小兒朗格罕細(xì)胞組織增生癥術(shù)后復(fù)發(fā)行同步放化療的護理(附1例報告)

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(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科，廣東 廣州 510515)

朗格罕細(xì)胞組織增生癥(LCH)是一組反應(yīng)性組織細(xì)胞增生性疾病，臨床較少見，表現(xiàn)多樣，多發(fā)生于小兒，男性多于女性。LCH增生組織細(xì)胞為樹狀突細(xì)胞，具有表皮朗格罕細(xì)胞的許多特征，通過皮疹壓片和病理活檢尋找朗格罕細(xì)胞是臨床診斷的依據(jù)[1]。目前國際上對于放療治療LCH的具體方法尚無定論，但是低劑量的放療對治療LCH的長期效果是非常明確的[2-3]。由于病人年紀(jì)通常較小，難以主動配合放療，護理觀察對于疾病的治療同樣起著重要的作用。2011年9月，我院收治1例朗格罕細(xì)胞組織增生癥術(shù)后復(fù)發(fā)行同步放化療的病兒，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

病兒，男，3歲7個月，因LCH術(shù)后復(fù)發(fā)入院。2011年9月，病兒因左大腿疼痛就診，給予左股骨病灶清除、植入同種異體骨治療，病理檢查示LCH，以嗜酸性粒細(xì)胞為主。2012年2月定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，行病灶刮除+骨水泥填充治療。2012年7月定期復(fù)查，左股骨磁共振檢查提示復(fù)發(fā)，頭部CT示頭部多處骨質(zhì)破壞，全身骨骼ECT示顱骨、肋骨、脊柱、髖骨等多處骨質(zhì)破壞。查體：耳道內(nèi)有膿、血性分泌物，突眼；左大腿可見長約30 cm的手術(shù)切口瘢痕，愈合良好，髖關(guān)節(jié)不能完全彎屈、內(nèi)收及外展；牙齒松動，蟲蝕樣改變。病兒多飲、煩渴、多尿，每日尿量可達(dá)4 L。血常規(guī)檢查：WBC 2.8×109/L,淋巴細(xì)胞0.35,HGB 85 g/L,PLT 68×109/L。入院后采用放療聯(lián)合化療治療。放療方案：采用6 MV的X線直線加速器，照射左股骨、下頜骨，分割劑量每次2 Gy，每周5次，總劑量20 Gy；下丘腦-垂體區(qū)分割劑量每次2 Gy，每周5次，總劑量30 Gy。化療采用VCP方案：VCR每周200～400 mg/m2，CTX每周200～400 mg/m2，Pred每天40～60 mg/m2，連續(xù)使用8周，并肌注胸腺五肽注射液10 mg，每天1次。

2 護理體會

2.1 放射治療護理

2.1.1骨骼病變 骨骼含豐富組織細(xì)胞，是LCH常侵犯的部位，主要為扁骨，包括顱穹隆骨、胸骨、肋骨、肩胛骨等。組織增殖形成包塊，常造成多發(fā)溶骨破壞[3]。故應(yīng)注意觀察骨骼的變化。①放療照射左股骨后，病兒容易發(fā)生骨折。要避免病兒劇烈活動或碰撞，防止骨折的發(fā)生。給予雙側(cè)床檔保護，交代家屬病兒下地行走時需要在旁照看，注意防護。②放療照射下頜骨后，病兒牙齒松動癥狀更為嚴(yán)重，牙齒蟲蝕樣改變，出現(xiàn)口腔潰瘍。囑病兒使用柔軟的牙刷清潔牙齒，每天3次，餐后漱口，保持口腔清潔。予泰消漱口液漱口，每天5～6次。口腔潰瘍引起口腔疼痛常難以進食，可給予生理鹽水500 mL+利多卡因10 mL+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg飯前漱口。

2.1.2乳突炎 LCH侵犯中耳、乳突，可導(dǎo)致乳突炎，外耳道流膿和血性分泌物，嚴(yán)重者會造成耳聾，在放療期間，乳突炎癥狀加重。本例病兒耳道內(nèi)有膿及血性分泌物。指導(dǎo)病兒患側(cè)臥位，以防止膿液逆流，及時擦去耳部膿液，避免用棉花、紙團堵塞外耳，滴藥前用體積分?jǐn)?shù)0.03過氧化氫溶液沖洗耳道分泌物并拭干，再用泰利必妥滴耳液滴耳，每天3～4次。病兒乳突炎癥狀有所好轉(zhuǎn)，少量分泌乳白色黏稠膿液，未見血性分泌物。

2.1.3尿崩癥 為LCH侵犯下丘腦-垂體軸所致。LCH并發(fā)尿崩癥發(fā)生率約為9.5%～50.0%[4]。病兒表現(xiàn)為多飲、煩渴、多尿，每日尿量可多達(dá)3～4 L，影響病兒生長發(fā)育導(dǎo)致體格矮小。給予勤換內(nèi)褲，保持皮膚清潔，如用尿片則及時更換尿片；正確記錄24 h尿量，觀察尿色、尿相對密度、電解質(zhì)等變化；觀察有無脫水癥狀，根據(jù)病情及時補液，夜間要準(zhǔn)備足量溫開水；囑按時正確服藥。病兒未出現(xiàn)尿路感染。

2.1.4頭痛 可能與放療照射下丘腦-垂體引起腦水腫有關(guān)。頭痛多發(fā)生于放療后，持續(xù)疼痛，未見加重，持續(xù)時間10～20 min。放療后給予生理鹽水10 mL+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜注，200 g/L甘露醇注射液125 mL快速靜滴，減輕腦水腫。觀察病兒頭痛方式，是否有持續(xù)加重的征兆，并及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.1.5骨髓抑制 由于放化療的毒性反應(yīng)，病兒會出現(xiàn)骨髓抑制的現(xiàn)象，應(yīng)注意觀察有無肌肉酸痛、骨痛等不良反應(yīng)。本例病兒出現(xiàn)了骨髓抑制，免疫力低下，定時遵醫(yī)囑給予胸腺五肽注射液1.6 mg皮下注射，每周2次；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液300 μg皮下注射，每周3次，以提高免疫力和治療中性粒細(xì)胞減少。定時查血，密切觀察血常規(guī)變

化，及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

2.1.6胃腸道癥狀 當(dāng)LCH侵犯胃腸道黏膜時，病兒可表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、納差等。放、化療同樣會使病兒出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。本例病兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、納差。遵醫(yī)囑給予托烷司瓊注射液100 mL，每天2次，密切觀察嘔吐物的質(zhì)和量，鼓勵病兒多進食，指導(dǎo)其攝取高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，以流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯為好。

2.1.7生命體征 密切監(jiān)測病兒生命體征，每天4次觀察神志、瞳孔的變化，注意嘔吐的情況及大小便顏色，盡早發(fā)現(xiàn)出血征兆。體溫超過38.5 ℃時報告醫(yī)生，停止放療，每2～4 h測體溫1次，給予退熱貼、冰袋降溫，慎用皮膚擦浴，以免引起皮膚出血，并做好記錄。藥物降溫時注意給予副作用小的藥物如布洛芬類等，避免應(yīng)用對造血細(xì)胞有影響的退熱藥，同時鼓勵病兒多飲水，注意休息。如繼續(xù)有體溫升高，提示有感染的可能。

2.1.8生長發(fā)育抑制 與放療相關(guān)的生長發(fā)育異常較為少見[2]，但是護理上也要注意。給予測體質(zhì)量、身高每周2次，觀察病兒食欲，評估其智力發(fā)育。

2.1.9放射性皮炎 發(fā)生放射性皮炎不但會耽誤治療，還會給病兒身心造成很大的痛苦。兒童的皮膚特別薄嫩，很容易受到損害。放療前后可給予比亞芬軟膏外搽放射野皮膚每天3～4次，放療時將比亞芬軟膏用紗布拭去以防止影響放療。給病兒穿柔軟棉質(zhì)的衣服，禁止使用香皂，禁用乙醇等刺激性強的消毒劑消毒皮膚，放射野皮膚保持清潔干燥。經(jīng)精心護理，病兒未出現(xiàn)放射性皮炎。

2.2 化療的護理

2.2.1化療前護理 為了保證化療按時進行，減輕病人的胃腸道反應(yīng)，化療前1 d，遵醫(yī)囑給予西咪替丁注射液+地塞米松磷酸鈉注射液靜滴進行預(yù)處理，靜滴化療藥物前半小時給予托烷司瓊注射液100 mL靜滴。

2.2.2化療中護理 準(zhǔn)確按時按量執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。使用避光輸液器。注射環(huán)磷酰胺時，要注意出血性膀胱炎的發(fā)生，記錄24 h尿量，觀察尿的顏色。注射長春新堿時，注意神經(jīng)系統(tǒng)毒性，主要表現(xiàn)為外周神經(jīng)癥狀，如足趾麻木、腱反射遲鈍或消失，偶見腹痛、便秘，如出現(xiàn)以上癥狀，及時報告醫(yī)生，采取措施。服用潑尼松時，不可隨意停藥或減量，注意糖尿病、消化道潰瘍等不良反應(yīng)。

2.2.3PICC管的護理 為了更好地防治化療藥物外滲，給予置PICC管。使用PICC管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每周2次定期更換貼膜、無針密閉式接頭，使用抗過敏貼膜，防止病兒皮膚過敏損傷。測臂圍，觀察PICC管的長度、穿刺口的情況。每次使用PICC管前給予20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束后給予20 mL生理鹽水+5 mL肝素鹽水脈沖式?jīng)_管，以防堵管。

2.3 預(yù)防感染

保持病房空氣清新，注意通風(fēng)，每日消毒病房一次。在放化療期間，病兒骨髓處于抑制狀態(tài)，免疫力低下，應(yīng)實行保護性隔離，將病兒放置于單人間，減少陪伴和探視人員，囑其不要到人多的地方以免感染。嚴(yán)格無菌操作，操作前后注意洗手。囑病兒注意飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)。

2.4 心理護理

2.4.1情緒護理 病兒年紀(jì)小，因環(huán)境的改變可能會產(chǎn)生恐懼、陌生感，害怕各種檢查、治療所帶來的痛苦。病房最好多放些卡通的圖案和玩具，安裝電視，囑家長24 h陪護。在做任何操作的時候，都要給家長及病兒解釋，以鼓勵為主。家長的情緒直接影響病兒的心情，盡量讓家長明白保持樂觀開朗的心情對待病兒非常重要。

2.4.2家長的配合是關(guān)鍵 LCH的治療，各種檢查多為損傷性操作，放化療不良反應(yīng)多，病兒較痛苦，醫(yī)療費用高，住院時間長，家長心理壓力大，容易焦慮、抑郁，甚至絕望。因此，護士要提高對此病的認(rèn)識，仔細(xì)觀察，協(xié)助醫(yī)生治療。要耐心教育提高家長對此病的認(rèn)識，解釋病情的少見性及復(fù)雜性，加強溝通交流，主動關(guān)心病兒，幫助家長樹立正確的心態(tài)，積極配合治療。

2.5 住院健康教育

注意病兒安全，防止墜床；避免病兒追逐、打鬧，預(yù)防意外發(fā)生，特別是骨損傷病兒，要避免劇烈運動，防止骨折。禁止使用牙簽等銳利的物品，以防出血。執(zhí)行操作及治療時，要向家長解釋，并指導(dǎo)家人配合，特別是注射化療藥物時，要指導(dǎo)家長配合觀察藥物不良反應(yīng)。督促病兒注意休息、保暖，注意個人衛(wèi)生和營養(yǎng)，預(yù)防感染。

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