特發(fā)性水腫的臨證辨治

★ 趙靜

(江蘇省中醫(yī)院 南京 210029)

門診常有患者因水腫前來就診，以30-60歲女性為多，主訴晨起顏面浮腫，午后雙下肢浮腫，尤以脛骨前及腳踝處明顯，余無其他不適癥狀。此類患者大多經(jīng)血液、尿液及功能檢查后證實(shí)心臟、肝臟、腎臟等臟器功能正常，也無其他疾病史，但確實(shí)存在水腫癥狀，一般我們把這類患者的水腫稱為特發(fā)性水腫。特發(fā)性水腫又稱為周期性特發(fā)性水腫(cyclic idiopathic edema)，是指病因不明，以體重增加及全身浮腫為特征的一組臨床綜合征。1955年首次報(bào)道，至今病因、發(fā)病機(jī)制及治療均無明顯進(jìn)展?，F(xiàn)在普遍認(rèn)同特發(fā)性水腫是指排除心、肝、腎等器質(zhì)性病變，以體重增加及全身浮腫為特征的一組水鹽代謝紊亂綜合征，與內(nèi)分泌、血管、神經(jīng)等諸多系統(tǒng)的功能失調(diào)和體位的反應(yīng)異常所致。因無西醫(yī)用藥指征，故多以中醫(yī)藥辨證施治，現(xiàn)將臨證常見類型記錄如下，與同道共享。

患者1。女，37歲，顏面、下肢反復(fù)浮腫3年余。患者形體偏瘦，面色晄白，眼瞼微浮，雙下肢輕度凹陷性水腫，脅下脹悶，身倦乏力，飲食減少，食后脹甚，口干，月經(jīng)量少，色暗，大便偏干，1-2日一行，小便短少，舌淡紅苔薄白膩，脈弦。經(jīng)多次檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖，甲狀腺等，未發(fā)現(xiàn)異常?；颊咦栽V工作生活壓力較大，素日情緒緊張急躁，煩躁易怒。中醫(yī)診斷為水腫，證屬肝氣郁滯，脾運(yùn)不健，水氣停留。治宜疏肝理氣，運(yùn)脾化濕。方用柴胡疏肝散合胃苓湯加減。處方：醋柴胡10g，香附10g，郁金15g，川芎15g，炒白芍15g，炒枳殼15g，蒼術(shù)15g，厚樸15g，豬苓15g，茯苓皮30g，炒白術(shù)15g，陳皮6g。

按：此患者有明顯水腫癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢查未有異常，故診斷為特發(fā)性水腫?！毒霸廊珪分杏性疲骸胺菜[等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！笨梢娝[常規(guī)病位在肺、脾、腎三臟，基本病機(jī)是肺失通條，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。再看本例病案中，患者“面色晄白，眼瞼微浮，雙下肢輕度凹陷性水腫，身倦乏力，舌苔白膩”，屬于脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停?；颊邿o肺之風(fēng)水之象，也沒有腎虛陰水之征，導(dǎo)致其脾虛因素是什么呢？再看患者有“脅下脹悶，飲食減少，食后脹甚，口干不欲飲，月經(jīng)量少，色暗，大便偏干，小便短少，脈弦”等癥狀，屬氣機(jī)郁滯。結(jié)合患者系中年女性，有素日情志不暢因素影響，可以得出乃肝郁乘脾所致。故此例病機(jī)當(dāng)屬于肝氣郁滯，脾運(yùn)不健，水氣停留。治療時(shí)注重疏肝理氣，肝氣得疏，氣機(jī)自行，脾氣健運(yùn)，水腫得消。[1]方中柴胡、香附理氣疏肝；郁金、川芎行氣活血而止痛，并可助解肝郁；枳殼、陳皮理氣行滯；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；厚樸行氣消滿，兼而祛濕，與蒼術(shù)配伍，燥濕健脾，行氣化濕，濕化氣行則脾得運(yùn)化；豬苓、茯苓利水消腫。

患者2。女性，53歲，近1年來雙下肢輕度浮腫，按之可見凹陷，不易恢復(fù)，形體偏胖，面色不華，神疲乏力，身體困重，胸悶氣短，腰酸重冷痛，四肢不溫，脘腹脹悶，納谷不香，大便溏薄，小便短少，舌質(zhì)淡苔白滑，脈沉緩。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，患者無明顯器質(zhì)和功能性病變。中醫(yī)診斷為水腫，證屬脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停。治宜健脾化濕，溫腎助陽(yáng)，行氣利水。方用實(shí)脾飲合腎氣丸加減。處方：熟地黃15g，淮山藥15g，山茱萸10g，附子5g，干姜5g，桂枝5g，木瓜10g，厚樸10g，木香10g，草果5g，炒白術(shù)15g，澤瀉15g，茯苓30g，丹皮10g。

按：患者癥見一派脾陽(yáng)不足之象，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，故見“神疲乏力，身體困重，脘腹脹悶，納谷不香，大便溏薄，小便短少，舌質(zhì)淡苔白滑，脈沉緩”；腎陽(yáng)衰憊，陽(yáng)虛水泛，故見“胸悶氣短，腰酸重冷痛，四肢不溫”?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾喜燥惡濕，中焦陽(yáng)氣不足，脾氣虛弱運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，加之腎陽(yáng)虛衰溫煦失職，氣化無權(quán)，故而水濕內(nèi)停。證屬脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停。本證雖以脾腎陽(yáng)虛為本，是本虛之證，但亦有水液停聚，有水濕標(biāo)證，故治療時(shí)既要顧本，也要治標(biāo)。如單純溫補(bǔ)脾腎，反而會(huì)致氣滯腫甚。所以治療宜以健脾化濕，溫腎助陽(yáng)，同時(shí)行氣利水，標(biāo)本同治。方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎；淮山藥、山茱萸補(bǔ)肝脾而益精血，附子、干姜、桂枝辛熱之品，溫腎陽(yáng)，助氣化以行水，溫脾陽(yáng)，助運(yùn)化以制水。共奏補(bǔ)腎填精，溫腎助陽(yáng)，陰中求陽(yáng)之效。木瓜芳香醒脾而化濕；厚樸、木香、草果行氣導(dǎo)滯，化濕行水，使氣行而濕化，氣順則脹消。炒白術(shù)、澤瀉、茯苓泄?jié)崂?，健脾滲濕，使水濕從小便而利；再加入一味丹皮，清瀉肝火，使邪去則補(bǔ)乃得力，并防止滋補(bǔ)藥之膩滯。諸藥合用，溫而不燥，滋而不膩，健脾化濕，溫腎助陽(yáng)，行氣利水。

患者3。女，54歲，顏面及四肢水腫5年余?；颊?年前絕經(jīng)后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，日久不消，四肢麻木酸脹，腰部刺痛，痛有定處，皮膚可見青紫瘀斑，口干不欲飲，納食不香，大便干結(jié)難解，小便少，舌質(zhì)偏暗苔白，脈細(xì)澀。經(jīng)查心、肝、腎功能均正常，其他檢查也無明顯異常。考慮患者絕經(jīng)后出現(xiàn)水腫，證屬氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，治療宜以行氣活血，利水消腫。方用血府逐瘀湯加減。處方：炒當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，懷牛膝15g，醋柴胡6g，桔梗6g，炒枳殼15g，生地黃15g，生黃芪30g，茯苓皮30g，桑白皮15g，大腹皮15g。

按：本例患者斷經(jīng)后出現(xiàn)水腫，精血同源，“血化水而腫”，考慮為瘀血引起水腫?；颊呓^經(jīng)期后氣行不暢，氣不推動(dòng)血行，致血行停滯，以致瘀血內(nèi)停，從而出現(xiàn)“四肢麻木酸脹，腰部刺痛，痛有定處，皮膚可見青紫瘀斑，口干不欲飲，納食不香，大便干結(jié)難解，小便少”等血瘀癥狀；血瘀又加重氣滯，氣不行津，津液停聚，水濕內(nèi)停，故而出現(xiàn)了“顏面及四肢水腫，日久不消”等癥狀，再看患者苔脈，“舌質(zhì)偏暗苔白，脈細(xì)澀”，更加驗(yàn)證了患者氣滯血瘀的證型，故而辨證患者屬于“氣滯血瘀，水濕內(nèi)?！?。方中炒當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花均為活血化瘀之品，養(yǎng)血活血；牛膝祛瘀血、通血脈，引瘀血下行，同時(shí)具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效；柴胡疏肝解郁，升清陽(yáng)氣；桔梗開宣肺氣，載藥上行，炒枳殼理氣寬中，兩藥一升一降，開胸行氣，加上生黃芪補(bǔ)氣利尿，使氣行而血行；生地黃清熱涼血，與當(dāng)歸合用可養(yǎng)陰潤(rùn)燥，使祛瘀而不傷陰血；茯苓皮淡滲利濕，大腹皮下氣行水，消脹除滿，桑白皮肅降肺氣，通調(diào)水道，共奏利水消腫之功效。[2]

特發(fā)性水腫中醫(yī)病因多為勞累，情志不暢，飲食失調(diào)等誘因累及肺、脾、腎三臟，使津液輸布、氣化水液功能下降，致使水道通調(diào)失常，水液停聚，發(fā)而水腫。臨證中除了需要細(xì)心辨證患者的病變臟腑，確定定位，其次要審查虛實(shí)，確定病性，通過對(duì)病因病機(jī)的掌握，辨證論治，選用合理的方藥。[3]同時(shí)不可拘泥于書本中的原文，從患者實(shí)際癥狀為準(zhǔn)則分清主次。此外，對(duì)于這部分患者也要注意情緒安撫和生活調(diào)攝，注意飲食清淡，少食咸辣食物，多吃冬瓜、筍瓜、瓠子等。

[1]何艦.疏肝解郁法治療特發(fā)性水腫驗(yàn)案1則[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2007,19(1):53.

[2]林乃龍.中醫(yī)治療特發(fā)性浮腫62例[J].新中醫(yī)，2010,42(2):62-63.

[3]高偉利,張琳琪.張琳琪教授治療特發(fā)性水腫臨床經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2011,26(3):453-454.

[4]吳冀川.中老年女性高脂血癥與脛前凹陷性水腫[J].四川中醫(yī),2011,32(4):497-498.

[5]劉琦.特發(fā)性水腫中醫(yī)辨證治療探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,1(1):49-50.