醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析
——以武漢市為例

方鵬騫林振威陳詩亮肖 巧楊 路

醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析
——以武漢市為例

方鵬騫①林振威①陳詩亮②肖 巧②楊 路②

醫(yī)聯(lián)體 聯(lián)動模式 醫(yī)院改革

目的：分析武漢市醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院與其醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)之間的聯(lián)動模式，并探討武漢市醫(yī)聯(lián)體各聯(lián)動模式的核心醫(yī)院在改革前后的綜合效益，為武漢市乃至全國醫(yī)聯(lián)體的進一步改革提供理論依據(jù)。方法：應(yīng)用TOPSIS法對武漢市3種聯(lián)動模式的醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院在改革前1年、改革當年、改革后1年和2012年反映社會效益和經(jīng)濟效益的10項指標進行綜合評價。結(jié)果：3種聯(lián)動模式的醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院在進行醫(yī)聯(lián)體改革后綜合效益都有所提高，且進行緊密型醫(yī)聯(lián)體改革和半緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的核心醫(yī)院效益提升最為明顯。結(jié)論：醫(yī)聯(lián)體改革促進了醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院效益的提升，且緊密型醫(yī)聯(lián)體對于提高醫(yī)院的效益幫助最大。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, HUST, No.13, Hangkong road, Wuhan, 430000, Hubei Province, PRC

長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布很不合理，80%的衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，僅有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源在基層。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，相關(guān)部門逐漸認識到這一問題，并出臺了一系列政策引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立各種形式的醫(yī)療聯(lián)合體（下稱醫(yī)聯(lián)體）。近幾年來，武漢市在國家相關(guān)衛(wèi)生政策的指引下并結(jié)合具體情況，對醫(yī)聯(lián)體的形式和內(nèi)容進行了積極且富有成效的探索，但是醫(yī)聯(lián)體的效果如何成為眾多學(xué)者關(guān)心的話題。因此，分析醫(yī)聯(lián)體各成員機構(gòu)的聯(lián)動模式及其核心醫(yī)院改革前后的運行效益具有重要的價值和意義。

1 資料來源

資料來源于“武漢市公立醫(yī)院服務(wù)體系布局規(guī)劃及衛(wèi)生資源配置研究”和“武漢市公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀調(diào)查及典型案例分析”課題研究。本文從課題數(shù)據(jù)中歸納、選取了3種典型的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式進行分析，并對其醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院改革前后的運行效益進行研究。

2 研究方法

2.1 評價指標的確定

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等工作要求，并參考其他類似研究的指標選擇，選取以下3個方面10個指標評價醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益：工作負荷(門診人次Xl、出院人次X2、住院手術(shù)例數(shù)X3)、工作效率(床位使用率X4、平均住院日X5)[1]、經(jīng)濟運營（凈資產(chǎn)結(jié)余率X6、百元固定資產(chǎn)收入X7、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)次數(shù)X8、流動比率X9、業(yè)務(wù)收入增長率X10）[2]。

表1 原始數(shù)據(jù)表格式

2.2 TOPSIS方法的步驟[3]

2.2.1 建立數(shù)據(jù)矩陣X。設(shè)有n個評價對象，m個評價指標，原始數(shù)據(jù)可以以表1的格式表示。

2.2.2 同趨勢化處理。原始數(shù)據(jù)的指標有些是高優(yōu)指標，有些是低優(yōu)指標，TOPSIS法要求指標方向一致。因此，將低優(yōu)指標高優(yōu)化，即采取兩種辦法，對于絕對數(shù)的低優(yōu)指標使用倒數(shù)法(1/X)，對于相對數(shù)的指標采用差值法(1-X)[4]。

按此公式處理后的矩陣為：

表2 改革前后緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院10項指標

表3 指標歸一化后10項指標

2.2.5 計算諸評價對象各指標與最優(yōu)方案及最劣方案的歐式距離。

其中，i=1，2，…，n分別代表各個評價對象。

Ci在0和1之間取值，愈接近1，表示該評價對象越接近最優(yōu)水平；反之，愈接近0，表示該評價對象越接近最劣水平[5]。

2.2.7 綜合效益的測評。最后按Ci大小將各評價對象排序，Ci值越大，表示綜合效益越好。

3 結(jié)果與分析

3.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體

3.1.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動模式。緊密型醫(yī)聯(lián)體是指聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)由核心醫(yī)院直接舉辦或者通過購買、兼并等多種形式由聯(lián)合體直接經(jīng)營管理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的人、財、物統(tǒng)籌管理，在核心醫(yī)院和其他各層次醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，形成利益共同體和責任共同體，以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理流動[6]。

表4 改革前后效益綜合結(jié)果及排序

表5 改革前后半緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院10項指標

表6 指標歸一化后10項指標

第一家核心醫(yī)院所在的醫(yī)聯(lián)體為緊密型醫(yī)聯(lián)體，該醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財務(wù)和人事由核心醫(yī)院進行統(tǒng)一管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖是獨立的醫(yī)療機構(gòu)、獨立的法人，但是僅僅履行模擬法人的職能。這種醫(yī)聯(lián)體合作模式使得核心醫(yī)院的專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診比較暢通，而且醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源可以高度共享。

3.1.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的效益分析。（1）根據(jù)原始數(shù)據(jù)建立矩陣見表2；（2）指標歸一化處理后的矩陣見表3；（3）醫(yī)聯(lián)體改革前后醫(yī)院效益綜合評價結(jié)果及排序見表4，表4顯示，該核心醫(yī)院在2012年的綜合效益最好，Ci值為0.817，在改革后1年的綜合效益最不好，Ci值為0.185。

3.2 半緊密型醫(yī)聯(lián)體

3.2.1 半緊密型醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動模式。半緊密型醫(yī)聯(lián)體是指聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)所屬關(guān)系不變的前提下，由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院與各醫(yī)療機構(gòu)簽訂經(jīng)營管理合同，負責醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的運營管理。

第二家核心醫(yī)院探索的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合，初步形成了公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“人通、財通、醫(yī)通”。主要做法：（1）人通，打通人才使用平臺，解決社區(qū)最關(guān)鍵的人才問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要履行基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生雙重職能，關(guān)鍵問題是人才短缺，建立醫(yī)聯(lián)體后醫(yī)院采取多種形式解決人才問題。（2）醫(yī)通，醫(yī)療資源下沉，推進雙向轉(zhuǎn)診。下派專家團隊，提升社區(qū)基本醫(yī)療能力。同時，建立和完善轉(zhuǎn)診制度和流程，明確轉(zhuǎn)診的病種范圍、適應(yīng)癥、流程和保障措施，并做出“上轉(zhuǎn)病人與下轉(zhuǎn)病人比例不少于3∶1”的規(guī)定，確保上下暢通。（3）財通，做好資產(chǎn)監(jiān)管，推進集約化運營。建立醫(yī)聯(lián)體后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的獨立法人身份不變，保持經(jīng)濟獨立，自負盈虧。B醫(yī)院統(tǒng)一接管所在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)服務(wù)中心的“人、財、物”，代替政府行使“辦”的職能，對社區(qū)財務(wù)狀況實施監(jiān)管。

表7 改革前后效益綜合結(jié)果及排序

表8 改革前后松散型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院10項指標

表9 指標歸一化后10項指標

表10 改革前后效益綜合結(jié)果及排序

3.2.2 半緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的效益分析。（1）根據(jù)原始數(shù)據(jù)建立矩陣見表5；（2）指標歸一化處理后的矩陣見表6；（3）醫(yī)聯(lián)體改革前后醫(yī)院效益綜合評價結(jié)果及排序見表7，表7顯示，該核心醫(yī)院在2012年的綜合效益最好，Ci值為0.738，在改革前1年的綜合效益最不好，Ci值為0.318。

3.3 松散型醫(yī)聯(lián)體

3.3.1 松散型醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動模式。松散型醫(yī)聯(lián)體模式較為普遍，它是指聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院與其他醫(yī)療機構(gòu)無經(jīng)營管理上的聯(lián)系，僅僅采取合作聯(lián)營的模式，在技術(shù)、設(shè)備、人才培訓(xùn)等方面資源共享，共同發(fā)展。這種醫(yī)聯(lián)體的作用主要是核心醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認、轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，相對獨立。

第三家核心醫(yī)院和所托管的衛(wèi)生院合作的具體思路是：一是在保持體制不變、享受財政撥款和各項財稅減免政策不變、非營利性醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)不變、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能不變、職工隸屬關(guān)系及性質(zhì)不變的前提下，將所托管衛(wèi)生院的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營決策權(quán)委托給核心醫(yī)院。托管后，衛(wèi)生院仍獨立核算、自負盈虧，獨立承擔民事責任；二是醫(yī)聯(lián)體成立運行協(xié)調(diào)機構(gòu)，加強資源共享，進一步降低服務(wù)與運行成本；三是核心醫(yī)院

定期派出高年資醫(yī)師到衛(wèi)生院開展專題業(yè)務(wù)講座和查房，衛(wèi)生院派遣衛(wèi)生技術(shù)人員參加核心醫(yī)院的業(yè)務(wù)學(xué)習培訓(xùn)和進修；四是建立起上下轉(zhuǎn)診渠道，為衛(wèi)生院的病人提供整體性、連續(xù)性的醫(yī)療照護。

3.3.2 松散型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的效益分析。（1）根據(jù)原始數(shù)據(jù)建立矩陣見表8；（2）指標歸一化處理后的矩陣見表9；（3）醫(yī)聯(lián)體改革前后醫(yī)院效益綜合評價結(jié)果及排序見表10，表10顯示，該核心醫(yī)院在2012年的綜合效益最好，Ci值為0.727，在改革當年的綜合效益最不好，Ci值為0.183。2012年的綜合效益較改革前1年的綜合效益增長為0.138，但是增長不是很明顯。

4 結(jié)論

4.1 醫(yī)聯(lián)體改革有助于醫(yī)院綜合效益的提升

無論是進行了緊密型醫(yī)聯(lián)體改革，還是進行了半緊密型醫(yī)聯(lián)體改革以及松散型醫(yī)聯(lián)體改革，各核心醫(yī)院的綜合效益都有所提升。其中，緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院和松散型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院雖在改革后的兩年內(nèi)綜合效益有所下降，但是長期來看還是增長的，半緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院自醫(yī)聯(lián)體改革以后，綜合效益就在穩(wěn)步上升，因此，醫(yī)聯(lián)體的改革帶來了醫(yī)院綜合效益的提升。因為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院通過與醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)建立各種模式的醫(yī)聯(lián)體，達到雙向轉(zhuǎn)診等目的，雙向轉(zhuǎn)診一方面有助于增加醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的患者數(shù)量，另一方面有助于核心醫(yī)院患者在康復(fù)期進行下轉(zhuǎn)，以減輕其負擔，提高其綜合效益。另外，醫(yī)聯(lián)體所帶來的有價值的服務(wù)也將轄區(qū)居民圈在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，有價值服務(wù)對患者產(chǎn)生的吸引力可以分為兩部分，一部分是來自于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的推力，即家庭醫(yī)生服務(wù)給患者帶來的吸引力；另一部分是二、三級醫(yī)院的高水平醫(yī)務(wù)人員給患者帶來的拉力，簽約之后患者就有機會獲得二、三級醫(yī)院提供的便捷、有效的服務(wù)，會對患者產(chǎn)生極大的拉力[7]。最后，通過組建醫(yī)聯(lián)體，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，形成醫(yī)療市場中的競爭實體，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力[8]。

4.2 醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動模式對醫(yī)院的綜合效益有影響

從分析結(jié)果可以看到，不同醫(yī)聯(lián)體模式的醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的綜合效益增長是不同的。其中，進行緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的核心醫(yī)院2012年的綜合效益為0.817，比改革前1年增長達0.415，比4年中的最低效益增長達0.632。進行半緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的核心醫(yī)院2012年綜合效益為0.738，比前1年增長達0.42，比4年中的最低效益增長達0.420。進行松散型醫(yī)聯(lián)體改革的核心醫(yī)院2012年的綜合效益為0.727，比改革前1年增長達0.138。從結(jié)果來看，緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的改革效益最好、半緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院次之、松散型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院最次。也即是，進行緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的醫(yī)院所獲得的綜合效益最好，其有利于資源的統(tǒng)一管理，提高了資源的利用效率。

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Analysis of the linkage mode of medical union and the comprehensive benefits of its core hospital beforeand after the reform - Case of Wuhan

FANG Pengqian, LIN Zhenwei, CHEN Shiliang, XIAO Qiao, YANGLu// Chinese Hospitals. -2014,18(7):14-16

medical union, linkage mode, hospital reform

Objectives: To analyze the linkage modes between the core hospital of medical union and the member institutions of medical union in Wuhan, to discuss the comprehensive benefits of the core hospital before and after the reform in Wuhan and to provide a theoretical basis for the further reform of medical union in Wuhan and in China. Methods: Ten indicators, which reflect social and economic benefits in the core hospitals of the three modes of medical union in the year before the reform, the reform of that year, a year after the reform and in 2012 were assessed by the method of TOPSIS. Results: The comprehensive benefits of the core hospitals in three modes of medical union have all improved after the reform, and the improving of the compact and the semi-compact medical union are more significant. Conclusion: The reform of medical union improves the comprehensive benefits of the core hospital in medical union and the compact mode has the best comprehensive benefits.

2014-06-03](責任編輯 張曉輝)

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金“醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)風險控制與結(jié)算方式研究”(2014YGYL009)；華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金“健康體系治理機制”(2014AA036)

①華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 武漢市航空路13號

②武漢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，430000 武漢市

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn