細菌性肝膿腫的經皮穿刺引流治療

尹 君， 唐啟耀， 羅 軍

細菌性肝膿腫為臨床多發(fā)病，其治療方法大致有內科治療、外科手術及穿刺引流3種；由于該疾病好發(fā)于中老年人或并發(fā)有其他疾病，確診時往往患者基本狀況較差，需要盡快采取有效的治療手段。在微創(chuàng)技術愈益成熟的時代，經皮穿刺肝膿腫引流技術突顯出其臨床價值［1］。我科自2006年10月—2013年10月收治的30例細菌性肝膿腫患者，采取經皮穿刺抽吸與置管引流技術，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

30例患者，男13例，女17例，年齡33～80歲，平均61歲。所有患者均有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、納差、乏力，最高體溫38.5～41.5℃，持續(xù)時間數(shù)日至2個月；肝區(qū)疼痛不適及肝腫大9例，21例無明顯局部體征；白細胞計數(shù) ＞10×109/L 28例，最高38×109/L，2例正常；ALB＜35 g/L 15例，其中5例伴有雙下肢水腫；彩色多普勒超聲（彩超）與CT檢查示單發(fā)病灶25例，多發(fā)病灶5例，15例伴有同側胸腔積液。合并其他疾?。?例惡性腫瘤，6例糖尿病，3例闌尾炎術后，余者為隱源性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 診斷明確后盡早實施膿腫穿刺。操作方法：①患者平臥或患側稍斜向上，于病變區(qū)消毒鋪巾；②選擇合適的穿刺點并局麻，在超聲（GE公司生產，LOGIQ200）導引下以18 G Chiba針（COOK公司生產）穿刺入病灶中央無（或低）回聲區(qū)，回抽出膿液證實穿刺到位；③盡可能多的抽取膿液，并留取標本行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，然后用0.9%氯化鈉溶液或甲硝唑液適當沖洗膿腔；④ 在DSA機（GE公司生產，LCV+）下低壓注入稀對比劑顯示病灶輪廓，引入0.038英寸泥鰍導絲與導管（引流管套裝內同軸導管）盤曲于膿腔內，對有細分隔的膿腔進行攪拌分離數(shù)次；⑤對于直徑＜4 cm膿腔再次用甲硝唑沖洗徹底后結束，對于直徑＞4 cm膿腔引入COOK公司生產的8.5 F或10.2 F PTCD引流管；⑥術后如癥狀恢復順利，至引流液與膿腔基本消失即可拔管，如癥狀恢復不順利，則考慮膿液引流不暢或膿腔內有分隔，需調整引流管或重新置管。

1.2.2 圍術期處理 ① 術前診斷確立后，常規(guī)經驗聯(lián)合使用第三代頭孢菌素與咪唑類抗菌藥物，并于發(fā)熱時行血液細菌培養(yǎng)與藥敏試驗；②穿刺術中抽取膿液再行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，術后根據(jù)結果調整使用抗菌藥物，對有化膿性膽管炎者同時置管引流；③保證術后每日沖洗引流管，沖洗液首選甲硝唑液，沖洗速度不宜快，沖洗液用量一次不宜太多，需反復多次，且于最后適量保留；④注重營養(yǎng)支持治療，食欲改善后逐步增加營養(yǎng)和進食量；⑤停用抗菌藥物時間，以體溫與血液白細胞計數(shù)均恢復正常1～3 d為準，復查血常規(guī)間隔 ≤ 48 h；⑥ 引流管拔除，以復查影像學示膿腔縮小至直徑 ＜2 cm且引流量10 ml/d為準，臨床表現(xiàn)改善較快但未達拔管標準者，可帶管出院，在門診隨訪及拔管。

2 結果

2.1 療效

2.1.1 非腫瘤患者26例 2例膿腫直徑 ＜4 cm者行單純穿刺抽吸與沖洗治療，一次性治愈；24例膿腫直徑 ＞5 cm者行膿腫置管引流治療27次（多發(fā)病例中3例行2次置管，2例因病灶相通，置管1次），其中2例因病情危重在床旁超聲引導下單純置管引流，余者在超聲與DSA雙引導下行膿腔穿刺、分隔攪拌分離與置管引流。術后體溫與外周血白細胞計數(shù)逐漸恢復至正常時間為即刻至7 d，平均3.5 d（7例患者術后即刻出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，后未再發(fā)生），同時患者的精神與飲食逐步恢復。停用抗菌藥物時間為術后3～10 d，平均6.2 d，5例患者藥敏試驗結果出來前（一般需5 d）已經停藥。細菌培養(yǎng)26例次，陽性率 57.7% （15/26），膿液培養(yǎng) 29例次，陽性率48.3%（14/29）。留置引流管時間為2～30 d，平均14.5 d，其中2例患者為引流管意外提前（術后2 d）脫落，脫落前日引流量約20 ml，盡管因膿腔變小無法再次置入引流管，患者仍順利康復，19例患者帶管出院，隨訪期間拔管。

2.1.2 腫瘤患者4例 分別合并有肝轉移癌、膽囊癌、膽管癌及結腸癌。僅膽囊癌患者癌灶與膿腫均較局限，術后順利恢復，12 d后拔管轉診外科完成腫瘤切除手術；余3例腫瘤范圍較廣泛，膿腫多發(fā)，肝門結構破壞，雖經充分引流、沖洗與使用敏感抗菌藥物 （4例血液與膿液細菌培養(yǎng)均為陽性）等積極處理，并對1例合并化膿性膽管炎患者同時行膽道置管引流，但病情只是短期緩解，引流量持續(xù)不減，寒戰(zhàn)、高熱反復，病情遷延不愈，不具備外科手術條件，最終于2～3個月后死亡。

2.2 并發(fā)癥

無大出血、膽漏、氣胸、臨近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；7例患者帶管期間有穿刺部位不同程度疼痛，經適當調整引流管松緊度后緩解。

3 討論

細菌性肝膿腫為感染性疾病，一旦形成敗血癥與感染性休克，則病死率頗高［2-3］。外科手術創(chuàng)傷大，且患者營養(yǎng)狀態(tài)與抵抗力差而難以耐受［4］。經皮穿刺肝膿腫抽吸及引流管置入術以其微創(chuàng)的特征與明確的療效，已逐步取代外科手術而成為治療該疾病的主要手段［5-6］。

經皮穿刺技術主要涉及穿刺和置管時導向手段的選擇，多為超聲、CT 或 DSA 中一種手段［7-10］，本研究在前后兩步驟中分別使用超聲和DSA。超聲以其實時監(jiān)視的優(yōu)勢成為無可爭議的最佳穿刺導向設備，引導穿刺成功率可達100%，且可同時置管［7-8］，對危重患者可在床旁實施。本組患者全部應用超聲導引一次性穿刺成功，其中2例因病情較重在床邊穿刺并成功置管。體會如下：①穿刺點的選擇，要使穿刺路徑包含部分肝實質，起到固定引流管、避免損傷重要結構和防止膿液外漏至腹腔，對于較大的膿腔還要選擇低位穿刺，以便利用重力作用充分引流；②進針盡可能針對膿腔中心部位而避免斜切進入，以免抽吸與引流不盡及膿腔縮小后引流管位置偏至一側且固定不牢；③穿刺針選取18 G為宜，過細則無法抽出較稠的膿液，且該規(guī)格可直接引入0.038英寸泥鰍導絲，其后一步交換便可引入造影導管或引流導管；④針尖盡可能抵達膿腔中央液化區(qū)，表現(xiàn)為無回聲區(qū)或稍高回聲但呈流動或分層狀態(tài)區(qū)域，后者為膿腫形成但未液化，因而較為黏稠，往往需要稀釋后方可抽出膿液，有氣體者往往很難清楚顯示液化區(qū)，宜針對強回聲區(qū)穿刺；⑤膿液抽出后不應急于進行引流管的置入，應固定針柄后盡可能多的抽出膿液減壓膿腔，以免后續(xù)操作使膿液逆行入血。

穿刺通道建立后，便可抽吸、沖洗和置管。對于置管，本組除2例在床旁超聲下完成，余者全部在DSA機透視下完成，視野直觀，有利于穿刺導向［10-11］，其優(yōu)勢為：①低壓造影可很好的顯示膿腔的輪廓及其中的分隔、多發(fā)性膿腔間是否相通；②透視下導管導絲配合可對膿腔分隔進行充分攪拌，利于引流；③可實時觀察引流管置入過程以及前端位置是否合適并可作靈活而適當?shù)恼{整；④可作為一種復查手段，通過造影了解引流后膿腔大小與形態(tài)的變化，或對引流管移位者進行調整。

圍術期合理的使用抗菌藥物可縮短術后體溫及白細胞計數(shù)恢復時間。膿腫充分引流對感染源控制絕對必要。

關于拔管時機問題，以膿液基本流盡，其標準是膿腔直徑 ＜2 cm且日引流量 ＜10 ml，如果引流量明顯減少而膿腔并不小，此時要考慮引流管是否通暢，必要時進行沖洗或調整引流管的位置。本組非腫瘤病例中帶管時間最長者30 d，因部分患者體溫與白細胞計數(shù)恢復較快而帶管出院，“盡可能流盡”的心理使其未按要求來院拔管；最短者有2例術后2 d意外脫落，因膿腔基本閉合毋需再次穿入，觀察其臨床癥狀很快消失且無復發(fā)現(xiàn)象，分析其原因可能為膿腔液化較完全致引流較迅速而較為徹底，消除了機體吸收大量膿液所致的毒血癥，提示少量殘余無菌性膿液（細菌培養(yǎng)為陰性）完全可為正常機體吸收，盡管如此，為保證療效，還是力求引流量達到最少為宜。

對于預后問題，本組非腫瘤患者全部得以治愈，雖有部分嚴重消耗的病例，但經過正確綜合治療后，并未影響患者的恢復進程；但4例合并惡性腫瘤者，除1例腫瘤局限者體溫控制后接受外科手術，余3例盡管引流通暢，但引流量持續(xù)不減，寒戰(zhàn)、高熱反復發(fā)作，最終死亡，文獻亦有類似報道［11］。分析可能與其發(fā)病機制有關，非腫瘤性肝膿腫是在免疫力低下時感染源經血行或膽系入肝形成，其組織結構大致是正常的；而腫瘤性肝膿腫往往是惡性腫瘤破壞致肝組織與膽管交通［12］，使得感染源持續(xù)不斷地進入肝臟或膽道而無法有效控制所致，因此無論是針對膿腫還是感染性膽汁引流，其感染性引流物源源不斷，因無法滿足外科手術條件，最終因感染遷延不愈與腫瘤進展使疾病歸于不治，如何解決這種復雜的問題，有待進一步研究。

總之，經皮穿刺引流治療細菌性肝膿腫，采取超聲導引穿刺和DSA導引置管可保證穿刺位置的合理性和置管的正確性，輔以必要的引流管沖洗與圍術期的治療，可使患者得到最快的恢復，應作為非腫瘤性肝膿腫疾病的首選治療方法。

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