131I-chTNT聯(lián)合射頻消融在中期肝癌的觀察與護(hù)理對(duì)策

王淑芳，鄭群麗，涂建飛

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131I-chTNT聯(lián)合射頻消融在中期肝癌的觀察與護(hù)理對(duì)策

王淑芳，鄭群麗，涂建飛

目的研究131I-chTNT聯(lián)合射頻消融（RFA）治療中期肝癌的護(hù)理方法。方法回顧性分析2009年8月—2011年9月間12例原發(fā)性肝癌（中期）患者的臨床資料，所有患者均采用RFA聯(lián)合131I-chTNT治療，術(shù)前給予預(yù)防性抗過(guò)敏和保護(hù)甲狀腺，術(shù)后加強(qiáng)放射防護(hù)及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理工作。結(jié)果本組患者經(jīng)治療和護(hù)理后，腫塊均有縮小，隨訪5～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。中位總生存時(shí)間43個(gè)月，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)骨髓抑制及甲狀腺功能損傷病例。結(jié)論131I-chTNT聯(lián)合RFA治療中期肝癌效果良好，治療中嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，精心的護(hù)理能提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

肝癌；131I-chTNT單抗；射頻消融術(shù)；護(hù)理

原發(fā)性肝癌（HCC）5年生存率低［1］。臨床必須探索新的治療途徑以提高肝癌病人的生存期。放射免疫治療（radioimmunotherapy，RIT）是國(guó)際上新興起的腫瘤治療方法，免疫靶向放療技術(shù)綜合了放射治療和靶向治療的優(yōu)點(diǎn)，以其對(duì)腫瘤細(xì)胞特異性殺傷、可避免或減少對(duì)瘤周正常組織損傷為優(yōu)點(diǎn)，為肝癌提供了一種新的治療選擇。碘［131I］腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體注射液131I-chTNT就是采用上述靶向放射免疫治療原理。131I-chTNT的治療效果取決于腫瘤組織中變性壞死細(xì)胞的多少與分布，而且局部治療的效果優(yōu)于靜脈滴注。本研究通過(guò)回顧性分析2009年8月—2011年9月期間對(duì)12例中期肝癌患者實(shí)施131I-chTNT聯(lián)合RFA治療，取得了很好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料、方法和結(jié)果

1.1 臨床資料

收集我:2009年8月—2011年9月診斷為HCC的患者12例。其中男10例，女2例，平均年齡65歲。10例為單發(fā)病灶，直徑3.1～7.7 cm（平均5.6 cm），2例病灶為多發(fā)，均采用1次消融治療?；颊逷S評(píng)分均為0～2分，未合并其他疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝、腎功能、甲狀腺功能等均正常。

所有患者首先給予肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后3 d至1個(gè)月內(nèi)給予RFA聯(lián)合131I-chTNT注射（上海美恩生物有限公司提供），比活度370 mBq/mg，放化純度大于95%，免疫活性大于50%，pH7.0，經(jīng)無(wú)菌、無(wú)熱原檢查合格?；颊呓邮艿?31I-chTNT-1/B劑量為0.35mCi/kg或0.56mCi/kg，總劑量為50～60 mCi。1.2手術(shù)方法

RFA術(shù)前常規(guī)給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛處理，機(jī)器采用美國(guó)RITA射頻儀1500型，均采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA治療，掃描確定穿刺部位及穿刺角度、方向；給予局部麻醉后引入消融針，一般采用5 cm消融針，對(duì)于病灶直徑大于6 cm者，采用7 cm消融針。在消融完成后給予注射131I-chTNT，初期劑量為50 mCi，后期病例為60 mCi，通過(guò)射頻針側(cè)孔注入，給藥時(shí)間約5 min。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)給予MRI檢查，病灶部分存活者再次消融予以補(bǔ)充達(dá)到完全消融。

1.3 治療結(jié)果

全組末次隨訪時(shí)間2013年6月30日，共隨訪5～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。死亡7例，死亡原因均為腫瘤進(jìn)展。中位生存時(shí)間43個(gè)月（95%

CI:36～92）。

并發(fā)癥情況:①疼痛。所有患者RFA前口服或者皮下注射嗎啡。術(shù)后疼痛6例，常規(guī)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。②發(fā)熱。10例，體溫高峰出現(xiàn)在第2～6天，均未給予抗感染處理。③腹腔出血。3例，RFA后出現(xiàn)肝包膜下出血，2例為少量，1例為中等量，給予止血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。④氣胸。1例，患者由于病灶靠近膈頂，在穿刺后出現(xiàn)氣胸，給予放置胸腔引流管2 d后氣胸消失。

圓護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理肝癌患者常有不同程度緊張、焦慮、恐懼心理，尤其是面對(duì)新的治療手段，更是增加了恐懼感。介入護(hù)理學(xué)應(yīng)用多學(xué)科的護(hù)理技術(shù)從生物、心理、社會(huì)、三個(gè)層面對(duì)接受介入治療的患者以系統(tǒng)化的整體護(hù)理幫助患者恢復(fù)健康［2］。護(hù)士應(yīng)與患者及其家屬建立良好的溝通交流平臺(tái)，給腫瘤患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨和諧的氛圍，通過(guò)舉例、示范等方法消除患者的疑惑，必要時(shí)帶患者熟悉介入手術(shù)和防護(hù)隔離場(chǎng)所，減少患者對(duì)治療的恐懼感，增強(qiáng)對(duì)治療的信心；其次，向患者講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，尤其是131I腫瘤細(xì)胞人鼠嵌合單克隆抗體（唯美生）治療后的相關(guān)防護(hù)知識(shí)、不良反應(yīng)及處理預(yù)案，應(yīng)用較為通俗的語(yǔ)言，將手術(shù)的方法及優(yōu)勢(shì)向患者解釋清楚，增加患者對(duì)手術(shù)的了解程度，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)有心理準(zhǔn)備。術(shù)前注意加強(qiáng)屏氣訓(xùn)練，以便更好的配合RFA。

2.1.2 封閉甲狀腺131I-chTNT由于具有放射性，可能對(duì)腺體造成損傷，尤其是甲狀腺，嚴(yán)重者引起甲狀腺功能減退。治療前3 d開(kāi)始口服復(fù)方碘溶液0.5ml/次，3次/d，直至治療后7 d。復(fù)方碘溶液刺激性大，口感苦，可將復(fù)方碘溶液與面包、餅干等混合食用。本組有1例患者由于術(shù)前告知不清楚，導(dǎo)致在服藥期間停用1 d，事后延長(zhǎng)服用時(shí)間，復(fù)查甲狀腺功能未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前告知需明確并強(qiáng)調(diào)藥物服用的時(shí)間、方法及停藥的時(shí)間，以免造成劑量不足。2.1.3防止過(guò)敏反應(yīng)碘［131I］腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體具有免疫效應(yīng)和藥理效應(yīng)，可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)前須注意詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，并在治療前30min靜脈推注地塞米松5mg，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射。本組未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

2.2 介入治療配合

整個(gè)消融過(guò)程在CT引導(dǎo)局麻下進(jìn)行，根據(jù)進(jìn)針入路及患者舒適原則決定體位。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)及生命體征變化，隨時(shí)詢問(wèn)患者的感受，并給予相應(yīng)對(duì)癥處理，如訴疼痛劇烈或心率下降明顯時(shí)，立即停止射頻，必要時(shí)協(xié)助調(diào)整針尖的位置。消融完畢后嚴(yán)格按照防護(hù)程序給予131I-chTNT注射，術(shù)畢局部用聚維酮碘消毒穿刺點(diǎn)，壓迫止血后送患者回隔離病房。

2.3 介入術(shù)后防護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1131I-chTNT的防護(hù)及注意事項(xiàng)患者安排在放射防護(hù)隔離病房；觀察和護(hù)理患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要注意有效防護(hù)。穿著長(zhǎng)工作服，戴好手套、帽子和口罩，離開(kāi)病房時(shí)將手套、帽子和口罩脫下并放入病房?jī)?nèi)的專用廢物桶，并注意加穿鉛衣、鉛圍脖，最大限度地減少射線對(duì)醫(yī)務(wù)人員的損傷；護(hù)理的安全工作距離為患者1米，如需對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，可請(qǐng)患者將手臂外伸或在足部注射。李蓓蕾等［3］研究發(fā)現(xiàn)131I-chTNT由于屬于生物大分子，不能通過(guò)正常的腎基底膜，因此，尿液中100%是131I-chTNT在體內(nèi)代謝產(chǎn)物之一的游離131I。因此須囑患者多飲水，保持大便通暢，以減少放射性核素在腸道和膀胱的蓄積；患者只能使用病房專用便器或廁所，穿刺處敷料和繃帶紗布按放射性免疫藥物處理。限制家屬探視的時(shí)間和距離，建議患者家屬在接觸時(shí)要穿隔離鉛衣，戴防護(hù)帽、口罩，禁止孕婦、兒童探視。

2.3.2 穿刺道出血RFA針在穿刺過(guò)程中損傷血管可導(dǎo)致出血，此外肝硬化患者，凝血功能較差，肝組織彈性差，容易導(dǎo)致消融后出血。本組有3例患者發(fā)生出血，主要表現(xiàn)為肝包膜下出血，術(shù)后給予加強(qiáng)止血，經(jīng)積極對(duì)癥處理緩解。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)注意生命體征的變化，如心率加快、脈搏細(xì)速，應(yīng)提高警惕。注意有無(wú)皮下出血，早發(fā)現(xiàn)，早處理。如出現(xiàn)腹部緊張、腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音，提示腹腔內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3.3 疼痛主要是RFA引起。術(shù)后疼痛主要是腫瘤壞死水腫，肝包膜緊張所致，本組6例患者出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，程度較輕，護(hù)士應(yīng)密切觀察疼痛的部位、范圍、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，向患者做好解釋工作，說(shuō)明疼痛的原因及緩解的時(shí)間。疼痛較劇烈者，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。注意腹部體格檢查，排除腹腔內(nèi)出血及膽囊炎、胰腺炎等并發(fā)癥。護(hù)士在遵醫(yī)囑給予止痛藥物的同時(shí)，給予人文關(guān)懷，舒緩患者的緊張心理，分散其注意力，配合醫(yī)師、做好患者及其家屬工作。

2.3.4 腎衰竭肝癌病灶較大，RFA治療使癌細(xì)胞壞死，大量蛋白分解，其產(chǎn)物被吸收入血液后可產(chǎn)生蛋白尿，再加上治療前禁食、術(shù)中出汗較多，易發(fā)生水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，此類并發(fā)癥率低。術(shù)后護(hù)理應(yīng)密切觀察意識(shí)、血壓脈搏、尿量、尿液顏色及性質(zhì)，記錄出入量，鼓勵(lì)患者多飲水，同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液。本組未出現(xiàn)腎功能損害病例。

2.3.5 氣胸RFA后可能出現(xiàn)氣胸。部分患者回病房后由于咳嗽導(dǎo)致穿刺通道再次開(kāi)放而出現(xiàn)氣胸。術(shù)后需注意局部皮膚腫脹、捻發(fā)音等改變，并注意詢問(wèn)有無(wú)呼吸困難，對(duì)于高?；颊?，術(shù)后加強(qiáng)肺部聽(tīng)診。以便及時(shí)診斷。本組1例患者由于病灶靠近膈頂，出現(xiàn)氣胸后給予置管引流2 d后消失。

2.3.6 骨髓抑制全身和局部?jī)煞N給藥途徑出現(xiàn)的所有嚴(yán)重不良反應(yīng)（Ⅲ、Ⅳ）均為骨髓抑制，其中以血小板、白細(xì)胞降低最為常見(jiàn)。治療前檢查血常規(guī)，以確定各種血細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，如血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L的患者，不予使用，必須要等血小板恢復(fù)正常范圍才能使用。所以需關(guān)注血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若計(jì)數(shù)低，則給與升白細(xì)胞和升血小板藥物處理，必要時(shí)可給與成分輸血。治療后1個(gè)月內(nèi)密切復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)白細(xì)胞降低，可按醫(yī)囑給葉綠素銅鈉片、利可君等升白處理。做好口腔護(hù)理，每次進(jìn)食后口泰液含漱或者用2.5%碳酸氫鈉口腔護(hù)理，病室用電子消毒儀空氣消毒，避免出現(xiàn)繼發(fā)感染。本組未出現(xiàn)骨髓抑制情況，所有患者術(shù)后未給予預(yù)防性抗感染處理。

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是死亡率上升速度較快和增長(zhǎng)幅度較大的惡性腫瘤之一，我國(guó)肝癌的特點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，患者生存質(zhì)量及預(yù)后極差。對(duì)于中期肝癌，采用單一治療難以有效控制腫瘤。目前的治療策略是多學(xué)科、個(gè)體化綜合治療。放射免疫治療綜合了放射治療和靶向治療的優(yōu)點(diǎn)，131I-chTNT可以特異性地濃聚在壞死組織，這意味著增加腫瘤壞死灶面積的方法有可能提高其靶向作用，可選擇性地殺傷腫瘤組織而對(duì)正常組織或正常細(xì)胞損傷較小。而治療的效果取決于腫塊內(nèi)壞死細(xì)胞的數(shù)量，因此131I-chTNT介導(dǎo)的放射免疫治療作為現(xiàn)有的動(dòng)脈介入治療及射頻消融、微波消融等治療的輔助治療應(yīng)該會(huì)取得更好的療效。本組的研究表明兩者聯(lián)合治療安全可行，療效確定。

［1］帕哈爾丁·白克熱，楊樹(shù)法，黃伍奎，等.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療30例原發(fā)性大肝癌的療效評(píng)價(jià)［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21:322-326.

［2］許秀芳，張秀美，丁玥.不斷總結(jié)，深入研究，提高介入護(hù)理水平［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20:85-86.

［3］李蓓蕾，陳紹亮，徐兆強(qiáng)，等.碘腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單抗肺癌內(nèi)直接注射后體內(nèi)的生物學(xué)分布［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，36:475-478.

Nursing care for patients w ith m id-stage hepatocellular carcinoma treated w ith131I-chTNT com bined w ith radiofrequency ablation

WANG Shu-fang，ZHENG Qun-li，TU Jian-fei.LishuiMunicipal Central Hospital，Lishui，Zhejiang Province 323000，China

TU Jian-fei，E-mail:jianfei1133@163.com

ObjectiveTo summarize the nursingpoints forpatients with mid-stage hepatocellular carcinoma who are receiving radiofrequency ablation（RFA）combined with131I-chTNT treatment.MethodsThe clinical data of 12patients with mid-stage hepatocellular carcinoma，who were encountered at authors' hospital during theperiod from Aug.2009 to Sep.2011，were retrospectively analyzed.RFA combined with131I-chTNT was carried out in allpatients.Preoperativeprophylactic anti-allergy medication andprotection measure for the thyroid were employed.After the operation strengthened radiationprotection and close observation for complicationswere conducted.The resultswere analyzed.ResultsA fter active treatment andproper nursing，the tumor shrank in allpatients.All thepatients were followed upfor 5-48months with a median follow-uptime of 31 months.The median overall survival time was 43 months.No serious complications such as bone marrow suppression or thyroid dysfunction occurred.ConclusionFor the treatment ofmid-stage hepatocellular carcinoma，131I-chTNT combined with RFA has satisfactory therapeutic effect.Close observation for the occurrence of complications and careful nursing can improve the quality of life andprolong the survival time.（J Intervent Radiol，2014，23:732-734）

hepatocellular carcinoma；131I-chTNT；radiofrequency ablation；nursing care

R735.7

A

1008-794X（2014）-08-0732-03

2013-10-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.020

浙江省科技廳社會(huì)公益項(xiàng)目（2010C33113）

323000浙江省麗水市中心醫(yī)院

涂建飛E-mail:jianfei1133@163.com