主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術的手術配合

邢麗，袁嬋娟，陳茹妹，肖占強，戚游飛

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主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術的手術配合

邢麗，袁嬋娟，陳茹妹，肖占強，戚游飛

目的總結主動脈夾層瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術的術中護理配合要點。方法術前做好患者的心理護理及術前準備；術中正確擺放體位、配合造影、加強全身肝素化護理；做好導管、支架的準確傳遞和管理；密切觀察患者的生命體征及腎功能、肢體血液循環(huán)的改變；患者復蘇后管理等。結果35例手術在手術醫(yī)師、護士、麻醉師、技術員的密切配合下順利完成，全程生命監(jiān)護操作及記錄良好，無手術器械傳遞錯誤，無因不良配合而引起手術失敗。結論完善的術前準備、良好的護理配合、團隊的分工合作等是主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術成功不可缺少的重要因素之一。

主動脈夾層動脈瘤；腔內(nèi)隔絕術；覆膜支架；手術配合

主動脈夾層系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi)，導致主動脈形成真假雙腔的一種極其兇險的主動脈疾病，其往往合并高血壓、心臟病及糖尿病等，如不經(jīng)治療，大部分患者常在短期內(nèi)死亡。腔內(nèi)隔絕術（endovascular graft exclusion，EVGE）為主動脈夾層的治療開創(chuàng)了一條微創(chuàng)而有效的治療途徑。我院血管外科2011年4月—2013年4月，對35例主動脈夾層患者實施EVGE，規(guī)范化的術中配合行為需要在實踐中不斷總結和完善，現(xiàn)將術中配合介紹如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男29例，女6例，年齡25～70歲，平均（52±9）歲。其中Stanford A型1例，Stanford B型34例，急癥手術11例，其中2例為夾層破裂出血患者。全部患者均有急性胸背部劇痛病史，既往高血壓病史32例，其余3例為患有結締組織病的年輕患者，其中12例伴有糖尿病病史，均經(jīng)胸部CT增強或胸腹主動脈CTA明確診斷。

本組單純EVGE 24例，其中部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈開口11例；結合煙囪技術的EVGE 3例；對7例患者實施雜交手術:頸部血管旁路移植結合EVGE。

1.2 手術方法

本組所有患者均采用全身麻醉氣管插管（雜交手術患者已完成頸部血管旁路移植），先經(jīng)右股動脈及左肱動脈穿刺，行胸主動脈造影，確定夾層瘤的破口位置，區(qū)分真假腔。分別經(jīng)左鎖骨下動脈及右股動脈置入豬尾導管、黃金標尺豬尾導管行主動脈造影，分離切開右側股動脈2～3 cm，將載有自膨式覆膜支架主體輸送器沿特硬導絲經(jīng)右股動脈送入胸主動脈夾層破口處，定位，確定覆膜支架主體覆蓋破口，釋放支架，復查造影，了解破口及假腔封閉情況、支架形態(tài)、頭臂干血管顯影情況，有無內(nèi)漏及真腔恢復情況。術畢，拔除輸送器，縫合股動脈。

2 結果

35例手術均順利完成，術后造影示:27例夾層破口均被封閉隔絕，主動脈真腔擴大；8例有對比劑內(nèi)漏，其中2例內(nèi)漏較嚴重，經(jīng)加用短支架（CUFF）或再次置入覆膜支架后，內(nèi)漏明顯改善；3例行順應性球囊導管（CODA）擴張后內(nèi)漏消失；3例內(nèi)漏不嚴重予隨訪觀察；術后3 h～13個月死亡5例；1例術后3周出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)治療后恢復；1例2年后內(nèi)漏增大再次行內(nèi)漏隔絕術治愈。其余患者恢復順利，復查胸主動脈CTA破口封閉良好，假腔消失，隨訪2個月～2年，胸主動脈重建真腔通暢，夾層假腔血栓形成。

3 護理配合

3.1 術前心理護理

有效的心理疏導是影響手術成敗的重要因素之一［1］。EVGE是近年開展的手術，患者及家屬對此技術缺乏了解，顧慮手術風險，擔心術后支架是否移位，是否會堵塞其他分支血管等問題；手術費用昂貴等經(jīng)濟問題也是大多數(shù)患者及家屬焦慮的原因之一；加上起病急，病情兇險，患者及家屬極容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理。護士應了解這一系列的心理問題，術前1 d訪視患者，了解其病情及各項檢查結果，向患者及家屬作詳盡解釋，從而使其對疾病及治療技術有所全面了解，以消除或減輕患者焦慮和恐懼心理，提高患者的依從性，增加其安全感及康復信心。

3.2 術前準備

3.2.1 患者準備嚴密監(jiān)測生命體征，嚴格控制血壓及保持血壓穩(wěn)定，避免情緒激動，囑患者絕對臥床休息；完善術前各項檢查，囑患者術前4～6 h禁食，更換清潔被服。

3.2.2 器械與物品準備準備各種手術所需的介入器材料，備齊搶救器械及藥品。搶救器械處于緊急備用狀態(tài)。

3.2.3 手術室準備嚴格無菌消毒，控制進室人數(shù)，室溫保持22℃左右。

3.3 手術配合

3.3.1 建立有效靜脈通道為了便于術者操作和麻醉師給藥，靜脈通道選擇應避開穿刺側肢體，用18號留置針建立2條靜脈通道，并連接三通閥，便于麻醉用藥及術中給藥。及時準確記錄術中輸液量及尿量，保證術中輸液通暢。

3.3.2 體位安置了解術式與體位的關系是正確擺放體位的必要前提。固定肢體時防止各種管道受壓、拖出。暴露左肱動脈穿刺點及雙側腹股溝動脈區(qū)域，協(xié)助醫(yī)師消毒鋪單。

3.3.3 麻醉配合連接心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)護儀，協(xié)助麻醉師進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及頸內(nèi)靜脈穿刺，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，檢查并連接好負壓吸引裝置處備用狀態(tài)；妥善放置各管道，保證監(jiān)測系統(tǒng)通暢，麻醉機、微量泵、監(jiān)護儀、高壓注射器、器械臺、導管臺等定位擺放。

3.3.4 造影配合經(jīng)左肱動脈穿刺造影時，在患者身體左側鋪一血管造影臺，影像增強器、鉛擋板分別用無菌罩包裹，迅速提供所需導管、導絲、導管鞘及對比劑，配制肝素鹽水1 000m l（1 000m l生理鹽水加肝素100 mg）沖洗穿刺針、導管鞘、導管，預防術中血栓形成。經(jīng)右股動脈行主動脈造影時，在患者身體的右側鋪另血管外科器械臺，連接電動吸引器連接管、高頻電刀連線，器械護士按手術先后順序整理、傳遞器械，協(xié)助術者暴露、分離右股總動脈。術中巡回護士將顯像監(jiān)視器置術者對側，并隨時調整至最佳位置，以保證術中醫(yī)師能清楚的觀看。巡回護士應配合麻醉師嚴密監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度變化，造影結束，立即恢復呼吸。

3.3.5 覆膜支架置入配合器械護士協(xié)助術者阻斷、切開股總動脈，根據(jù)造影測量結果，巡回護士為術者選擇合適的覆膜支架，并根據(jù)要求及時準確將導管、支架等傳遞到位。拆封前確認外包裝完整、無破損、在有效期內(nèi)使用。對置入體內(nèi)的支架按要求填寫產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、批號、有效期，并做好備份記錄。

3.3.6 術中觀察與監(jiān)測密切觀察中心吸引、供氧、監(jiān)測儀、電刀等儀器的使用情況，使之保持正常的運轉狀態(tài)；避免各管道、各儀器電源脫落，保證患者安全。認真留意手術進程，協(xié)助麻醉師觀察患者生命體征，預防、避免血壓波動過大，按要求隨時報告生命體征數(shù)據(jù)，使術者根據(jù)手術進程進行有效血壓調控［2］。并注意觀察四肢血運、足背動脈搏動情況。還需特別注意腎功能監(jiān)測，以下因素可損害腎功能:附壁血栓脫落造成一側或雙側腎動脈栓塞；大量對比劑的使用。因此，術前導尿，將尿袋置于易觀察的位置，術中觀察尿量及其顏色的變化，并根據(jù)尿量調整輸液速度。隨時告知術者對比劑的用量，預防過量導致腎功能損害。

3.3.7 包扎、縫合配合觀察左上肢皮膚顏色、溫度，檢查橈動脈搏動情況，協(xié)助術者左肘部肱動脈穿刺點壓迫止血10～15min，彈力膠布加壓包扎；檢查股動脈切開側足背動脈搏動情況，器械護士備血管縫合針、5-0血管線協(xié)助縫合股動脈及切口，紗布覆蓋皮膚切口。血管吻合整個過程用肝素液沖洗血管斷端，防止血管內(nèi)凝血。

3.3.8 復蘇管理全麻復蘇期間的安全護理是麻醉復蘇的重要內(nèi)容。全麻患者由于麻醉藥殘留，加之機體臟器的各種疾病等，會導致患者在麻醉復蘇期間出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括躁動、呼吸道并發(fā)癥、心血管意外等，因此，患者復蘇期間應給予約束，防止意外損傷如墜床、自行拔管、拔除傷口等；保持呼吸道通暢；加強保暖?；颊咄耆珡吞K后，經(jīng)觀察意識清醒，四肢活動正常，血壓、心電、血氧飽和度在正常范圍，同麻醉醫(yī)師護送患者回病房。本組3例術畢帶氣管插管送重癥醫(yī)學科。

4 討論

4.1 重視術前評估和術前準備

EVGE術是在放射介入導管室由血管外科、麻醉科、介入室、手術室等多科室協(xié)作聯(lián)合完成。因此術前應做好充分準備與評估，了解病情、手術方式和手術步驟，與術者進行術前溝通，確定體位，消毒區(qū)域，準確擺放監(jiān)測儀器、麻醉機、C臂、高壓注射器、導管臺、器械臺等位置，便于術中應用，從護理上縮短手術時間；協(xié)助術者選擇合適的腔內(nèi)器具并進行準備，并對術中存在的難點及可能的意外進行討論并做好應變護理準備，以降低和預防不良事件的發(fā)生。

4.2 密切配合，明確分工

隨著介入技術的不斷發(fā)展，在開展血管外科新技術的同時，要求護士專業(yè)化。作為介入護士必須掌握本科各種疾病的相關知識及血管解剖，全面了解整個手術步驟，熟悉支架等導管材料的性能、醫(yī)用原理和使用方法，做到配合井然有序；術中既加強團隊合作，又明確分工，麻醉醫(yī)師主要負責監(jiān)測、控制血壓，介入室護士主要配合準確傳遞介入材料、主動脈造影及支架置入，手術室護士主要配合股動脈切開、縫合；技師配合使用高壓注射器造影、精確測量各項參數(shù)等，雖然分工不同，但都必須熟悉手術步驟，掌握術中特殊要求，程序化的醫(yī)護技默契配合，以確保手術成功。

4.3 重視并發(fā)癥觀察

嚴密觀察術中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，內(nèi)漏是該方法較常見的并發(fā)癥，本組支架釋放后，即刻造影證實8例存在內(nèi)漏，其中3例行球囊擴張，2例另置一短支架，再行主動脈造影顯示內(nèi)漏消失；截癱是該方法的另一并發(fā)癥［2-4］，發(fā)生率僅為0～1.6%，主要考慮支架阻塞肋間動脈所致，有報道截癱發(fā)生的危險性與支架封堵范圍有關，因此術中、術后應密切觀察肢體感覺及神經(jīng)、運動功能。

4.4 預防感染，規(guī)范術中配合行為

由多科室協(xié)作完成EVGE，人員流動大，無菌觀念參差不齊，難以管理。介入室護士有責任做好消毒隔離管理和協(xié)調工作，嚴格無菌技術操作，防止手術感染。術中限制進入DSA室的人數(shù)，參加手術醫(yī)師、護士、麻醉師、技師術前把各自的用物準備充分，放在固定易取之處，以減少術中來回走動。

［1］吳淑珍，吳媛媛.射頻消融閉合術治療下肢靜脈曲張的手術配合［J］.護理與康復，2008，7:710-711.

［2］王青，李炯佾，楊呈偉，等.主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復術的護理配合［J］.交通醫(yī)學，2011，25:99-100.

［3］張紅梅，李天曉，蒯潔，等.采用Salitaire支架取栓術治療急性缺血性腦卒中的手術配合［J］.介入放射學雜志，2013，22:868-870.

［4］張勇，梁家立，鄭曉舟，等.B型主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術36例治療體會［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35:65-67.

Nursing cooperation in endovascular aneurysm repair treatment for aortic dissection

XING Li， YUAN Chan-juan，CHEN Ru-mei，XIAO Zhan-qiang，QIYou-fei.Interventional Section，Department of Radiology，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou，Hainan Province 570311，China

XIAO Zhan-qiang，E-mail:xiaozhanqiang@sina.com

ObjectiveTo summarize themain points of nursing cooperation in endovascular aneurysm repair treatment for aortic dissection.MethodsPreoperative psychological care and the other preparations were carefully conducted.During the operation，the patient’s body was correctly placed.Active cooperation with the performance of angiography and close observation during heparinization were carried out.The proper delivery of catheter and stent to the operator was carefully done.Close observation for the patient’s vital signs，the renal function and the changes of limb blood supply weremade.ResultsUnder close cooperation of the operators，nurses，anesthesiologists and technicians，the surgery was successfully accomplished in 35 patients.The monitoring of vital signs during the entire performance of operation was well executed.No surgical instruments delivery errors or surgery failure due to unsuitable cooperation occurred.ConclusionPerfect preoperative preparation，strict nursing cooperation and team cooperation are the key points to ensure a successful endovascular aneurysm repair for aortic dissection.（J Intervent Radiol，2014，23:264-266）

aortic dissection；endovascular aneurysm repair；covered stent；operative cooperation

R543.5

A

1008-794X（2014）-03-0264-03

2013-06-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.021

570311海口市海南省人民醫(yī)院放射介入室（邢麗、袁嬋娟），手術室（陳茹妹），血管外科（肖占強、戚游飛）

肖占強E-mail:xiaozhanqian@sina.com