韋尼克腦病13例臨床分析

陳芬（南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226005）

韋尼克腦病13例臨床分析

陳芬
（南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226005）

目的：探討Wernicke腦?。╳ernicke encephalopathv，WE）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及與預(yù)后的關(guān)系，以提高對該腦病的認(rèn)識。方法：對13例Wernicke腦病患者的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查、治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：神經(jīng)精神障礙、眼肌麻痹和（或）眼震、共濟失調(diào)2例；外展神經(jīng)麻痹、眼震、吶吃、四肢末梢樣感覺減退11例。經(jīng)住院3周治療后維生素B1血濃度恢復(fù)正常10例（76.9%）。精神障礙的慢性酒精依賴者1例療效欠佳，認(rèn)知功能仍差，MMSE∶20分。減肥后長期厭食者1例，雖維生素B1血濃度恢復(fù)正常，但厭食癥致多臟器損害仍存在。結(jié)論：乙醇濫用是Wernicke腦病最常見的病因。出現(xiàn)認(rèn)知障礙和精神癥狀時預(yù)后不佳，戒絕酒精依賴和及早防治是降低發(fā)病率、提高治愈率的關(guān)鍵。

韋尼克腦??；硫胺素；乙醇濫用；認(rèn)知障礙

Wernicke腦?。╳ernicke encephalopathv，WE）是由于各種原因引起硫胺素（維生素B1）缺乏所致的一種少見而嚴(yán)重的代謝性腦病。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神障礙、眼肌麻痹和（或）眼球震顫、共濟失調(diào)等三聯(lián)征。因其發(fā)病率低、患者與家屬對疾病的認(rèn)識不足，常貽誤診治。我院神經(jīng)內(nèi)科2004年2月—2013 年9月收治Wernicke腦病患者13例，現(xiàn)對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以供臨床參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Wernicke腦病13例，男11例，女2例，年齡15～75歲，平均47.08±16.99歲。亞急性起病6例（46.2%），慢性發(fā)病7例（53.8%）。長期飲酒10例（76.9%），飲酒時間10～41年；飲用50度以上高度白酒0.25～1.0 kg/d，或黃酒/米酒1.5～2 kg/d。減肥后長期厭食、嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)障礙2例；胃潰瘍胃大部分切除術(shù)后1例。均符合歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟（EFNS）診斷標(biāo)準(zhǔn)∶（1）有營養(yǎng)障礙或長期飲酒史；（2）眼征；（3）小腦癥狀；（4）精神意識改變或輕度記憶功能障礙等4項中2項者，即可診斷。并除外原發(fā)于肝病、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道營養(yǎng)缺乏硫胺、長期補液和鎂缺乏等疾病。臨床表現(xiàn)∶13例均有頭昏頭暈，視物模糊、站立行走不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍主訴。6例（46.2%）手和足底麻木，走路踩棉花感。家屬反映入院前“精神失常、胡言亂語”1例。體檢示∶長期飲酒和厭食癥各1例出現(xiàn)眼球外展受限、共濟失調(diào)及精神異常三聯(lián)征表現(xiàn)。前者入院檢查時精神渙散、情緒不穩(wěn)，有妒忌妄想和虛構(gòu)、Korsakoff綜合征。MMSE∶18分。表現(xiàn)為三聯(lián)征中2項者11例（84.6%）。一側(cè)眼球外展受限6例（46.2%）；眼震5例（38.5%），其中水平眼震4例，上視垂直樣眼震1例。說話緩慢、吶吃5例（38.5%），其中呈吟詩樣言語1例。四肢末梢樣痛覺減退5例（38.5%），震動覺、深感覺減退2例（15.4%）。雙側(cè)跟膝脛試驗笨拙不穩(wěn)3例（23.1%），其中閉目難立征（+）2例（15.4%）。掌頦反射（+）2例（15.4%）。

1.2 輔助檢查 所有患者根據(jù)病情酌情進(jìn)行血常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質(zhì)，血糖，血脂，維生素B1、維生素B12水平和葉酸測定，甲狀腺功能，風(fēng)濕系列，腫瘤指標(biāo)，ENA系列、ANA免疫系列，及心電圖、胸片、腹部B超及頭顱MRI等檢查，以助診和排除其他疾病。結(jié)果示∶維生素B1血濃度0.75～1.3ng/L，維生素B12血濃度120～150pg/L，葉酸血濃度3.5～4ng/L，其中2例維生素B12和葉酸血濃度減低。檢查腦電圖者4例，正常2例，表現(xiàn)為α節(jié)律消失2例，雙側(cè)出現(xiàn)散在和陣發(fā)θ、δ波。檢查肌電圖者5例，示周圍神經(jīng)髓鞘和（或）軸索損害4例，P40波幅下降和（或）潛伏期延長，提示感覺傳導(dǎo)速度減慢1例。頭顱MRI檢查示有腦萎縮5例；額頂葉或側(cè)腦室旁片狀、線狀異常信號3例；丘腦、腦干、導(dǎo)水管周圍、延髓片狀對稱性T2WI高信號影，F(xiàn)lair高信號3例，其中乳頭體萎縮1例。DWI檢查均未見異常3例。余者頭顱MRI無異常。血液檢測示貧血5例，其中大細(xì)胞貧血2例。肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高2例，球蛋白增高3例，白、球蛋白比例倒置，白蛋白輕度降低1例。腎功能示，尿素氮、肌酐輕度增

高2例。行腰穿檢查7例，正常5例，蛋白增高2例。腹部B超提示酒精肝、脂肪肝、肝硬化5例，脾臟輕度腫大1例。

1.3 治療方法 （1）酒精中毒癥狀較嚴(yán)重6例及厭食和（或）嘔吐、不能進(jìn)食者2例，入院后予以靜脈滴注維生素B1 200～1 000 mg/d，持續(xù)2周，直到血清維生素B1濃度恢復(fù)至為1.5ng/L以上，然后酌情改為肌肉注射或口服維生素B1 100～200mg/d。余者采用肌肉注射維生素B1 100～200 mg，2周后改為口服。慢性酒精中毒者均補充鎂鹽。（2）維生素B12缺乏者，使用甲鈷胺靜脈滴注，500～1 000μg/d，7天后改為口服。對胃大部分切除術(shù)后、營養(yǎng)障礙、劇吐患者，加用多種維生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及其他對癥處理。1.4 結(jié)果 經(jīng)住院3周治療后臨床癥狀明顯改善，維生素B1血濃度均恢復(fù)正常10例（76.9%）。精神障礙的慢性酒精依賴者1例療效欠佳，認(rèn)知功能仍差，MMSE∶20分。減肥后長期厭食者1例，雖然維生素B1血濃度恢復(fù)正常，但厭食癥所致的多臟器損害和社會心理問題仍存在。

2 討 論

硫胺素（維生素B1）缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行，出現(xiàn)代謝障礙，引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，進(jìn)一步導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生Wernicke腦病。此時細(xì)胞IL-1、IL-6、COX-2、TNF過度表達(dá)，由N-甲基-D天冬氨酸介導(dǎo)的興奮毒性引起神經(jīng)元去極化，可導(dǎo)致選擇性神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡、氧化應(yīng)激[1]。Wernicke腦病時腦組織最易受侵害處為乳頭體、中腦導(dǎo)水管周圍、丘腦核[2]。同時由于損害神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，尤其膽堿能系統(tǒng)、去甲腎能系統(tǒng)及藍(lán)斑，患者出現(xiàn)覺醒、睡眠-覺醒周期轉(zhuǎn)換、注意力、記憶力、神經(jīng)可塑性方面的障礙[3]。本組MRI示丘腦、腦干、導(dǎo)水管周圍、延髓對稱性T2WI高信號影3例。其中乳頭體萎縮1例。認(rèn)知障礙2例，明顯的精神異常者療效不佳1例，MRI所示的病理變化與臨床表現(xiàn)一致。

在西方國家中，Wernicke腦病約80%由乙醇濫用引起，非乙醇性的發(fā)生率僅為0.04%～0.13%[4]，本組76.9%的患者因嗜酒過度所致。乙醇濫用者常以酒代餐，甚至數(shù)天不進(jìn)食物和菜肴。長期嗜酒又引起胃腸功能紊亂及小腸粘膜病變、慢性肝病的發(fā)生率增加，致硫胺素貯存、轉(zhuǎn)化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降，進(jìn)而硫胺素攝入不足，所以乙醇濫用者較常人更易發(fā)生Wernicke腦病。但也有報道稱[5]，并不是所有具有相似的營養(yǎng)障礙和乙醇濫用者，均會發(fā)展為Wernicke腦病，發(fā)病和基因及環(huán)境因素也有一定的關(guān)系。此外，現(xiàn)在我國女性中減肥風(fēng)尚日盛，厭食癥者也日漸增多，本組13例中就有2例女性為厭食癥患者，其中出現(xiàn)3聯(lián)征表現(xiàn)1例。治療后雖維生素B1血濃度恢復(fù)正常，但厭食癥所致的多臟器損害和社會心理問題仍存。提示厭食癥患者一旦發(fā)病，其康復(fù)可能十分困難，值得臨床和社會注意。

有報道稱，Wernicke腦病“三聯(lián)征”僅見于16%患者，更多的表現(xiàn)為具有1～2種主要特征，且乙醇濫用者比其他病因者更多見[6]。本組2例（15.4%）出現(xiàn)三聯(lián)征，余者出現(xiàn)1～2種表現(xiàn)，與國外報道[7]相似。其中46.2%患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，38.5%水平樣或垂直樣眼震。本組46.2%患者手、足底的麻木或痛覺減退，30.8%走路踩棉花感。體檢38.5%四肢末梢樣痛覺減退，15.4%震動覺、深感覺減退。進(jìn)行肌電圖檢查4例提示周圍神經(jīng)髓鞘和（或）軸索損害，感覺傳導(dǎo)速度減慢。說明Wernicke腦病患者周圍神經(jīng)損害較常見。1例乙醇濫用者出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、精神障礙和Korsakoff綜合征表現(xiàn)，雖經(jīng)積極治療，認(rèn)知功能仍不能恢復(fù)正常預(yù)后不良。提示，必須大力宣傳乙醇濫用對人身心的危害，提高全民族文化素質(zhì)，及早防治和戒絕乙醇依賴；對有乙醇濫用者要警惕有無Wernicke腦病，以防患于未然。

目前，我國除測定維生素B1血濃度外，僅依據(jù)臨床表現(xiàn)和一些輔助檢查來診斷Wernicke腦病。但某些患者即使臨床表現(xiàn)為硫胺素缺乏，血清硫胺素濃度卻正常。國外報道，二磷酸硫胺素水平和紅細(xì)胞硫胺素轉(zhuǎn)酮酶活性的測定有助于確診Wernicke腦病[8]，可彌補診斷指標(biāo)的不足，但此說尚需在日后臨床實踐中進(jìn)一步加以證實。

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2014-09-03

1006-2440（2014）05-0464-03