

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格和檢查價(jià)格等，反映了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革中有著重要作用。

南非通過建立以法律為基礎(chǔ)的監(jiān)管機(jī)制，減少不公平性，一方面確保公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格得到公平的認(rèn)可，使“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”這條政策得到真正落實(shí)；另一方面通過控制藥品價(jià)格和加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制和管理，使沒有保險(xiǎn)的人也能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。德國通常由醫(yī)院協(xié)會和疾病基金會談判確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在全國是統(tǒng)一的。

國際上，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的公立醫(yī)院藥品收入占總收入的比例為10%～20%，大多數(shù)實(shí)行醫(yī)藥分開，門診不設(shè)藥房。以日本為例，以前也設(shè)立醫(yī)院藥品加成率（最早約為15%），但由此出現(xiàn)了醫(yī)院高價(jià)采購藥品、藥費(fèi)攀升、患者負(fù)擔(dān)加重等問題，為此，日本政府逐步推行政府動(dòng)態(tài)定價(jià)的市場價(jià)格政策。政府經(jīng)常進(jìn)行藥品價(jià)格的市場調(diào)查，掌握各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購價(jià)格，使得政府定價(jià)和市場銷售價(jià)格基本持平。

發(fā)達(dá)國家不存在藥品可獲得性這一問題，只有經(jīng)濟(jì)水平較低的發(fā)展中國家才存在，說明發(fā)展中國家公共機(jī)構(gòu)藥品提供的公平性和可及性不容樂觀。我國選定通用名藥品的可獲得性較低，為15.5%，僅略高于菲律賓的15.4%，遠(yuǎn)低于世界平均水平的46%，有待進(jìn)一步提高。俄羅斯和蒙古的藥品可獲得性最高，都為100%，且選定通用名藥品的消費(fèi)價(jià)格比都略高于世界平均水平（見表6）。

4 結(jié)果

4.1 提高醫(yī)保支付水平

加拿大的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，要緩解百姓“看病貴”的問題，最為切實(shí)有效的辦法就是健全醫(yī)療保障體系，尤其是提高醫(yī)保支付水平。要做到這一點(diǎn)，公共財(cái)政只需加強(qiáng)“補(bǔ)需方”的力度即可。只要醫(yī)療服務(wù)保障體系的支付水平合適，就能夠補(bǔ)償公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所付出的合理成本。成本是否合理，要由市場決定，力圖通過行政手段干預(yù)成本，必將是緣木求魚。

4.2 采取混合支付方式

預(yù)付制支付方式已成為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要方向。一種支付方式中預(yù)期性成分越多，供方承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)就越大，節(jié)約資源和控制成本的意識就越強(qiáng)。因此，無論采取何種補(bǔ)償模式，預(yù)付制支付方式必將取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制和按項(xiàng)目付費(fèi)，以達(dá)到控制公立醫(yī)院成本和適度激勵(lì)的雙重目的。大多數(shù)國家及地區(qū)在積極進(jìn)行預(yù)付制改革的同時(shí)，嘗試多種預(yù)付制支付方式混合的形式，以適應(yīng)公立醫(yī)院不同服務(wù)內(nèi)容的需要。這種多層次混合的支付方式能夠消除某單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)而保留其綜合優(yōu)勢。

4.3 增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)及其配套措施

取消藥品加成后僅依靠財(cái)政補(bǔ)助是難以彌補(bǔ)藥品加成收入的缺口的，除了衛(wèi)生部增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)來抵消部分虧損外，還必須在尊重價(jià)值規(guī)律的基礎(chǔ)上完善醫(yī)療服務(wù)提供的價(jià)格體系，制定關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)用科學(xué)合理收取的配套措施。按照新醫(yī)改方案要求，增設(shè)的藥事費(fèi)可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，我國可以借鑒其他國家的做法，如日本用點(diǎn)數(shù)換報(bào)酬，藥師調(diào)配門診處方的費(fèi)用是每張9點(diǎn)報(bào)酬，住院的是7點(diǎn)報(bào)酬，這些報(bào)酬通過醫(yī)療保險(xiǎn)來支付。

4.4 拓寬補(bǔ)償渠道

在明確公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，應(yīng)通過實(shí)行對外有償服務(wù)補(bǔ)償醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收。此外，還應(yīng)積極完善我國慈善組織體系，借鑒國外慈善捐贈的經(jīng)驗(yàn)，通過制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)國內(nèi)外企事業(yè)單位、社會團(tuán)體和公民個(gè)人自愿捐資捐贈，支持衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，開拓公立醫(yī)院社會捐贈渠道。

5 結(jié)論

綜上所述，政府財(cái)政投入是世界各主要國家公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償方式，多采取中央政府或地方政府劃撥的方式；在支付方式方面，預(yù)付制為主的混合支付方式是國際上補(bǔ)償機(jī)制改革的主要趨勢；理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系在補(bǔ)償機(jī)制改革中發(fā)揮著重要作用，能夠引導(dǎo)各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走向更加健康的軌道，也會更有利于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

相比國際上一些發(fā)達(dá)國家，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制還有待進(jìn)一步完善，主要涉及到兩個(gè)層面的問題，一是補(bǔ)償?shù)睦碚撘罁?jù)和意義，二是補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如何確定?？傊⑨t(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究是一個(gè)政府、醫(yī)院、病人、社會等多重因素相關(guān)的復(fù)雜問題，應(yīng)有效參考各國各地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，為我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革提供可借鑒的依據(jù)。

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The international comparison of compensation mechanism in public hospital reform and references to China

YE Feng, LIU Laisheng, ZHANG Lulu// Chinese Hospitals. -2014,18(4):15-18

public hospital reform, compensation mechanism, international comparison

Objectives: Through the practice of comparative research of foreign public hospital compensation mechanism reform to provide references for the reform of China's compensation mechanism. Methods: In this article, the author mainly retrieves professional literature by the specialized database (PubMed, SCI) and the related website. Through three aspects named the reform of government financial input, payment reform and straightening out the medical service price system, public hospital compensation mechanism reform of various countries were analyzed. The data mainly came from the World Health Statistics 2013 by WHO and China Health Statistics Yearbook 2012. Results: By studying abroad public hospital compensation mechanism reform, we have put forward references for China's public hospital compensation mechanism reform, such as broadening the channels of compensation, advocating mixed mode of payment, raising the level of medical insurance payment, allocating health expenditure proportion of government, society and individual reasonably, adding service charges of pharmaceutical affairs. Conclusions: Research of public hospital compensation mechanism is a complex problem which is related to multiple factors such as government, hospitals, patients and society. The government financial investment is a main public hospital compensation mode in many countries. The system of mixed payment in advance is the main trend of international on compensation mechanism reform, and straightening out the medical service price system is the important content of the reform of the compensation mechanism. Because of these factors, we can guide the development of national healthcare to a better road.

張鷺鷺：第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理研究所所長、教授E-mail：120427676@qq.com

2013-07-16](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（71233008）

①解放軍第一八七醫(yī)院,571159 海南省海口市龍華區(qū)龍昆南路100號

②第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理研究所,200433 上海市楊浦區(qū)翔殷路800號