室間隔缺損封堵術(shù)中改良保留導(dǎo)絲技術(shù)的臨床應(yīng)用

譚洪文，張志鋼，陳翔，朱玉峰，白元，許旭東，吳弘，趙仙先，秦永文

·心臟介入Cardiac intervention·

室間隔缺損封堵術(shù)中改良保留導(dǎo)絲技術(shù)的臨床應(yīng)用

譚洪文，張志鋼，陳翔，朱玉峰，白元，許旭東，吳弘，趙仙先，秦永文

目的探討室間隔缺損（VSD）介入治療中改良的保留導(dǎo)絲技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法2011年6月—2013年6月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院行經(jīng)皮VSD封堵術(shù)中應(yīng)用保留導(dǎo)絲技術(shù)的患者62例，按操作步驟不同分成兩組:傳統(tǒng)保留導(dǎo)絲技術(shù)組（A組）30例和改良保留導(dǎo)絲技術(shù)組（B組）32例。觀察兩組術(shù)中封堵器的使用情況、X線透視時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者封堵器的使用情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥。A組患者術(shù)中X線透視時(shí)間為（11.96±3.63）m in，手術(shù)時(shí)間為（53.43±14.48）min；B組患者術(shù)中X線透視時(shí)間為（9.37±2.77）min，手術(shù)時(shí)間為（45.34±10.38）min，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良保留導(dǎo)絲技術(shù)封堵VSD可進(jìn)一步縮短X線透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，且安全、有效，適合復(fù)雜性VSD的介入治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

室間隔缺損；介入治療；先天性心臟病

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床常見的先天性心臟病。近年來，隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，介入封堵術(shù)已經(jīng)成為VSD的治療方法之一。文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］，保留導(dǎo)絲封堵特殊VSD安全、有效，可縮短操作及X線透視時(shí)間，減少并發(fā)癥，手術(shù)成功率高。但已報(bào)道的保留導(dǎo)絲技術(shù)封堵VSD，均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查提示無殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流后先撤出軌道導(dǎo)絲，再行左心室造影（left ventriculography，LVG）及升主動(dòng)脈造影確認(rèn)封堵器的位置、殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流情況。由于受超聲心動(dòng)圖技術(shù)自身及操作者經(jīng)驗(yàn)的限制，仍有部分患者需2次甚或多次更換封堵器而要重新建立導(dǎo)絲軌道。本研究采用改良保留導(dǎo)絲技術(shù)，即在封堵器釋放前，通過保留導(dǎo)絲行LVG及升主動(dòng)脈造影確認(rèn)封堵成功后再撤出導(dǎo)絲的方法堵閉VSD，取得很好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者選擇

選取2010年12月—2013年6月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院行經(jīng)皮VSD封堵術(shù)中應(yīng)用保留導(dǎo)絲技術(shù)的患者62例，男23例，女39例；年齡6～52歲，體重19～68 kg。62例VSD患者介入治療的入選標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)［4］進(jìn)行，經(jīng)體格檢查和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確診為單純VSD患者。按操作方法不同分成兩組:傳統(tǒng)保留導(dǎo)絲組（A組）30例和改良保留導(dǎo)絲組（B組）32例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法小兒采用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉，術(shù)前5～6 h禁食水，靜脈給予含鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖注射液。成人和能配合操作的大齡兒童用1%利多卡因局部麻醉。

1.2.2 操作步驟穿刺右側(cè)股動(dòng)脈、靜脈后給予肝素100 u/kg。取左前斜位45°～60°加頭位20°～25°行LVG，明確VSD的形態(tài)、大小、位置及與瓣膜的關(guān)系。必要時(shí)作升主動(dòng)脈造影，觀察主動(dòng)脈瓣返流情況。常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)量肺動(dòng)脈及右心室壓力。應(yīng)用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及0.032英寸、260 cm泥鰍導(dǎo)絲，建立股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-股靜脈的導(dǎo)絲軌道。從股靜脈側(cè)沿導(dǎo)絲插入輸送長(zhǎng)鞘到下腔靜脈，與右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管對(duì)吻，鉗夾兩端導(dǎo)引導(dǎo)絲，將右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及輸送長(zhǎng)鞘固定在導(dǎo)引導(dǎo)絲上，推送輸送長(zhǎng)鞘的同時(shí)回撤右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，直至輸送長(zhǎng)鞘到達(dá)升主動(dòng)脈。松開鉗夾，回撤右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，在右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管與輸送長(zhǎng)鞘之間留有一段導(dǎo)絲，回撤輸送長(zhǎng)鞘內(nèi)擴(kuò)張器少許，使長(zhǎng)鞘前端易于彎曲。固定輸送長(zhǎng)鞘和導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲和右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管推送到左心室，在左心室內(nèi)形成一個(gè)環(huán)，再輕輕牽拉導(dǎo)絲使其有一定張力，同時(shí)緩慢回撤輸送長(zhǎng)鞘推送至左心室近心尖部。保留該導(dǎo)絲和右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，退出鞘內(nèi)擴(kuò)張器，將輸送長(zhǎng)鞘留在左心室內(nèi)。保留軌道導(dǎo)絲，將封堵器沿輸送鞘管送達(dá)長(zhǎng)鞘末端，X線透視下釋放左盤，回撤長(zhǎng)鞘使左盤面與室間隔相貼，通過透視和超聲確定位置良好后，固定推送桿，回撤輸送長(zhǎng)鞘，釋放出封堵器右盤。A組此時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查無殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流后，拔出導(dǎo)引導(dǎo)絲。再行主動(dòng)脈及升主動(dòng)脈造影確認(rèn)封堵器的位置、有無殘余分流及主動(dòng)脈受累情況。若封堵器位置良好、無明顯殘余分流及主動(dòng)脈瓣返流，則釋放封堵器。若封堵器位置不好、有較多殘余分流或主動(dòng)脈瓣返流。再重新建立軌道按前述方法完成手術(shù)。B組則經(jīng)動(dòng)脈鞘管送入20 cm 0.038英寸導(dǎo)絲，保留雙導(dǎo)絲壓迫穿刺點(diǎn)退出股動(dòng)脈鞘管，沿短導(dǎo)絲重新送入動(dòng)脈鞘管，保留軌道導(dǎo)絲于動(dòng)脈鞘外（見圖1），經(jīng)動(dòng)脈鞘送入6 F豬尾巴導(dǎo)管行LVG，確認(rèn)封堵器位置合適，無殘余分流。升主動(dòng)脈造影，主動(dòng)脈瓣無返流（見圖2）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)，不影響各瓣膜功能后，此時(shí)經(jīng)動(dòng)脈側(cè)拔除軌道導(dǎo)絲，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送桿，釋放封堵器。血管縫合器縫合止血。

圖1 軌道導(dǎo)絲保留在動(dòng)脈鞘外

圖2 改良保留導(dǎo)絲技術(shù)造影圖像

1.2.3 術(shù)后處理按VSD介入術(shù)后常規(guī)處理［4］。

1.2.4 隨訪與觀察指標(biāo)對(duì)所有接受VSD封堵術(shù)治療患者分別于術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月行心電圖、胸部X線及超聲心動(dòng)圖檢查。記錄兩組患者術(shù)中封堵器的使用情況、X線曝光時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后封堵器殘余漏、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣返流以及股動(dòng)脈血管并發(fā)癥（包括股動(dòng)脈血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均順利完成手術(shù)，兩組患者封堵器的使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣返流以及股動(dòng)脈血管并發(fā)癥（包括股動(dòng)脈血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）等并發(fā)癥。兩組各有1例術(shù)后少量殘余分流，隨訪半年殘余分流均消失。但A組經(jīng)二次或多次更換封堵器的10例患者中有8例重新建立了導(dǎo)絲軌道，而B組均未重新建立導(dǎo)絲軌道。B組X線曝光時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于A組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

分組例數(shù)年齡/歲男/女體重/kg VSD大小/mm缺損離主動(dòng)脈瓣距離/mm A組30 25.5±7.8 12/18 42.6±15.7 8.1±2.2 2.4±1.5 B組32 26.3±8.2 13/19 43.8±16.6 8.3±2.1 2.6±1.4

3 討論

VSD是最常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病的40%［5］。隨著封堵裝置的不斷改進(jìn)及介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管介入治療VSD技術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用于臨床［6-9］。多數(shù)VSD介人治療可用常規(guī)方法一次封堵成功，但對(duì)于復(fù)雜的VSD，如VSD較大、急性心肌梗死后室間隔穿孔、VSD距主動(dòng)脈瓣或三尖瓣較近、嵴內(nèi)型VSD、膜部瘤型VSD、尤其是膜部瘤伴多出口的VSD等，有時(shí)需二次甚至多次更換封堵器嘗試封堵才能成功。王震等［2］采用保留導(dǎo)絲技術(shù)封堵有一定難度的VSD，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少了醫(yī)師和患者的X線暴露時(shí)間。但該方法是在封堵器展開后，先經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)封堵效果滿意即撤出導(dǎo)絲，再行LVG確認(rèn)封堵成功后釋放封堵器。然而，我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)的封堵效果并不總是與左心室造影確認(rèn)的封堵效果一致。部分患者仍需要重新建立導(dǎo)絲軌道，2次或多次更換封堵器才能將復(fù)雜的VSD封堵成功。本研究中采用傳統(tǒng)的保留導(dǎo)絲技術(shù)，有8例患者重新建立了導(dǎo)絲軌道。我們采用改良的保留導(dǎo)絲技術(shù)，先經(jīng)超聲心動(dòng)圖、LVG及升主動(dòng)脈造影確認(rèn)封堵效果滿意后再撤出軌道導(dǎo)絲，封堵術(shù)中無論2次或多次更換封堵器均不需重新建立導(dǎo)絲軌道。與傳統(tǒng)的保留導(dǎo)絲技術(shù)相比，改良的保留導(dǎo)絲技術(shù)可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間，但是由于股動(dòng)脈內(nèi)要置入1支動(dòng)脈鞘鞘管外另外有1支細(xì)導(dǎo)絲，理論上會(huì)增加股動(dòng)脈血管并發(fā)癥，但是我們通過術(shù)后觀察改良手術(shù)組沒有發(fā)生嚴(yán)重血管并發(fā)癥，主要可能是由于行先天性VSD多為年輕患者，通常沒有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，順應(yīng)性好，加上術(shù)后使用血管縫合器進(jìn)行縫合減少了并發(fā)癥發(fā)生，并且建立軌道的導(dǎo)絲較纖細(xì)及柔軟，對(duì)正常主動(dòng)脈瓣影響較小，較少影響術(shù)中對(duì)主動(dòng)脈返流的判斷，而不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

表2 兩組封堵器的應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥比較

采用改良保留導(dǎo)絲技術(shù)封堵VSD要注意以下幾點(diǎn):①交換股動(dòng)脈鞘管時(shí)，要注意壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，以免導(dǎo)致局部出血及血腫；②撤出軌道鋼絲前，需再次交換股動(dòng)脈鞘管，沿軌道鋼絲送入股動(dòng)脈鞘，在軌道鋼絲指引下經(jīng)股動(dòng)脈鞘送入右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管至左心室，以免撤出導(dǎo)絲時(shí)損傷主動(dòng)脈瓣、心臟和血管內(nèi)膜；③為防止因更換較大封堵器而需要較大的輸送鞘，事先要作出預(yù)判，選用比能輸送初始封堵器大1～3 F的輸送鞘管，這與Gu等［1］報(bào)道的傳統(tǒng)保留導(dǎo)絲技術(shù)大1 F略有不同；④若升主動(dòng)脈造影顯示有主動(dòng)脈瓣反流，需要鑒別由封堵器還是軌道導(dǎo)絲所致，可借助超聲心動(dòng)圖檢查來判斷，也可在拔出導(dǎo)絲后重復(fù)升主動(dòng)脈造影檢查以明確。

綜上所述，使用改良的保留導(dǎo)絲技術(shù)封堵VSD，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間，不影響對(duì)手術(shù)效果的判斷，并且沒有增加血管并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后隨訪與傳統(tǒng)方法比較療效無明顯差異。特別適用于需要二次或多次更換封堵器的復(fù)雜性VSD的介入治療。但保留導(dǎo)絲技術(shù)術(shù)中使用的輸送鞘偏大，有增加血管并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療相對(duì)容易的患者，仍建議用常規(guī)方法（不保留導(dǎo)絲法）封堵。本方法目前仍需更多臨床實(shí)踐、更長(zhǎng)的時(shí)間隨訪來驗(yàn)證其安全性及有效性。

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App lication of im proved w ire-maintaining technique in per form ing transcatheter closu re of ventricular septal defects：a clinical study

TAN Hong-wen，ZHANG Zhi-gang，CHEN Xiang，ZHU Yu- feng，BAI Yuan，XU Xu-dong，WU Hong，ZHAO Xian-xian，QIN Yong-wen.Department of Cardiovascular Diseases，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200433，China

QINYong-wen，E-mail:qyw2009@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy and safety of improved wire-maintaining technique in performing transcatheter closure of ventricular septal defects.MethodsDuring the period from June 2011 to June 2013 at Changhai Hospital，percutaneous transcatheter closure of ventricular septal defect with improved wire-maintaining techniquewas carried out in 62 patients.According to themanipulation used，the patients were divided into traditional wire-maintaining technique group（group A，n=30）and improved wire-maintaining technique group（group B，n=32）.The use of occluder during the procedure，the fluoroscopy time，the operation time and the complications were recorded.Follow-up exam inations with ECG，echocardiogram and chest radiograph were performed at 24 hours and at 1，3 and 6 months after the procedure.The results were analyzed.ResultsNo statistically significant differences in the use of occluder and in the incidence of complications existed between the two groups（P＞0.05）.No severe complications occurred in both groups.The fluoroscopy time and the operation time in group A were（11.96±3.63）m in and（53.43±14.48）min respectively，while the fluoroscopy time and the operation time in group Bwere（9.37± 2.77）min and（45.34±10.38）m in respectively，and the differences between the two groupswere statistically significant（P＜0.05）.ConclusionIn performing transcatheter closure of ventricular septal defects，the improved wire-maintaining technique is safe and effective，and it can shorten the fluoroscopy time as well as the operation time.This technique is especially suitable for the patientswith complex defects.Therefore，it should be recommended in the clinicalpractice.（JIntervent Radiol，2014，23:753-756）

ventricular septal defect；interventional therapy；congenital heart disease

R541.1

A

1008-794X（2014）-09-0753-04

2014-03-07）

（本文編輯:李欣）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.09.003

國(guó)家自然科學(xué)青年基金（81201491）

200433上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科（譚洪文現(xiàn)在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科；張志剛現(xiàn)在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心內(nèi)科）

秦永文E-mail:qyw2009@163.com