借鑒雙軌制破解公立醫(yī)院改革難題

中國財政經(jīng)濟(jì)出版社 呂小軍

財政部財政科學(xué)研究所 費(fèi)太安

一、公立醫(yī)院改革的主要難點

1.財政投入難以承擔(dān)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從性質(zhì)上來說是公益性的，但實際上國家對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，形成了“公共品牌、私營行為”的局面。2009年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)院的財政補(bǔ)助收入占總收入的8.49%，業(yè)務(wù)收入占總收入的91.16%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財政補(bǔ)助收入占總收入的21.55%，業(yè)務(wù)收入占總收入的76.38%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補(bǔ)助收入占總收入的18.98%，業(yè)務(wù)收入占總收入的79.81%。國家投入在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中所占份額過少，醫(yī)院自收自支局面逐漸形成，醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公益性的外衣下卻以利潤為目標(biāo)。要使公立醫(yī)院回歸公益性，前提是政府財政的巨額投入，但隨著經(jīng)濟(jì)潛在增長率放緩、財政收入低速增長成為常態(tài)，依靠全面財政投入來改革公立醫(yī)院不現(xiàn)實也不可持續(xù)。

2.效率難以評判。公立醫(yī)院由財政來全面供養(yǎng)并不表示就能有效履職，沒有標(biāo)準(zhǔn)的財政供養(yǎng)，是個無底洞。從性質(zhì)上說，公立醫(yī)院都是事業(yè)單位，是類似政府的一個組成部門，公立醫(yī)院有行政等級，在規(guī)則制定、行政議事方面有參與權(quán)。在實際運(yùn)作過程中，由于公立醫(yī)院均隸屬于一個龐大的行政性等級化體系，他們與醫(yī)藥管理部門乃至其他行政部門有著千絲萬縷的關(guān)系，某地醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)人也許曾經(jīng)就是某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。這樣一種性質(zhì)和地位，使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有行政色彩，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院，在技術(shù)、資源等方面占有絕對的優(yōu)勢，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自己所處的支配地位，壟斷對藥品尤其是處方藥的需求以及醫(yī)療服務(wù)的供給，成為醫(yī)療市場上雙重壟斷的角色。醫(yī)療服務(wù)的供給、價格的制定沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，效率無從考核評價更無從提高。

3.利益藩籬難以突破。公立醫(yī)院改革最難的還是利益糾葛難以突破。改革是對利益關(guān)系的重大調(diào)整，“是拿刀子割自己的肉”。目前公立醫(yī)院改革呈現(xiàn)“兩頭熱、中間冷”的局面，即中央政府和老百姓全力支持改革，但作為公立醫(yī)院改革重要主體的地方政府、公立醫(yī)院以及醫(yī)生在改革中卻存在“嘴上擁護(hù)、暗中抵觸、不推不動”的現(xiàn)象。地方政府擔(dān)心改革失敗的成本，很多時候決策者抱著保持現(xiàn)狀、不出亂子、等等再看的心態(tài)，以至于醫(yī)改試點城市的公立醫(yī)院改革方案遲遲不能出臺。從醫(yī)院醫(yī)生角度考慮，在既有體制下掌權(quán)者是既得利益者，一旦改革尤其是“醫(yī)藥分開”，會使公立醫(yī)院收入銳減，對掌權(quán)者和一些醫(yī)生有實實在在的利益損失，而維持現(xiàn)狀或朝著更有利于他們自己方向的改革才是他們所樂見的。不僅如此，公立醫(yī)院改革不僅僅是公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生、醫(yī)院管理者、工作人員，以及地方政府利益的再調(diào)整。公立醫(yī)院的行政事業(yè)單位性質(zhì)以及所處的壟斷支配地位，使得公立醫(yī)院在整個行政體系以及醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)中盤根錯節(jié)，改革涉及面之廣、觸動利益之深絕非一般。在改革主體多方利益糾纏下，要推動公立醫(yī)院的改革快速邁進(jìn)，難度可想而知。

公立醫(yī)院改革既要沖破固有利益格局，同時也要充分考慮到改革主體的利益訴求，充分調(diào)動利益各方的積極性。如果僅僅依靠增加政府投入，而缺乏體制機(jī)制的改革，公立醫(yī)院就像“無底洞”，會吃掉目前醫(yī)保等措施的改革成果。從目前情況看，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲部分抵消了醫(yī)保等醫(yī)改的積極效果。而一旦公立醫(yī)院把政府建立的醫(yī)保體系嵌入之后，公立醫(yī)院改革成本將會更高。因此，公立醫(yī)院改革，既要抓緊推進(jìn)，又要往縱深處改革，關(guān)鍵還要找到好的切入點，突破既有利益藩籬。這方面不妨借鑒經(jīng)濟(jì)體制改革雙軌制的做法。

二、借鑒經(jīng)濟(jì)體制改革雙軌制策略增量改革

雙軌制是1979～1993年間中國從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中所創(chuàng)造的一種特殊制度安排，也被稱為漸進(jìn)式增量改革或體制外優(yōu)先改革戰(zhàn)略。在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，物資分配以行政區(qū)劃為界，以行政指令為手段，通過層層申請、層層分配。價格完全由國家控制，企業(yè)沒有自主權(quán)，物資和資金周轉(zhuǎn)緩慢，各種浪費(fèi)嚴(yán)重。為擺脫短缺等長期困擾經(jīng)濟(jì)的弊病，從1981年開始國家允許企業(yè)在完成計劃的前提下自銷部分產(chǎn)品，其價格由市場決定。這樣就產(chǎn)生了國家指令性計劃的產(chǎn)品按國家規(guī)定價格統(tǒng)一調(diào)撥，企業(yè)自行銷售的產(chǎn)品的價格由市場決定的雙軌制。雙軌制的特點是同時存在體制內(nèi)和體制外兩種價格體制。隨著體制外價格機(jī)制的逐漸發(fā)育、壯大，最終讓體制內(nèi)價格喪失其顯赫地位，并逐步退出歷史舞臺。

實踐證明，雙軌制對順利推動改革，成功建立市場經(jīng)濟(jì)發(fā)揮了關(guān)鍵作用。它既保證了國家能夠掌握所需的經(jīng)濟(jì)資源，也為地方經(jīng)濟(jì)和非國有經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供了必要的外部條件，推動了價格改革及整個商品市場的發(fā)育，成功實現(xiàn)了向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型?；仡欕p軌制的精神實質(zhì)，對我們推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有重要的借鑒意義。

雙軌制兼顧了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與改革推進(jìn)。不改革計劃體制只有死路一條，但全面放開價格，經(jīng)濟(jì)又無法承受。中國是一個資源約束型的國家，不僅資源總量短缺，而且結(jié)構(gòu)短缺更為嚴(yán)重，如果全面放開價格，將導(dǎo)致價格飛漲，市場混亂，經(jīng)濟(jì)崩潰。并且也不可能寄希望于實行某些政策，就能在短期內(nèi)解決長期積累起來的總量和結(jié)構(gòu)矛盾，創(chuàng)造出一個全面放開價格的條件，而在價格扭曲的條件下，市場配置資源不可能是最佳的，甚至產(chǎn)生逆調(diào)節(jié)，所以全面放開價格也不可取。正是這種統(tǒng)放兩難的局面，決定了中國只能實行雙軌制價格，通過兩種價格撞擊反射，交叉推進(jìn)，最后實現(xiàn)了理順價格關(guān)系的目的。

雙軌制是依靠市場自動力沖破既有利益格局的輕巧之舉。當(dāng)時計劃經(jīng)濟(jì)根深蒂固，既得利益者糾纏于利益藩籬之中，依靠政府的力量推動改革難以實現(xiàn)。中國從擴(kuò)大企業(yè)自主權(quán)開始，繼之實行利改稅以及財政分灶吃飯，從而形成了既定的利益格局。要大面積調(diào)整生產(chǎn)資料價格，就會受到由于強(qiáng)化利益刺激所形成的既定利益關(guān)系的牽制。而實行雙軌制，政府要做的就是減少對市場的管制和干預(yù)，在利益機(jī)制的作用下，來自市場的力量發(fā)現(xiàn)價格并尋求商機(jī)，生產(chǎn)供應(yīng)迅速提升。隨著市場的擴(kuò)大其在價格的形成上的作用也越來越大，實行計劃價格的國有企業(yè)等在內(nèi)外壓力下，不得不進(jìn)行改革，接受市場規(guī)則。在此基礎(chǔ)上，政府順勢而為，推動國有企業(yè)等相關(guān)改革，建立了市場經(jīng)濟(jì)體制。

在公立醫(yī)院改革處于關(guān)鍵期的當(dāng)下，應(yīng)借鑒經(jīng)濟(jì)體制改革雙軌制的做法，以放活醫(yī)療衛(wèi)生市場，從戰(zhàn)略上支持民營醫(yī)院發(fā)展來破解公立醫(yī)院改革之難。一方面，它有助于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足的矛盾。與發(fā)達(dá)國家相比，以醫(yī)師為代表的醫(yī)療衛(wèi)生資源差距明顯。2000～2007年間，每萬人口(以下同)醫(yī)師數(shù)量上德國是中國的2.4倍;口腔醫(yī)師數(shù)量上，美國是中國的16倍;在護(hù)士和助產(chǎn)士數(shù)量上，英國是中國的12.8倍。2000～2008年間，每萬人口醫(yī)院床位數(shù)上日本是中國的7倍，德國、韓國是中國的近4倍。醫(yī)療衛(wèi)生資源不僅總量不足，結(jié)構(gòu)性矛盾更突出。我國衛(wèi)生資源配置不均衡主要表現(xiàn)在兩個方面:一是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源不平衡，衛(wèi)生資源多集中在城市尤其是大城市;二是區(qū)域之間衛(wèi)生資源不平衡，東、中、西部之間衛(wèi)生資源差別較大。在這種局面下，旨在通過加大政府投入，讓公立醫(yī)院全面擔(dān)負(fù)起提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，近乎不可能實現(xiàn)。放開民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場，是彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)供給不足的必然選擇。另一方面，有利于打破公立醫(yī)院的利益藩籬。放活醫(yī)療衛(wèi)生市場，支持外資(民營)醫(yī)院發(fā)展，可以借市場的力量增加改革動力倒逼公立醫(yī)院改革，破解既得利益的阻隔。不僅如此，多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場發(fā)展，也改變了人們的習(xí)慣和預(yù)期，以及制度演變的路徑依賴，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革營造了寬松的外部環(huán)境。

面對公立醫(yī)院改革困境，我們應(yīng)該借市場的力量沖破既有利益藩籬，再輔以改革的力量建立新的體制機(jī)制。將促進(jìn)外資(民營)醫(yī)院發(fā)展作為打破公立醫(yī)院改革困境的戰(zhàn)略來推進(jìn)。外資醫(yī)院相對于內(nèi)資民營醫(yī)院具有更成熟的醫(yī)療行業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗、與國際接軌的經(jīng)營管理水平，相對來說更加規(guī)范，提供更好的服務(wù)。更重要的是他們的維權(quán)意識和能力更強(qiáng)，生存發(fā)展的可能性也會更大。在培育多元化醫(yī)療衛(wèi)生市場初期，讓他們來打破醫(yī)療衛(wèi)生市場目前的壟斷局面成效可能更顯著。

三、以外資(民營)醫(yī)院發(fā)展作為公立醫(yī)院改革的突破口

1.頂層設(shè)計將發(fā)展外資(民營)醫(yī)院作為“戰(zhàn)略”。改革開放后，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中國開始允許外國醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)，并于1989年正式發(fā)文開始小范圍試點外資醫(yī)院。然而這些年我們對外資醫(yī)院包括民營醫(yī)院的相關(guān)政策、法律、法規(guī)，基本都是聚焦于技術(shù)性問題，在國內(nèi)一些涉及民營資本投資醫(yī)療領(lǐng)域的重要文件中，多是作為醫(yī)改的“補(bǔ)充”。因此，20多年來外資醫(yī)院真正能落地生根發(fā)展起來的寥寥無幾，與外資在其他領(lǐng)域的發(fā)展形成鮮明對比。

頂層設(shè)計上從戰(zhàn)略高度，將外資(民營)醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革以及政府職能轉(zhuǎn)變的重要組成部分來定位。一是將外資醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生市場的重要組成部分，鼓勵和促進(jìn)外資機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生市場，徹底消除阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”和“彈簧門”。二是將外資醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口，借用市場的力量抵消改革的阻力，沖破既有醫(yī)療衛(wèi)生體制的利益藩籬。三是將放活醫(yī)療衛(wèi)生市場與政府職能轉(zhuǎn)變結(jié)合起來，在利用外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖破既有利益藩籬的同時，建立起現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制。

2.政府職能轉(zhuǎn)變上突出科學(xué)監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行政審批和日常管理上受到多部門交叉管理。舉辦民營醫(yī)院面臨的第一個難題就是行政審批，有報道稱創(chuàng)辦一家“外資獨資醫(yī)院”僅批文加蓋公章數(shù)就多達(dá)150余枚。在經(jīng)營管理上，外資醫(yī)院不僅要受單純衛(wèi)生系統(tǒng)的區(qū)、市、省衛(wèi)生局(廳)、乃至衛(wèi)生部的直接監(jiān)管，還要受到不同層級的地方政府部門如發(fā)改、財政、稅收等多部門管理，同時更時常因為紛繁復(fù)雜的名頭接受諸多相關(guān)職能部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，如疾控中心、藥監(jiān)局、社保等單位。這些部門之間關(guān)系錯綜復(fù)雜，難以厘清，給民營醫(yī)院發(fā)展帶來很大障礙。

公立醫(yī)院改革、放活醫(yī)療衛(wèi)生市場的前提是要界定政府職能，突出政府科學(xué)監(jiān)管的職責(zé)。要權(quán)衡好政府的寬度和市場的廣度，政府該管的一定要管住管好，不該管的，要堅決放手給市場。要突出政府對市場的監(jiān)管職責(zé)和作用，以此次簡政放權(quán)、轉(zhuǎn)變政府職能為契機(jī)，改革完善醫(yī)療衛(wèi)生市場的治理模式，減少、簡化行政審批，創(chuàng)新監(jiān)管模式，統(tǒng)籌考慮活力、效率與安全。

3.配套措施平等對待市場主體。一是從體制上解決醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)問題。在醫(yī)務(wù)人員管理體制上入手，探索創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員管理方式方法，推動人才流動，包括引進(jìn)國外醫(yī)生來華診療、加快放開外資醫(yī)院設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮外國投資者在專業(yè)人員和資源共享、集約化管理方面的優(yōu)勢。

二是將醫(yī)保作為獨立、公平的第三方支付對象。全民醫(yī)保的建成是新醫(yī)改的重要成果，要發(fā)揮基本醫(yī)保在醫(yī)療保障中的重要作用。在報銷資格、治療項目、費(fèi)用審查等方面，公開、透明、平等對待各種性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵和支持商業(yè)健康保險市場發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)療市場的獨特作用。

三是在財稅金融方面建立平等的市場環(huán)境。公立醫(yī)院享受稅收優(yōu)惠和政府財政補(bǔ)貼，外資醫(yī)院不僅不能享受財政補(bǔ)貼，還有比較高的稅負(fù)。要改變根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)區(qū)別對待醫(yī)療市場主體的傳統(tǒng)做法，公平對待市場醫(yī)療主體，在財稅政策、融資補(bǔ)助上平等對待公立醫(yī)院與外資醫(yī)院。國家創(chuàng)辦公立醫(yī)院的初衷是為了滿足群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求、減低群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，如果外資醫(yī)院包括民營醫(yī)院，在不用國家投入的情況下同樣能達(dá)到這個效果，豈不是帕累托改進(jìn)?因此，我們眼光不要盯著人家的利潤，要秉持平等對待的前提下尊重市場主體所得，發(fā)揮市場力量在提供醫(yī)療服務(wù)方面的積極作用，以市場為參照，公立醫(yī)院效率改革目標(biāo)才更明確。

發(fā)展多層次、多渠道、多元化的醫(yī)療服務(wù)市場，已成為世界公認(rèn)的大趨勢。以積極、平等、開放的心態(tài)對待外資(民營)醫(yī)院，采取真正有效的激勵措施發(fā)展包括外資在內(nèi)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是公立醫(yī)院改革的突破口，也是建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容。

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