經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合骨成形術(shù)
——鋼筋混凝土技術(shù)治療六例股骨近端轉(zhuǎn)移瘤

何成建，吳春根，王濤，田慶華，李明華，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合骨成形術(shù)
——鋼筋混凝土技術(shù)治療六例股骨近端轉(zhuǎn)移瘤

何成建，吳春根，王濤，田慶華，李明華，程永德

目的探討經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合骨成形術(shù)，即鋼筋混凝土技術(shù)，治療可能發(fā)生病理性骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取6例無法耐受外科開放手術(shù)且即將發(fā)生病理性骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合骨成形術(shù)治療。結(jié)果6例手術(shù)全部成功，術(shù)中及術(shù)后無患者出現(xiàn)死亡及肺栓塞，隨訪手術(shù)區(qū)域未發(fā)生骨折。結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合骨成形術(shù)是治療可能發(fā)生病理性骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤的安全有效方法。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)；骨成形術(shù)；股骨近端；病理性骨折

約80%腫瘤患者最終會(huì)有骨轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生劇烈的疼痛，甚至引起病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療目標(biāo)是緩解癥狀，避免由此引起的病理性骨折等。對(duì)骨骼原發(fā)及轉(zhuǎn)移性病灶采取必要的治療措施，具有重要的臨床意義。

作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）應(yīng)用逐漸得到重視［1］，同時(shí)，骨水泥也被越來越多地用在椎體以外部位［2-6］。對(duì)于股骨，如果破壞不嚴(yán)重，發(fā)生骨折的概率較低時(shí)，單純骨成形術(shù)能快速緩解疼痛，迅速恢復(fù)功能及提高生活質(zhì)量，然而，對(duì)于即將發(fā)生骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤，由于單純經(jīng)皮骨成形術(shù)（pecutaneous osteoplasty，POP）不能提供足夠的機(jī)械穩(wěn)定性，仍存在骨折的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。針對(duì)這一可能，我們?cè)O(shè)計(jì)出新的手術(shù)方法——鋼筋混凝土技術(shù)，即經(jīng)皮內(nèi)固定（interventional internal fixation，IIF）聯(lián)合POP。

本文報(bào)道應(yīng)用IIF聯(lián)合POP治療6例可能發(fā)生病理性骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

應(yīng)用IIF聯(lián)合POP治療可能發(fā)生病理性骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤患者，所有患者必須同時(shí)符合如下條件:①股骨近端出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，且Mirels評(píng)分大于8分（表1），發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高；②由于自身身體狀況原因不適合外科開放手術(shù)，或拒絕外科開放手術(shù)；③年齡大于65歲或預(yù)期生存期不超過5年。剔除有如下情況之一的患者:①無法糾正的嚴(yán)重凝血功能異常；②對(duì)骨水泥過敏；③嚴(yán)重的心肺功能疾病。2012年5月—2013年8月共有6例患者符合條件并進(jìn)行了手術(shù)，6例患者中男女各3例。平均年齡為（58±22）歲，術(shù)前Mirels評(píng)分為（9.67±1.37）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在DSA透視下由2名介入醫(yī)師進(jìn)行，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血壓、心率、SpO2以及其他重要生命體征?；颊邆?cè)臥在手術(shù)臺(tái)上并使患側(cè)向上，健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)伸展。經(jīng)皮局麻后，沿股骨頸中心軸線方向，敲入骨穿針（13 G，庫(kù)克公司，美國(guó)）或（11 G，冠龍公司，中國(guó)），當(dāng)骨穿針針頭穿過骨皮質(zhì)2～3 cm時(shí)，拔出針芯，將去除末端的骨穿針針芯放入骨穿針鞘內(nèi)，然后順骨穿針針道釘入股骨頸中心軸線，順著第1支針芯方向再植入另外的針芯。根據(jù)情況需要，必要時(shí)，順著股骨干長(zhǎng)軸方向采用同樣的方法再植入針芯。

表1 Mirels評(píng)分系統(tǒng)

完成經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)后，在透視下，向股骨穿入骨穿針，當(dāng)骨穿針到達(dá)適當(dāng)位置時(shí)，調(diào)和骨水泥（Osteo-Firm，庫(kù)克公司，美國(guó)），待黏稠后，分別通過骨穿針，在透視下向病灶內(nèi)緩慢注入骨水泥，側(cè)位觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)骨穿針內(nèi)的骨水泥緩慢向前方移動(dòng)，當(dāng)骨水泥分布滿意時(shí)，拔出骨穿針并包扎，見圖1。

圖1 前列腺癌股骨頭轉(zhuǎn)移合并骨折，骨水泥成形術(shù)操作圖

2 結(jié)果

6例手術(shù)均成功，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，除1例術(shù)后15 d患側(cè)下肢出現(xiàn)靜脈血栓，植入靜脈濾器并溶栓抗凝治療后好轉(zhuǎn)外，其余均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。6例患者直至死亡或末次隨訪均未出現(xiàn)手術(shù)部位骨折。6例患者平均使用（3.8±1.3）支針芯，（32.17±10.27）ml骨水泥，手術(shù)時(shí)間平均為（90.0± 10.6）min。

3 討論

眾所周知，溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤能夠?qū)е虏±硇怨钦郏貏e是在承重性長(zhǎng)骨，如股骨近端。根據(jù)Mirels評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)適用于Mirels評(píng)分大于或等于8的病變部位［9］。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨皮質(zhì)破壞范圍大于30 mm時(shí)股骨近端轉(zhuǎn)移瘤極易發(fā)生病理性骨折［10］。對(duì)于預(yù)期發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的部位，最佳的策略就是在骨折發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)。其中，外科假體置換或者應(yīng)用內(nèi)固定是增加病變部位機(jī)械穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)療法。

但是，由于骨折發(fā)生概率、患者全身狀況以及預(yù)期生存時(shí)間的不同，很難判斷是否有必要進(jìn)行外科開放手術(shù)治療。例如，對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間很短的病例來說，手術(shù)可能導(dǎo)致?lián)p傷加重。一項(xiàng)關(guān)于201例股骨近端腫瘤行預(yù)防性外科開放手術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這些患者的平均住:天數(shù)為19.3 d；住:期間并發(fā)癥發(fā)生率為8%；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生下肢靜脈血栓的概率為3%；手術(shù)過程中以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者病死率分別為1%及13.9%［11］。

作為微創(chuàng)技術(shù)，介入治療為不能行外科開放手術(shù)的患者帶來福音。然而，對(duì)于即將發(fā)生病理性骨折的股骨頭或股骨頸區(qū)域，常規(guī)的介入治療——單純POP術(shù)，在生物力學(xué)方面有缺陷。僅行POP術(shù)，1年后病理性骨折發(fā)生率為40.6%，特別是骨皮質(zhì)破壞大于30 mm或者小轉(zhuǎn)子區(qū)域有骨折史時(shí)。Deschamps等［12］甚至認(rèn)為單純POP后如果股骨頸區(qū)域發(fā)生骨折會(huì)使后續(xù)外科手術(shù)治療難度加大。同樣，我:也曾出現(xiàn)1例患者在行單純POP術(shù)7 d后，手術(shù)部位出現(xiàn)骨折。

為了克服這一缺陷，我們?cè)O(shè)計(jì)出新的手術(shù)方法——IIF聯(lián)合POP治療。我們將這一手術(shù)方法形象地稱為鋼筋混凝土技術(shù):去除針尾的針芯能增強(qiáng)橫向支持力，同時(shí)，骨水泥能固定去除針尾的針芯。盡管這一手術(shù)方法帶來的機(jī)械穩(wěn)定性不能跟外科假體置換術(shù)相媲美，但是對(duì)于晚期腫瘤患者的日常生活需要已經(jīng)足夠。

本研究中，我們成功實(shí)施了這項(xiàng)技術(shù)并且效果明顯?！颁摻罨炷良夹g(shù)”作為一種微創(chuàng)技術(shù)，除適用于絕大多數(shù)患者，另外還有如下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)引起的失血及損傷很小，可以減少手術(shù)部位感染以及腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；②可以在局麻下進(jìn)行手術(shù)；③相對(duì)于外科開放手術(shù)，介入治療可以明顯縮短臥床以及住:時(shí)間；④手術(shù)過程中，可以聯(lián)合其他治療方法，對(duì)病變部位進(jìn)行診斷治療，如穿刺活檢，射頻消融以及其他部位POP。

總而言之，IIF聯(lián)合POP治療可能發(fā)生病理性骨折的股骨近端轉(zhuǎn)移瘤是一種可行的方法。特別對(duì)于因?yàn)榻】禒顩r不適合行外科開放手術(shù)治療的患者，是一種不錯(cuò)的替代治療方案。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，不僅能在局麻下進(jìn)行，而且手術(shù)并發(fā)癥少、住:時(shí)間短、效果明顯。但是由于本研究治療例數(shù)較少，本技術(shù)適宜人群、治療方案、原則及標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步改進(jìn)及完善。

［1］Saliou G，Kocheida el M，Lehmann P，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain management in malignant fractures of the spinewith epidural involvement［J］.Radiology，2010，254:882-890.

［2］JakananiGC，Jaiveer S，Ashford R，etal.Computed tomographyguided coblation and cementoplasty of a painful acetabular metastasis:an effective palliative treatment［J］.JPalliat Med，2010，13:83-85.

［3］Lane MD，Le HB，Lee S，et al.Combination radiofrequency ablation and cementoplasty for palliative treatment of painful neoplastic bonemetastasis:experience with 53 treated lesions in 36 patients［J］.Skeletal Radiol，2011，40:25-32.

［4］田慶華，吳春根，顧一峰，等.經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21:645-650.

［5］何煜，吳春根，顧一峰，等.經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)治療距骨骨囊腫一例［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20:422-423.

［6］吳春根，王衛(wèi)國(guó)，程永德，等.DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮髖臼成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18:911-915.

［7］Wang Z，Zhen Y，Wu C，et al.CT fluoroscopy-guided percutaneous osteoplasty for the treatment of osteolytic lung cancer bonemetastases to the spine and pelvis［J］.JVasc Interv Radiol，2012，23:1135-1142.

［8］Deschamps F，F(xiàn)arouil G，Hakime A，et al.Cementoplasty of metastases of the proximal femur:is it a safe palliative option？［J］.JVasc Interv Radiol，2012，23:1311-1316.

［9］Jawad MU，Scully SP.In brief:classifications in brief:Mirels' classification:metastatic disease in long bones and impending pathologic fracture［J］.Clin Orthop RelatRes，2010，468:2825-2827.

［10］Van Der Linden YM，Dijkstra PD，Kroon HM，et al. Comparative analysis of risk factors for pathological fracturewith femoralmetastases［J］.JBone Joint Surg Br，2004，86:566-573.

［11］Ristevski B，Jenkinson RJ，Stephen DJ，et al.Mortality and complications following stabilization of femoral metastatic lesions:a population-based study of regional variation and outcome［J］.Can JSurg，2009，52:302-308.

［12］Deschamps F，F(xiàn)arouil G，Hakime A，et al.Cementop lasty of metastases of the proximal femur:is it a safe palliative option？［J］.JVasc Interv Radiol，2012，23:1311-1316.

Percutaneous internal fixation combined w ith osteop lasty for the treatment of m etastasis of proximal femur：prelim inary experience in six cases

HE Cheng-jian，WU Chun-gen，WANG Tao，TIAN Qing- hua，LIMing-hua，CHENG Yong-de.Department of Interventional Radiology，the Affiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WUChun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and clinical app lication of percutaneous internal fixation（PIF）combined with pecutaneous osteoplasty（POP）for the treatment ofmetastasis of proximal femur with impending pathological fracture.MethodsSix consecutive patients with metastases of the proximal femur，who could notbe able to tolerate conventional surgery，underwent PIF together with POP.The results were analyzed.ResultsThe procedure was successfully accomplished in all six patients.Neither pulmonary embolism nor death occurred in all patients during and after the operation.No fracture at operated area was observed during follow-up period.ConclusionFor stabilization of proximal femoral metastatic lesion with impending pathological fracture，percutaneous internal fixation combined with pecutaneous osteoplasty is a safe and effective technique.（J Intervent Radiol，2014，23:781-783）

percutaneous internal fixation；osteoplasty；the proximal femur；pathological fracture

R681.5

A

1008-794X（2014）-09-0781-03

2013-10-18）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.010

200233上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射介入科

吳春根E-mail:chungen.wu@gmail.com