環(huán)瓜氨酸肽抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的意義研究進(jìn)展

許篤亮綜述 黃 健 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheum atoidarthritis，RA)是一種原因不明的以對稱性、小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯漠愘|(zhì)性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以女性多發(fā)，可發(fā)生于任何年齡。發(fā)病2a即可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的骨關(guān)節(jié)破壞，隨著病情演變，可逐漸侵犯全身關(guān)節(jié)，造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形，晚期可強(qiáng)直和畸形、功能嚴(yán)重受損。其病理特征為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，如不積極治療可致殘疾，因此，早期診斷、干預(yù)是降低其病變程度的關(guān)鍵。迄今為止，特別是在疾病的早期階段，臨床上尚未發(fā)現(xiàn)一種既可作為常規(guī)檢查，又有特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。目前RA早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)的檢測來判斷，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者常已出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)的破壞，失去最好的治療時機(jī)。而尋找特異、敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)又是RA早期診斷的難點(diǎn)?，F(xiàn)就RA的早期診斷相關(guān)指標(biāo)作一綜述。

1 環(huán)瓜氨酸肽抗體可作為RA早期診斷指標(biāo)

美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)于1987 年制定了RA的7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。而RF異常是其中唯一的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。RF敏感性較高，但特異性較差，RF在許多風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病中均可檢測到，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、干燥綜合征等[1]，因此，這不利于RA的診斷，對于早期診斷更加困難。因此，學(xué)者們一直探尋比RF更有診斷價值的指標(biāo)，這些工作促進(jìn)了環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測的發(fā)展。

Nicaise-Roland P等[2]報道了RA滑膜炎癥持續(xù)存在與瓜氨酸相關(guān)自身抗體的產(chǎn)生及其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積有關(guān)。瓜氨酸是存在于人類少數(shù)蛋白質(zhì)上的由轉(zhuǎn)錄后精氨酸殘基酶修飾而成的一種氨基酸，包括絲集蛋白、中間絲集蛋白。位于人頰黏膜細(xì)胞內(nèi)角質(zhì)透明蛋白顆粒中的中間絲集蛋白，在細(xì)胞分化時發(fā)生脫磷酸化，在精氨肽酶的作用下轉(zhuǎn)化為瓜氨酸，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗瓜氨酸抗體[3]。Berglin E等[4]的研究顯示：抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic cit rullinated peptide，CCP)抗體是由RA患者B淋巴細(xì)胞分泌的特異性較高的抗體，正常人群和其他疾病的B淋巴細(xì)胞不分泌抗-CCP抗體。

抗-CCP抗體是針對抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體等的共同抗原決定簇-瓜氨酸肽的特異性抗體，其優(yōu)點(diǎn)是敏感性好，特異性高，從而提高了臨床對RA檢測的水平[5-6]。

Yousefghahari B等[7]用ELISA方法檢測到RA患者的抗-CCP 抗體，發(fā)現(xiàn)其在RA中敏感性高達(dá)85%，特異性高達(dá)96%，因其較高的診斷特異性和較好的敏感性而得到公認(rèn)，成為美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)2010新分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的檢測指標(biāo)[8]。抗-CCP 抗體在RA早期即可出現(xiàn)，是RA 骨侵蝕顯著的危險因子，在抗-CCP抗體陽性的RA患者中，骨破壞較嚴(yán)重[9-10]，且抗-CCP 抗體與關(guān)節(jié)影像學(xué)的改變也密切相關(guān)，抗-CCP抗體水平越高，RA患者病變越嚴(yán)重[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，抗-CCP 對RA的診斷靈敏度65%～70%，特異度為95%[12-14]，國內(nèi)有學(xué)者也證實(shí)抗-CCP對RA有較高的敏感性和特異性。近年來，國內(nèi)有些學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)在RA典型臨床癥狀出現(xiàn)數(shù)年前抗-CCP即可呈現(xiàn)陽性，比RF出現(xiàn)早，且特異性高。2007年，歐洲風(fēng)濕病組織將抗-CCP 抗體檢驗(yàn)列入對RA,早期的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，2010年，ACR聯(lián)合EULAR頒布新的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，也增加了抗-CCP的檢測，確立了抗-CCP在RA診斷中的地位[18]，有利于RF陰性和臨床癥狀不典型患者的診斷。

2 環(huán)瓜氨酸肽抗體可作為RA嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)

大多數(shù)RA患者早期癥狀不典型,當(dāng)其完全符合RA診斷分類標(biāo)準(zhǔn)時已經(jīng)出現(xiàn)了X線的骨關(guān)節(jié)侵蝕性改變，甚至肉眼可見的關(guān)節(jié)畸形。因此，RA的早期診斷非常重要，這也促使國內(nèi)外學(xué)者積極尋找診斷RA的特異的血清學(xué)指標(biāo)。

Sun J等[19]的meta分析顯示，抗-CCP抗體具有更高的RA的診斷特異性，其敏感性和特異性分別為57%、96%，并且發(fā)現(xiàn)抗-CCP抗體是骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變的高危因素。有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)抗-CCP陽性的RA患者關(guān)節(jié)侵飾性病變更嚴(yán)重，抗-CCP是一種衡量RA患者關(guān)節(jié)損害程度及預(yù)后的良好血清學(xué)指標(biāo)，無論抗-CCP水平如何，其陽性者就有可能出現(xiàn)影像學(xué)的進(jìn)展，而抗-CCP 抗體水平較高者，更容易出現(xiàn)影像學(xué)的進(jìn)展。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[22]，抗-CCP陽性組患者往往病情活動性指標(biāo)高于陰性組，抗-CCP可預(yù)測兩年后是否發(fā)生骨侵蝕。對抗-CCP水平與X 線分期進(jìn)行分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著骨侵蝕程度的加重，血清抗-CCP水平也顯著提高，不同X線分期的抗-CCP水平之間存在著顯著性差異，即抗-CCP滴度越高，骨質(zhì)破壞越重，說明抗-CCP水平與骨侵蝕的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。這些都表明大多數(shù)RA患者有永久性骨破壞，且多發(fā)生于疾病早期，因而，對于懷疑RA的初診患者，建議至少拍攝雙手及腕關(guān)節(jié)X線片，有助于早期治療。

3 環(huán)瓜氨酸肽抗體可作為觀察RA臨床用藥療效的指標(biāo)

RA患者病情處于活動期時往往血沉(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(C-RP)可以出現(xiàn)明顯升高，其與RA的疾病活動性相關(guān)，持續(xù)增高的ESR和CRP與關(guān)節(jié)侵蝕密切相關(guān)，預(yù)示著不良的預(yù)后。吳殿臣等[10]對RA骨破壞和疾病活動程度與特異性自身抗體的相關(guān)性的研究認(rèn)為，對RA患者給予傳統(tǒng)的緩解病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)治療后，關(guān)節(jié)腫痛有不同程度的緩解，ESR和CRP指標(biāo)可以下降，但對于關(guān)節(jié)的破壞不能起到有效的抑制作用，尤其是抗-CCP 抗體陽性患者。應(yīng)及早對此類患者進(jìn)行臨床干預(yù)，并制定個體化的治療方案(比如生物制劑)，以延緩RA病情的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

國外的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，選取了早期RA患者508人，給予病人不同的治療方案且檢測抗-CCP抗體的變化。試驗(yàn)比較了上階梯治療、單一序貫療法、初始治療選用甲氨喋呤和英夫利昔單抗、初始治療選用甲氨喋呤及柳氮磺胺吡啶和強(qiáng)的松4種治療方案，通過抗-CCP抗體滴度的檢測顯示：在使用英夫利昔單抗治療期間，滴度顯著下降[23]。Bos WH等對188名RA患者使用阿達(dá)木單抗治療28周后的自身抗體檢測中，抗-CCP抗體滴度和RFIgM滴度顯著下降，同時ESR和CRP的滴度也明顯下降[24]。有研究顯示，艾拉莫德(Iguratimod，T-614)不僅能抑制IL-1、IL-6、TNF等細(xì)胞因子及免疫球蛋白的產(chǎn)生[25]，同時抑制COX-2，而不影響COX-1[26]，且對其他DMARDs藥物無效的患者亦有效[27]。陳瑞林等[28]證實(shí)，患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)用過TNF-α拮抗劑后抗-CCP滴度有一定程度的降低。國內(nèi)學(xué)者同樣在監(jiān)測藥物療效方面的研究中，對接受24周治療的患者根據(jù)療效不同分組，其結(jié)果可見抗-CCP抗體濃度隨著治療效果而發(fā)生改變，動態(tài)監(jiān)測可以作為考察藥物療效的觀察指標(biāo)，同時它還可提示RA的嚴(yán)重程度。另外，抗-CCP已經(jīng)作為觀察類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床藥物治療療效的指標(biāo)，藥物治療后抗-CCP滴度可有不同程度的降低[29-30]。

綜上所述，作為獨(dú)立的血清學(xué)指標(biāo)，抗-CCP在RA的早期診斷中占有非常重要地位，其對疾病的嚴(yán)重程度可做出一定程度的評估，而且可評估臨床用藥療效，所以抗-CCP的檢測，對RA的早期診斷、控制病變發(fā)展和觀察用藥物后的療效有著重要的意義，彌補(bǔ)了類風(fēng)濕因子特異度相對較低的缺陷，抗-CCP可視為新的RA血清學(xué)診斷指標(biāo)。

但是，探尋高親和力的抗-CCP 抗體成為目前研究該抗體在RA發(fā)病機(jī)制中作用的難題?，F(xiàn)階段的研究表明，多種基因表位與RA的發(fā)病相關(guān)，而在抗-CCP抗體的檢測中，一種為雜交瘤技術(shù)產(chǎn)生的針對胍氨酸化蛋白的單抗；一種為層析純化的人血清抗體。前者識別多個胍氨酸表位以及側(cè)鏈氨基酸表位，特異性差；后者來源于數(shù)個病人，又缺乏多樣性，很難獲得親和力高的抗體?；诳?CCP抗體在RA中的重要地位，可建立一個高親和力的抗-CCP抗體庫，從而可進(jìn)一步研究其在RA發(fā)病機(jī)制以及治療方面所產(chǎn)生的重要作用，為RA的靶點(diǎn)治療提供依據(jù)。

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