重癥腦血管病伴低鉀血癥患者的護(hù)理

張巧萍，李平，胡曉靜，林少琴

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027)

重癥腦血管病伴低鉀血癥患者的護(hù)理

張巧萍，李平，胡曉靜，林少琴

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027)

目的探討重癥腦血管病伴低鉀血癥患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2011年1-12月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科治療的重癥腦血管病伴不同程度低鉀血癥的60例患者的臨床資料。所有患者均按醫(yī)囑盡早補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量根據(jù)脫水劑的用量及生化血鉀值來調(diào)整。結(jié)果經(jīng)過積極的補(bǔ)鉀治療后，第2天血鉀恢復(fù)正常者16例，第3天血鉀恢復(fù)正常者24例。5例患者補(bǔ)鉀后第3天病死，病死時血鉀仍未恢復(fù)正常水平。15例患者在第4 天以后血鉀恢復(fù)正常。結(jié)論低鉀血癥是重癥腦血管病常見并發(fā)癥，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施是糾正重癥腦血管病患者低血鉀的關(guān)鍵。

急性腦血管病；低鉀血癥；護(hù)理

腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，重癥腦血管病常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。低鉀是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，對患者的轉(zhuǎn)歸有著重要影響。在腦血管病患者的治療中，不僅要注意疾病本身的治療，還要注意糾正電解質(zhì)紊亂。尤其是對血鉀的調(diào)整更應(yīng)加強(qiáng)重視,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血鉀異常就必須積極處理[1]。2011年1-12月，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治了202例腦血管病患者，其中發(fā)生低鉀血癥60例，經(jīng)積極治療后，多數(shù)患者的血鉀濃度均恢復(fù)正常水平，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2011年1-12月，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治了60例腦血管病伴發(fā)低鉀血癥患者。其中男45例、女15例；年齡52～89歲，平均(68.7±11.6)歲。所有患者均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT證實?；颊呷朐汉箪o脈采血后使用火焰光度分析法檢測血清鉀離子濃度，所有患者血清鉀均低于3.5 mmol/L。血清鉀正常值為3.5～5 mmol/L，低于3.5 mmol/L為低鉀血癥，其中3.1～3.5 mmol/L為輕度低鉀血癥，2.5～3.0 mmol/L為中度低鉀血癥，低于2.5 mmol/L為重度低鉀血癥[3]。根據(jù)病情，常規(guī)給予對癥治療，如脫水降顱壓、積極補(bǔ)鉀。經(jīng)過積極的補(bǔ)鉀治療后，第2天血鉀恢復(fù)正常者16例，第3天血鉀恢復(fù)正常者24例。5例患者補(bǔ)鉀第3天病死，病死時血鉀仍未恢復(fù)正常水平。余15例在第4天以后血鉀恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 密切觀察患者的生命體征變化。低鉀血癥患者最早的表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可累及軀干和呼吸肌，還可有軟癱、腱反射減退或消失，患者可出現(xiàn)厭食、惡心、腹脹等腸麻痹表現(xiàn)，部分患者會出現(xiàn)心電圖改變。故對于清醒的患者應(yīng)注重其主訴及精神狀態(tài)變化。嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、心律變化，為治療提供依據(jù)[4]。如發(fā)現(xiàn)心電圖U波增高、ST段下移、Q-T間期延長和T波低平或倒置，則提示有發(fā)生低鉀血癥的危險，應(yīng)及時復(fù)查血清鉀及調(diào)整補(bǔ)鉀量。在補(bǔ)鉀的過程中，若患者出現(xiàn)心率減慢、T波高聳、Q-R間期延長、QRS波增高等高血鉀征兆，應(yīng)立即復(fù)查血清鉀并停止補(bǔ)鉀[5]。本組有3例患者出現(xiàn)血鉀過高，后經(jīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣緊急處理后，血鉀恢復(fù)正常。

2.2 嚴(yán)格遵循補(bǔ)鉀原則 (1)補(bǔ)鉀時必須檢查患者腎功能和尿量，尿量>700 ml/d或>30 ml/h時補(bǔ)鉀較安全；(2)在補(bǔ)鉀期間，積極治療原發(fā)病。注意每日晨復(fù)查血鉀值，并根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整當(dāng)日補(bǔ)鉀的總量；(3)病情嚴(yán)重需限制輸液時，可在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高血鉀濃度。此時需選擇大靜脈或中心靜脈置管補(bǔ)鉀；(4)靜脈注射的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時間約需15 h，患病時更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過性高鉀血癥；(5)對難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；(6)補(bǔ)鉀后可加重原有低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)補(bǔ)適量的鈣劑；(7)停止靜脈補(bǔ)鉀24 h，血鉀濃度正?？筛臑榭诜a(bǔ)鉀[6]。

2.3 選擇不同的補(bǔ)鉀途徑 (1)輕度低鉀血癥。根據(jù)患者進(jìn)食情況口服補(bǔ)鉀，可口服氯化鉀緩釋片1.0 g，飯后服用，2次/d。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鉀鹽的水果，如橙子、香蕉、桔子、西瓜等。(2)中度低鉀血癥。采用口服和靜脈同時補(bǔ)鉀方法。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，將0.9%氯化鈉注射液500 ml中加10%氯化鉀15 ml，以60滴/min輸入，可直接提高血清鉀。(3)重度低鉀血癥?？刹捎梦⒈渺o脈持續(xù)補(bǔ)鉀，即10%氯化鉀10 ml或20 ml加等量的0．9%氯化鈉注射液以1.0～1.5 g/h或l0～15 g/d的速度泵入[7]。缺鉀量的計算公式為：需補(bǔ)氯化鉀(mmol)=(4.5-血鉀測得值)×0.3×體質(zhì)量(kg)[8]。

2.4 準(zhǔn)確測定血鉀 血鉀標(biāo)本的采集要掌握好時間和正確部位。標(biāo)本采集最好在輸液前進(jìn)行，輸液時必須在輸液裝置的對側(cè)肢體采血，以減少靜脈補(bǔ)液對結(jié)果的影響。紅細(xì)胞中鉀離子濃度比血漿中高，溶血導(dǎo)致鉀離子移至細(xì)胞外，會導(dǎo)致血鉀測定值假性升高。因此，使用普通注射器采血應(yīng)避免快速推拉造成溶血，采用真空采血技術(shù)在很大程度上可以減少溶血的發(fā)生。如果要降低采血量則必須于采血完成后拔去真空管管蓋，消除負(fù)壓，以免真空管內(nèi)仍存有負(fù)壓擠破血細(xì)胞，造成溶血。同時還必須注意避免劇烈振蕩、長時間日光照射、環(huán)境溫度過高等不利因素的影響[9]。有研究[10]指出，直立位可使血清鉀濃度偏高，握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度。

2.5 加強(qiáng)健康宣教 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得其信賴；減輕環(huán)境對患者的不良心理刺激，及時給予疾病相關(guān)信息支持及精神安慰，緩解其焦慮。在患者補(bǔ)鉀治療期間，囑其臥床休息，并向患者及家屬說明補(bǔ)鉀的重要性以取得合作，監(jiān)督患者按時服藥。嚴(yán)格控制輸液速度，向患者及家屬講解補(bǔ)鉀原則，切不可過快、過量，輸液時嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)滴數(shù)，告知患者操之過急有可能導(dǎo)致高鉀血癥，有生命危險。由于鉀對靜脈有刺激作用，可能會疼痛不適，護(hù)士應(yīng)向其解釋這是正常反應(yīng)，并給予調(diào)慢滴速及其他措施緩解刺激癥狀。對腹脹患者，指導(dǎo)床上活動，協(xié)助腹部按摩促進(jìn)排氣。對四肢麻痹的患者給予按摩并協(xié)助其活動。及時耐心解答患者的疑問，使患者了解自身疾病，降低焦慮水平，積極主動配合治療。

2.6 其他護(hù)理 密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體活動等變化，注意有無惡心、嘔吐、劇烈頭痛、抽搐等情況，按醫(yī)囑正確及時執(zhí)行各項治療及護(hù)理。按醫(yī)囑每天復(fù)查血電解質(zhì)，記錄24 h出入量，嚴(yán)格準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)輸液速度及水分?jǐn)z入量，做好腦脊液外漏的護(hù)理，注意無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3 體會

重癥腦血管病繼發(fā)低鉀的原因：(1)急性腦血管病發(fā)病后,顱腦病變刺激下丘腦可出現(xiàn)抗利尿激素分泌異常綜合征。(2)腦血管病中的腦出血、大面積腦梗死引起顱內(nèi)壓增高,特別是丘腦病變影響下丘腦功能，使抗利尿激素分泌過少,可引起尿崩癥,使尿量增多,鉀排出增多,造成低鉀。本組有1例患者出現(xiàn)尿崩癥。(3)甘露醇、呋塞米等脫水利尿劑的大量多次應(yīng)用,鉀排出增多,造成低鉀。本組56例患者使用甘露醇，6例患者使用呋塞米。(4)顱內(nèi)壓增高伴頻繁嘔吐，引起低鉀血癥。本組38例患者有嘔吐現(xiàn)象。(5)進(jìn)食困難，鉀的攝入不足等也可造成低血鉀。本組26例患者昏迷，無法進(jìn)食，均給予留置胃管。(6)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，激活了細(xì)胞膜上與Na-K-ATP酶活性有關(guān)的P受體，使細(xì)胞外液中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起血清鉀水平下降。(7)部分腦血管病患者伴有心律失常，使兒茶酚胺水平增高，促進(jìn)血鉀進(jìn)一步下降。本組2例患者有房顫病史，1例患者行心臟起搏器植入術(shù)。護(hù)理重癥腦血管病低鉀血癥患者，必須了解其發(fā)生低鉀的原因，才能及時有效地采取準(zhǔn)確的補(bǔ)鉀措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

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(本文編輯：郁曉路)

2013-08-25 【

】 2013-11-10

張巧萍，本科，護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.015

R743.3

A

1008-9993(2014)02-0053-02