傅丹旦
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310006)
指導(dǎo):何若蘋
何若蘋治療郁證之經(jīng)驗(yàn)淺析
傅丹旦
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310006)
指導(dǎo):何若蘋
何若蘋主任中醫(yī)師認(rèn)為,郁之為病,首當(dāng)論心,甘麥大棗湯為最常用之解郁名方,然臨床雜證之多,惟養(yǎng)心尚不足治郁,故辨證乃臨床遣方用藥之精髓,常將郁證分為陰常不足、氣機(jī)失調(diào)、痰凝氣結(jié)、氣血瘀滯4型,配合甘潤(rùn)緩急養(yǎng)心之劑治之。
郁證 中醫(yī)藥療法 甘潤(rùn)緩急養(yǎng)心
王履的《五郁論》中有云:“凡病之起,多由于郁,郁者,滯而不通之義?!睔v代醫(yī)家對(duì)郁病之治觀點(diǎn)不一。李東垣從脾胃治郁,主補(bǔ)脾土;朱丹溪從痰治郁,強(qiáng)調(diào)開郁;葉天士善從通絡(luò)治血郁。浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院何若蘋主任中醫(yī)師認(rèn)為,郁之為病,首當(dāng)論心?!靶牟厣瘛薄ⅰ靶臑槲迮K六腑之大主”,心氣虛,心營(yíng)不足,失于涼潤(rùn)寧?kù)o,不能濡養(yǎng)心脈,則心陽(yáng)過亢,正如《景岳全書·郁證》曰:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”仲景之甘麥大棗湯為何師臨床最常用之解郁名方,以淮小麥養(yǎng)心陰,大棗補(bǔ)心氣,炙甘草調(diào)理和中,遂成補(bǔ)益心陰、養(yǎng)心安神之劑。就氣陰之不足程度調(diào)整小麥和大棗之劑量比,每每用于臨床頗為有效。當(dāng)然,臨床雜證之多,惟養(yǎng)心尚不足治郁,故辨證乃何師臨床遣方用藥之精髓,常將郁證分為以下4型配合甘潤(rùn)緩急養(yǎng)心之劑治之。
元·朱丹溪在《格致余論》中有“陽(yáng)常有余,陰常不足”之論,明·張景岳又提出“陽(yáng)非有余,陰亦不足”,是謂陰氣難成易虧?!澳晁氖帤庾园胍病?,男子八八、女子七七,便精絕經(jīng)斷。年逾四十,本已腎水不足、陰精虧虛,加之平日勞心過度、營(yíng)陰暗耗,則易陰不涵陽(yáng)、相火偏旺;而肝腎同源,肝陰亦不足,致肝絡(luò)失養(yǎng),氣機(jī)不暢,郁而化熱化火。臨床常出現(xiàn)烘熱陣作、煩恚易怒、心悸失眠、脅肋隱痛不舒、胃脘痞悶、口干咽燥、頭暈乏力等陰虛內(nèi)熱之癥。何師常謂,陰虛致郁者宜求其本,臨床常予養(yǎng)陰方配以開宣郁熱之品治之,并以辨其病位之不同而用方各異。肝腎之陰不足者,則予滋補(bǔ)腎陰之劑六味地黃丸加減,使陰陽(yáng)調(diào)和,郁悶自舒。若肝陰血不足,則予棗仁安神湯,養(yǎng)心安神解郁。若心肺之陰不足、郁而化熱者,則予仲景之百合地黃湯清熱潤(rùn)肺、養(yǎng)心益陰,以陰柔之品來(lái)泄熱救陰;梔子豉湯清宣郁熱,以清透之品來(lái)宣散無(wú)形之胸中邪熱。
案一.韓某,女,55歲。2013年4月30日初診。
患者月事已停8月,上月又行一次,曾患甲肝、乙肝小三陽(yáng)(肝功能指標(biāo)無(wú)異常),近右脅時(shí)有隱痛,郁悶不舒,口干咽燥,頸腰椎疾患,頭暈,舌苔薄,脈細(xì)弦。治宜養(yǎng)陰柔肝益腎為先。處方:
生地12g,北沙參15g,當(dāng)歸9g,枸杞20g,麥冬9g,延胡索20g,川楝子10g,淮山藥15g,山萸肉9g,丹皮10g,茯苓20g,澤瀉12g,炙龜版18g,佛手12g,淮小麥30g,炙甘草12g,紅棗30g,蒲公英30g。14劑。水煎服,1日1劑。
藥后脅肋部隱痛諸證已瘥,原方續(xù)服14劑以鞏固善后。
按:患者月事已亂,正值經(jīng)斷陰虛之候。腎氣漸衰,沖任虧損,陰血不足。肝陰不足,則脅肋部隱痛不舒;氣郁生熱、郁熱不散犯胃,則口干咽燥;頭暈實(shí)乃下焦陰虛,肝陽(yáng)上亢之象。方選《續(xù)名醫(yī)類案》之一貫煎合錢乙之六味地黃丸,補(bǔ)益腎水、清平相火,配以金鈴子散疏肝達(dá)木、柔肝止痛,輔以甘麥大棗湯養(yǎng)心潤(rùn)燥。炙龜版一味,為血肉有情之品,除滋陰補(bǔ)虛外,還能引藥之所達(dá)。一派養(yǎng)陰藥中加入佛手理氣解郁,使全方滋而不膩,陰陽(yáng)調(diào)和,則能降火除煩。
《經(jīng)》曰:“凡氣血有不調(diào)而致病者,皆得謂之郁證?!薄稄埵厢t(yī)通》卷三曰:“郁證多緣于神志不伸,而氣先受病”。謂肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī),肝氣郁結(jié)不舒,氣機(jī)升降失調(diào),則氣滯而郁。論其治之如《證治匯補(bǔ)·郁證》言:“法當(dāng)順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,猶當(dāng)分多少治之?!薄毒霸廊珪氛撝挝逵糁居粢仓^“木郁達(dá)之”。所謂“達(dá)”,即通暢之義也。何師認(rèn)為諸郁均為“郁”結(jié)于心中,宜升宜散,舒其氣機(jī),通其脈絡(luò),則郁結(jié)自化。臨床上,何師巧用仲景之四逆散宣達(dá)郁滯。柴胡宣陽(yáng)解郁,使陽(yáng)氣外達(dá);枳實(shí)破滯氣開脾郁;芍藥疏肝和血;炙甘草調(diào)胃和中。同時(shí)由其加減化裁的逍遙散、柴胡舒肝散也為臨床常用之劑。若遇婦人之肝郁腹痛,多予當(dāng)歸芍藥散,平補(bǔ)平瀉解肝郁;若氣滯較重,久而瘀積,可予枳實(shí)芍藥散,理氣化瘀開郁,化熱化火則合用丹梔,清泄肝經(jīng)郁熱。
案二.吳某,女,74歲。2013年3月21日初診。
患者以驚恐刺激后,緊張焦慮驚恐不寧為時(shí)3月,夜寐服西藥而眠,四肢發(fā)冷,納少,大便不暢(似無(wú)力排便),舌苔白,脈弦。治宜疏達(dá)寧心為先。處方:
柴胡12g,枳實(shí)12g,白芍20g,炙甘草10g,淮小麥40g,紅棗30g,生地15g,百合30g,丹參30g,棗仁20g,五味子10g,生龍齒20g,焦山梔10g,淡豆豉15g,郁金15g,合歡花12g,玫瑰花10g。7劑。水煎服,1日1劑。
藥后緊張焦慮有所緩解,寐況略有改善。遂以原方去生龍齒,加夜交藤30g,續(xù)服14劑以善后。
按:患者因情志刺激,遂肝氣郁結(jié)。陽(yáng)氣郁于內(nèi),不能達(dá)于四末則四肢發(fā)冷,無(wú)力排便,緊張焦慮寐難安。舌苔白、舌下紋黯,為脾胃虛弱并內(nèi)有瘀血之象,合為肝脾失調(diào)、氣滯血瘀之征。何師聯(lián)合運(yùn)用仲景方治之,四逆散合甘麥大棗湯,疏達(dá)肝郁、濡養(yǎng)心神。并以百合地黃湯、梔子豉湯,清透體內(nèi)之郁陽(yáng)使之外達(dá),滋養(yǎng)心肺,棗仁安神湯養(yǎng)心安眠。輔以郁金、合歡花、玫瑰花加強(qiáng)行氣開郁、涼血祛瘀之力。諸方合用,以增其效。
《脾胃論》曰:“在人則清濁之氣皆從脾胃而出……清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅,一升一降,人體氣機(jī)生生不息。”若氣機(jī)升降失常,則痰從中生。痰之為物,或由脾失健運(yùn),聚濕生痰;或由肺失宣肅,凝津?yàn)樘?,或因腎陽(yáng)不足,無(wú)力蒸化。痰可隨行游走,所到之處,阻礙氣機(jī),郁滯不暢,化熱化火,膠結(jié)不通。痰隨氣升,上擾神明,則出現(xiàn)頭痛眩暈、神志不清;痰阻于肺,則見胸悶氣喘、呼之不暢;痰蒙心竅,則見心煩不寐、癲癇狂躁;痰停中焦,則表現(xiàn)為噯氣痞滿、不思飲食。痰常易結(jié)于咽喉,《金匱·婦人雜病篇》有云:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?!贝讼殿B痰凝于咽中,咯之不出,吞之不下,似有物于喉,又無(wú)物之見,《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》謂之“梅核氣”。此類患者何師臨床用藥尤重視健脾,脾得健運(yùn),則一身之痰得以漸化,從而抑制木郁,反克為勝。當(dāng)然,雖為痰郁,但六郁之首氣郁也常共存,理氣之法不可偏頗,治當(dāng)肝脾同調(diào)。若濕阻氣滯者,多配以蒼術(shù)、香附、佛手片;而郁痰久易化熱,如見熱之象,或煩或渴或躁,或舌紅苔黃脈數(shù)者,可予黃連溫膽湯或菖蒲郁金湯化裁。
案三.郭某,男,19歲。2013年4月16日初診。
患者訴日前曾感邪,現(xiàn)晨起白痰較多,咽喉阻滯時(shí)感不舒,郁悶寡歡,舌苔白,脈弦。治宜疏肝理氣、解郁化痰為先。方以半夏厚樸湯合越鞠丸加減。處方:
姜半夏12g,川樸15g,茯苓20g,蘇梗15g,干姜6g,川芎15g,蒼術(shù)12g,制香附12g,焦山梔10g,淡豆豉10g,生草10g,化橘紅8g,雞內(nèi)金15g,郁金15g,淮小麥30g,白術(shù)12g,紅棗15g。7劑。1日1劑,水煎服。
藥后諸癥均有所改善,以原方續(xù)服以善后。
按:“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器?!被颊吒行昂?,痰多,痰氣搏結(jié)于咽喉,遂謂之“梅核氣”,致使咽喉阻滯不舒。且患者素有肝氣不舒,脾胃虛弱,故頑痰凝結(jié)不化。方選《金匱》之半夏厚樸湯解郁化痰、順氣降逆,越鞠丸理氣解郁、寬中除滿。配伍梔子豉湯,宣解無(wú)形之郁熱;甘麥大棗湯,甘潤(rùn)緩急、養(yǎng)心安神。白術(shù)健脾祛濕,橘紅理氣化痰,加強(qiáng)健脾化痰之力。郁金一味妙也,行氣解郁、清心涼血,為入血分之氣藥,能降下火氣,奏理氣解郁之功。
古有“頑痰多瘀血”之說,《類證治裁·郁證》曰:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。主治宜辛苦涼潤(rùn)宣通?!币蛴魟t氣滯,久必化熱,耗傷陰液,血脈郁滯不通,終積滯成瘀。清·王清任對(duì)郁證中血行郁滯型則提出:“急躁,平素平和,有病急躁,是瘀血”,運(yùn)用活血化瘀法治療久郁之血瘀證。而何師臨床尤注重詳問病史,病久之人多顧及瘀血,從神情、舌脈等多方面可相互參證。內(nèi)有瘀血之人易瘀而化熱,常出現(xiàn)煩恚、狂躁、語(yǔ)言多亂、行為失常之象?;鲋ㄖT多,有活血化瘀、破血逐瘀、軟堅(jiān)祛瘀等,而何師認(rèn)為理氣活血通絡(luò)是治療本病的關(guān)鍵,臨床常靈活運(yùn)用王清任之癲狂夢(mèng)醒湯。而活血之品易傷及脾胃、耗傷陰精、動(dòng)血出血。病久之人多痰、濕、瘀諸證互雜,常宜詳辨,謹(jǐn)慎施藥。
案四.張某,男,28歲。2013年5月30日初診。
患者曾診為精神分裂癥(病史9年,3次住院),現(xiàn)仍服“百憂解”、“德巴金”等西藥,時(shí)有煩恚、暴躁發(fā)作,大便日行,舌苔薄、舌質(zhì)紅、舌下紋黯,脈弦。治宜理氣活血通絡(luò)為先。處方:
陳皮10g,丹參30g,柴胡12g,大腹皮10g,赤芍15g,桑白皮15g,炒蘇子12g炙草10g,桃仁9g,淮小麥40g,紅棗30g,焦山梔10g,淡豆豉12g,郁金15g,合歡皮15g。14劑。水煎服,1日1劑。
6月20日復(fù)診:患者主訴生活欠規(guī)律,午夜方睡晚起,服中藥后寐況改善,大便日行,舌苔薄、舌質(zhì)紅,脈弦。宜原旨出入:原方加川芎18g、百合30g、生地15g,改桃仁12g。續(xù)服14劑。
三診:患者訴服中藥后煩恚急躁諸證有改善(自停西藥),舌下紋黯較退、舌苔薄,脈弦,再宗原旨出入。于原方去陳皮,加夏枯草12g、青蒿12g。續(xù)服之。
按:患者病史9年,積郁成瘀,瘀而化熱,陰精已虧,肝陽(yáng)上亢,一派氣血瘀滯、陰虛內(nèi)熱之象。方選癲狂夢(mèng)醒湯加減,理氣活血、解郁化痰。方中丹參、桃仁、赤芍活血化瘀,柴胡、郁金、合歡皮疏肝理氣解郁,陳皮行氣開胸,蘇子、桑白皮、大腹皮燥濕化痰、下氣利水,合以梔子豉湯、甘麥大棗湯解郁養(yǎng)心。全方濕去痰化,濁氣已降,清氣既升,氣行則血行,瘀血去,則神情自清。如《內(nèi)經(jīng)》道:“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá),而致和平?!睆?fù)診加川芎,加強(qiáng)行氣活血之力,使得久瘀緩化,積郁自開。
何師臨床對(duì)郁證之治正如《臨證指南醫(yī)案·郁》華岫云按語(yǔ)所云:“不重在功補(bǔ),而在乎用苦泄熱而不損胃,用辛理氣而不破氣,用滑潤(rùn)燥澀而不滋膩氣機(jī),用宣通而不揠苗助長(zhǎng)?!焙螏熍R床用藥精辟入微,對(duì)于郁證治療指出:“宜疏、宜開、宜緩、宜循”,切不可過急過躁。辨證在郁證中尤顯重要,提倡可多方合用,巧妙加減,君臣佐使可以單味藥或以單方論之。郁之病,心理疏導(dǎo)與方藥合治方能共顯其效,《臨證指南醫(yī)案·郁證》有言:“郁證全在病者能移情易性?!鄙w心情愉悅,精神舒暢,氣血自調(diào),則郁證易愈。
編輯:傅如海
R255.905
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1672-397X(2014)01-0023-03
傅丹旦(1988-),女,碩士研究生,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。372898297@qq.com
2013-08-06