頸動脈支架術(shù)后并發(fā)癥
——高灌注綜合征九例的護(hù)理

朱文燕，陳燕華，古振云，馬朝暉

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頸動脈支架術(shù)后并發(fā)癥
——高灌注綜合征九例的護(hù)理

朱文燕，陳燕華，古振云，馬朝暉

目的探討頸動脈支架植入術(shù)后高灌注綜合征的臨床特點(diǎn)及護(hù)理方法。方法回顧分析220例頸內(nèi)動脈支架植入后9例出現(xiàn)高灌注綜合征的臨床資料及其護(hù)理過程，治療方法包括適度控制血壓、減輕腦水腫、監(jiān)護(hù)腦血流、鎮(zhèn)靜、停用及減少抗血小板藥物等綜合措施，護(hù)理上予以密切觀察患者血壓、臨床癥狀以及配合醫(yī)師控制血壓、動態(tài)復(fù)查相關(guān)檢查等。結(jié)果9例患者中，8例完全恢復(fù)出:，1例死亡。結(jié)論高灌注綜合征的護(hù)理要點(diǎn)是密切配合醫(yī)師控制血壓、保證適度的腦血流。

頸動脈狹窄；頸動脈支架植入術(shù)；高灌注綜合征；護(hù)理

頸動脈支架成形術(shù)（CAS）可以減少復(fù)發(fā)性缺血性事件，但仍存在一定的的風(fēng)險，其中高灌注綜合征（HPS）是早期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1-3］。2005年4月—2014年2月，我:收治220例經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）及DSA證實(shí)頸內(nèi)動脈重度狹窄并CAS患者，術(shù)后9例出現(xiàn)HPS，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料與護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我:收治頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，并行CAS，術(shù)后發(fā)生HPS患者9例，其中男5例，女4例；年齡63～80歲，平均71歲；5例合并有高血壓和高脂血癥，1例合并有糖尿病。9例均經(jīng)血管彩超及DSA檢查，術(shù)前常規(guī)抗血小板聚集治療3 d（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）。

1.2 臨床表現(xiàn)

6例術(shù)前診斷反復(fù)短暫腦缺血發(fā)作（TIA），2例患者為急性腦梗死并伴有肢體肌力障礙，肌力為2～3級，1例為無癥狀性頸動脈狹窄；HPS發(fā)生時間為術(shù)后20min～5 d，所有患者均表現(xiàn)為頭痛伴隨嘔吐，以及不同程度的意識障礙，其中1例72歲患者右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄95%，術(shù)后3 h出現(xiàn)意識喪失，并復(fù)查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血及基底節(jié)區(qū)出血（量約60 m l），經(jīng)給予手術(shù)清血腫去骨瓣減壓及脫水等治療3 d后死亡。

1.3 治療方法

確診出現(xiàn)HPS后，處理措施有①動態(tài)復(fù)查CT觀察有無顱內(nèi)出血及腦腫脹等情況。②動態(tài)復(fù)查TCD觀察顱內(nèi)血流及與對側(cè)對比情況。③所有患者均放置于監(jiān)護(hù)室治療。④治療上予以硝普鈉、利喜定等降血壓藥物靜脈泵入控制血壓。⑤視患者精神狀況適當(dāng)予以苯巴比妥、咪達(dá)唑侖（力月西）等藥物鎮(zhèn)靜治療。⑥減少抗血小板藥物，出血患者停用抗血小板、抗凝治療。⑦使用依達(dá)拉奉（必存）等藥物清除氧自由基及營養(yǎng)神經(jīng)、能量支持治療。⑧觀察治療至少3周左右。

2 結(jié)果

治療時間3周～5周，9例患者中，8例完全恢復(fù)到術(shù)前情況而出:，1例死亡。

3 護(hù)理經(jīng)過

CAS后部分患者易發(fā)生HPS，我們認(rèn)為圍術(shù)期和術(shù)中的管理同樣重要。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

支架治療均應(yīng)在急性腦梗死發(fā)病后2～3周后進(jìn)行。術(shù)前了解患者的基本情況，實(shí)施有效的健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、血壓監(jiān)測，特別是動脈血壓監(jiān)測，TCD監(jiān)測，心血管功能評估，若竇房結(jié)功能評估異常者，配合醫(yī)師安裝臨時起搏器，并按醫(yī)囑按時按量予以術(shù)前用藥。術(shù)前詳細(xì)風(fēng)險評估，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)對腦血管及腦組織進(jìn)行全面評估，是否該血管供血區(qū)存在大面積陳舊梗死灶或急性梗塞灶，造影腦血流是否明顯延遲，對側(cè)頸動脈是否存在狹窄及狹窄程度，代償血管的情況都對HPS的預(yù)防具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 心理護(hù)理手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，對患者詳細(xì)講解手術(shù)的過程，告之可能出現(xiàn)的問題，解除其顧慮和恐懼心理，獲得配合，減少因不良心理因素導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 血壓護(hù)理術(shù)中常規(guī)調(diào)節(jié)血壓，15 min監(jiān)測一次，血壓應(yīng)保持在120～140/60～80 mmHg。觀察有無出汗、肢冷、血氧飽和度下降等情況，及時調(diào)整藥物用量并給予氧氣吸入，保證血氧飽和度在95%以上。

3.2.3 病情觀察密切觀察患者神志、瞳孔、肢體活動情況、生命體征變化，尤應(yīng)注意心率和血壓情況，備好阿托品和多巴胺等藥物，在球囊擴(kuò)張和支架植入時，如發(fā)生心率和血壓下降時及時使用。術(shù)前患者心率低于60次/min，在球嚢擴(kuò)張前使用0.5 mg阿托品提升心率，以防心率過低。術(shù)中心率迅速下降時，按醫(yī)囑使用阿托品，同時可囑患者連續(xù)咳嗽動作，此時術(shù)者應(yīng)保護(hù)好鞘管不受影響，心率一般可上升，恢復(fù)正常。

3.2.4 術(shù)中TCD監(jiān)測球囊擴(kuò)張及支架釋放前后，均要進(jìn)行TCD監(jiān)測，應(yīng)使血流速度控制在基線100%～200%，如果血流速度達(dá)300%左右，有極高的出血可能性。配合TCD監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，如有異常，配合醫(yī)生及時對癥處理，避免并發(fā)癥發(fā)生［4］。3.2.5液體管理保持動脈同軸沖洗通暢，保持靜脈通道通暢。多巡視，及時更換液體，避免空氣栓塞，并應(yīng)根據(jù)心功能和血壓情況調(diào)節(jié)液體的速度。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理患者安全返回病房后，保持病房安靜舒適，適量吸氧，繼續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)并詳細(xì)記錄。密切觀察患者神志、語言表達(dá)及肢體情況、皮膚有無因使用對比劑而出現(xiàn)瘙癢等過敏情況、術(shù)側(cè)穿刺傷口有無滲血情況，有問題及時報(bào)告醫(yī)師。

3.3.2 血壓管理支架植入后，對顱內(nèi)血流動力學(xué)產(chǎn)生巨大影響，腦血管的狹窄程度、血管自動調(diào)節(jié)能力、年齡等因素與術(shù)后HPS發(fā)生有明顯相關(guān)性［1-5］。因此，繼續(xù)控制血壓平穏，在TCD指導(dǎo)下，每5分鐘測量1次，收縮壓控制在110 mmHg左右，且腦血流速度可盡量控制在正常范圍之內(nèi)。TCD監(jiān)測血流逐步恢復(fù)正常，血壓保持穩(wěn)定，平穩(wěn)后可改作15～30 min測量1次，并按醫(yī)囑逐步減少降壓藥的用量。避免因小便不暢、焦慮煩躁等因素而導(dǎo)致的血壓升高。如患者出現(xiàn)心率減慢，血壓過低（80/ 60 mmHg）等頸動脈竇反應(yīng)時，經(jīng)喚醒患者、鼓勵咳嗽等措施仍不見好轉(zhuǎn)者，可在TCD監(jiān)測下給予少量多巴胺泵入升壓，血壓不宜超過120/80 mmHg。

3.3.3 病情觀察觀察患者有無頭痛、惡心、煩躁等顱內(nèi)壓增高的癥狀，瞳孔、心率、血壓、呼吸有無異常變化，警惕過度灌注綜合征發(fā)生。HPS常發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后3 d之內(nèi)，有極高的致殘和致死率［6］。

手術(shù)前后均要使用抗凝藥物，術(shù)中全身肝素化，故有可能引起全身或局部出血。注意觀察有無口腔、鼻腔黏膜、牙齦出血及二便顏色，皮膚有無散在出血點(diǎn)或瘀斑。

觀察尿量，保持小便通暢，避免尿潴留導(dǎo)致血壓升高引起出血并發(fā)癥。同時，因術(shù)中使用較大量的造影劑，應(yīng)囑咐患者多喝水，以利對比劑的排出，保護(hù)腎功能。

3.3.4 出:指導(dǎo)指導(dǎo)患者按時服藥，告之藥物的不良反應(yīng)，如有不適，應(yīng)及時就醫(yī)。監(jiān)測血壓變化，仍應(yīng)警惕HPS發(fā)生。勞逸結(jié)合，適當(dāng)體育鍛煉，飲食清淡，避免油膩辛辣剌激食物，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持大便通暢。禁止行頸部推拿按摩。囑咐定期回:復(fù)診的時間。

隨著神經(jīng)介入技術(shù)發(fā)展日趨成熟，選用頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄是目前最新的治療方法。但術(shù)中、術(shù)后皆有可能并發(fā)HPS而威脅患者生命和生活質(zhì)量。術(shù)前明確治療護(hù)理方案，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中嚴(yán)密觀察病情、生命體征變化，加強(qiáng)血壓管理，控制血壓平穩(wěn)；安返病房后，完善術(shù)后的各項(xiàng)監(jiān)測觀察護(hù)理工作，詳細(xì)記錄。保持病房安靜，病床整潔舒適，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓患者安全過渡手術(shù)期，是減少HPS等并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理要點(diǎn)。

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The nursing care for patients with hyperperfusion syndrome occurring after carotid artery stenting； initial experience in 9 cases

ZHU Wen-yan，CHEN Yan-hua，GU Zhen-yun，MA Zhao-hui. Neurointervention Section，Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong Province 510120，China

；ZHUWen-yan，E-mail；zhuwenyan920@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of hyperperfusion syndrome occurring after carotid artery stenting，and to discuss its nursing measures.MethodsAmong 220patients who

carotid artery stenting，nine developed hyperperfusion syndrome after stent implantation.Their clinical materials were retrospectively analyzed.The nursingmeasures，includingproperly controlling bloodpressure，relieving brain edema，monitoring cerebral blood flow，medication with sedation drug，stopping or reducing antiplatelet therapy，close observation of bloodpressure and clinical symptoms，cooperation withphysicians to control the bloodpressure and to dynamically make reexamination，etc.ResultsOf the ninepatients with hyperperfusion syndrome，complete recovery was achieved in eight at the time of discharge and death due to intracranial hemorrhage occurred in one.ConclusionThe keypoint of nursing forpatients with hyperperfusion syndrome is close cooperation withphysicians to control thepatient's bloodpressure so as to ensure aproper cerebral blood flow.（JIntervent Radiol，2014，23:729-731）

carotid stenosis；carotid stenting；hyperperfusion syndrome；nursing

R743.3

A

1008-794X（2014）-08-0729-03

2014-02-25）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.019

510120廣州廣東省中醫(yī)院神經(jīng)介入室

朱文燕E-mail:zhuwenyan920@163.com