成年女性持續(xù)非臥床腹膜透析患者性生活狀況的質(zhì)性研究

李琳，龐建紅，汪小華，仇靜波，許義，鞠陽，蔣青

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 蘇州215006；2.江蘇盛澤醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 吳江215228；3.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

成年女性持續(xù)非臥床腹膜透析患者性生活狀況的質(zhì)性研究

李琳1，龐建紅2，汪小華3，仇靜波3，許義3，鞠陽3，蔣青1

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 蘇州215006；2.江蘇盛澤醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 吳江215228；3.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

目的探索成年女性持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者的性生活現(xiàn)狀。方法2012年9月至2013年2月，采用最大差異選樣的方法選取在蘇州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院腎內(nèi)科及門診隨訪的女性CAPD患者11例為研究對(duì)象，運(yùn)用深度訪談法，收集其對(duì)性的感知，應(yīng)用內(nèi)容分析法和合眾法進(jìn)行分析。結(jié)果總結(jié)出女性CAPD患者11例性生活狀況的4個(gè)主題：性認(rèn)知的缺失、性渴望隱退、性高潮失缺和對(duì)未來不確定感。結(jié)論成年女性CAPD患者存在不同程度的性功能障礙，護(hù)理人員應(yīng)重視并提供性教育。

成年女性；腹膜透析；性生活； 質(zhì)性研究

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：32-35]

隨著腹膜透析的日益發(fā)展，持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者的生存期明顯延長，但該類患者存在不同程度的性功能障礙。Theofilou等[1]研究顯示，慢性腎臟病患者性功能障礙發(fā)病率明顯高于普通人群，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)男性性功能障礙的研究開展較多[2-3]，而涉及女性性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)的研究報(bào)道甚少，且側(cè)重于調(diào)查報(bào)告或量性研究，而針對(duì)CAPD女性患者的性生活現(xiàn)狀的質(zhì)性研究國內(nèi)未見報(bào)道。由于FSD與患者的幸福指數(shù)、家庭和諧、生活質(zhì)量等密切相關(guān)[4]，故本研究采用質(zhì)性研究法發(fā)掘女性CAPD患者性生活經(jīng)驗(yàn)中抽象層面的特質(zhì)情景，分析評(píng)估其存在的性問題，以期為制定有針對(duì)性的情感支持干預(yù)措施、改善其性生活質(zhì)量提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年9月至2013年2月,采用最大差異選樣法選取在蘇州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院腎內(nèi)科及門診隨訪的女性CAPD患者11例為研究對(duì)象。為保證研究結(jié)果最大限度地覆蓋研究對(duì)象的不同情況，嚴(yán)格制定入選標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并且腹膜透析療程≥6個(gè)月；有固定性伴侶、配偶身體健康；年齡18～59歲，認(rèn)知正常；知情同意，愿意參加本次研究。樣本量的確定以整合分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[6]。本次調(diào)查至第11例患者時(shí)已沒有新的概念信息構(gòu)成新的編碼或需要擴(kuò)充現(xiàn)有的編碼，信息重復(fù)出現(xiàn)資料達(dá)到飽和。研究對(duì)象的年齡 29～58歲，平均(39.18±9.83) 歲；已婚10例，占90.91%；在崗3例，占27.27%；透析齡7～37個(gè)月，平均(24.09±12.28)月；婚齡0～37年，平均(14.00±10.60)年；性欲低下診斷量表(The diagnosis scales of hyposexuality, DH)評(píng)分[7-9]，平均(7.55±4.68)分,見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=11)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法[10]，以半結(jié)構(gòu)式、深入訪談法收集資料，結(jié)合交談時(shí)患者的外在表情，閱析性生活過程中實(shí)情感受的陳述。以單間病室為背景，安靜無閑雜干擾，不設(shè)固定訪談順序，從認(rèn)知、行為和情感層面去關(guān)注和傾聽，時(shí)間為30～50 min/例。使用SONY牌ICD-PX720型號(hào)錄音棒全程錄音，輔以扼要筆記，資料收集與分析同步進(jìn)行，提煉主題要素，捕捉要素間的關(guān)系。

1.2.2 研究工具 采用半結(jié)構(gòu)式訪談。以性生活感知為內(nèi)容框架形成5個(gè)開放性問題，主要有：(1)目前的性生活狀況？(2)影響您性生活的因素有哪些？(3)您目前的性生活能得到滿足嗎？(4)您的性期望如何？(5)患病后愛人對(duì)您的態(tài)度有改變嗎？以此提綱作為交流的主線，采用不同的詢問方式，激發(fā)個(gè)案的暢談?dòng)搿?/p>

1.2.3 研究中的倫理要求 在訪談前先向個(gè)案說明本研究的目的、內(nèi)容和意義，并簽署知情同意書，遵循有益、自然、保密原則，不泄露隱私[11]，以編號(hào)1～11代替姓名，消除個(gè)案顧慮。訪談所獲得的資料如實(shí)分析，資料返回核實(shí)，協(xié)商敏感內(nèi)容的修改意見，資料分析后按規(guī)定銷毀，避免濫用。

1.2.4 研究中的質(zhì)量控制 研究人員必須會(huì)提問、懂傾聽，并掌握回應(yīng)技巧。采用一對(duì)一訪談形式，兩名以上研究人員討論分析原始資料，杜絕對(duì)信息的認(rèn)知偏差，確保研究的信與效；選擇年齡、職業(yè)、婚育和文化等有差異性的訪談對(duì)象，并與其建立充分信任關(guān)系，避免權(quán)威性和陌生感；調(diào)節(jié)會(huì)談氣氛、彈性會(huì)談內(nèi)容，保證信息的廣泛性。研究者本身作為一個(gè)“研究工具”，應(yīng)具有廣博的知識(shí)閱歷和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繎B(tài)度，以良好的溝通能力身臨其境，獲取研究對(duì)象的主觀經(jīng)驗(yàn)，潛入其性現(xiàn)實(shí)世界，以求對(duì)當(dāng)前性生活現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)考慮時(shí)間、地點(diǎn)、語言表達(dá)、配偶關(guān)系和行為實(shí)證等方面因素[12]。

1.2.5 資料整理與分析 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化成書面文字，運(yùn)用內(nèi)容分析法和合眾法將基線資料、會(huì)談內(nèi)容、語調(diào)表情等分別整理，反復(fù)閱讀和回憶情形，設(shè)計(jì)綱要、分類編碼，對(duì)個(gè)體行為、表象及其相互關(guān)系進(jìn)行思考、綜合，提煉主題。

2 結(jié)果

2.1 性認(rèn)知的缺失 年齡、受教育程度、傳統(tǒng)思想和宗教信仰的差異使CAPD患者對(duì)性生活的認(rèn)知態(tài)度不同。年長的患者認(rèn)為性生活可有可無，它只是年輕人所需擁有的生活。個(gè)案9：“已是快做奶奶的年紀(jì)，與愛人都分房好幾年了。性生活的目的其實(shí)就是為了傳宗接代嘛，年紀(jì)大了就不求了?！眰€(gè)別患者擔(dān)心懷孕而有意減少性生活。個(gè)案1：“生育后因身體不適，一直沒上節(jié)育環(huán)。腹透后月經(jīng)量很少，來一次也只用一塊衛(wèi)生護(hù)墊，而且是無規(guī)則的來，已是不完整的女人了，性生活也難得有。如因?yàn)樾陨疃鴮?dǎo)致意外懷孕去做人流就不好了，所以還是控制了事，以免懷孕傷身體呀?！笔軅鹘y(tǒng)文化思想的影響，女性根深蒂固地忌諱談及自身的性問題，羞于啟齒，難以就醫(yī)。個(gè)案6：“說這些(性問題)很難為情的，萬一別人知道多沒面子，沒有和別人提起過，也不知道看哪科的醫(yī)生？”低文化程度的患者認(rèn)為通過其他的途徑來增加性生活情趣是可恥的。個(gè)案11：“聽說有的夫妻為了尋找刺激，在家里看性愛的VCD，那很下流、太不潔身自好了，是一種墮落、讓人笑話的行為?！睂?duì)非兩性的性行為感到自責(zé)和羞恥?；叫叛龅膫€(gè)案4：“得這種病再有(性生活)就是在造孽，有幾次看到他(愛人)正在手淫，想起就覺得惡心反胃?！?/p>

2.2 性渴望隱退 本次訪談的患者在患病前兼顧著家庭和社會(huì)生活的雙重角色，當(dāng)前疾病的困擾和折磨使其生活秩序改變、生活節(jié)奏紊亂，故倍感憂心和不安，主觀上對(duì)性生活的愿望減少甚至消退。個(gè)案5：“以前特別喜歡他從背后抱著我的感覺，就像一股暖流徜徉著我的肌體。患病后無論他怎么嗅我的頸部和長發(fā)，都喚不起我對(duì)性生活的渴望?！蹦I臟疾病使大部分患者營養(yǎng)不良、體力匱乏。個(gè)案3：“做腹透后，胃口不好，夏天也老覺得身子涼嗖嗖的，冬季就更加不適了，手和腳整天都是冰的，事后(性生活)洗會(huì)陰又覺得冷呀，都無心那事了(性生活)?！备雇钢委煹拈L期性，使其身感疲憊、心力交瘁。個(gè)案9：“結(jié)婚20多年來，那病纏了我10多年，婚姻生活始終與疾病抗?fàn)?，那?性生活)做了也沒啥滋味，顧不得了?！迸陨硇拿舾?，患病后更甚。個(gè)案2：“他雖然沒有露出嫌棄的樣子，但我可以感覺到他(愛人)的苦處，因而常會(huì)焦燥郁悶、失眠多夢(mèng)，剛患病時(shí)每月還會(huì)有2次左右，現(xiàn)在對(duì)那事(性生活)沒興兒。”另外，因擔(dān)心性生活影響健康，他們提倡禁欲。個(gè)案3：“據(jù)說夫妻生活會(huì)加重病情，況且現(xiàn)在孩子都有了，也完成了生育的任務(wù)，對(duì)那事(性生活)還是少做為好呀。”

2.3 性高潮失缺 性生活是生理和心理活動(dòng)的過程，是夫妻雙方使用該非語言交流方法表達(dá)真摯情感的一種方式。本次訪談表明，多數(shù)患者表現(xiàn)為性生活不和諧，無交流的性交過程，妻子尤顯不滿。個(gè)案3：“愛人性子急，3 min能吃完2碗飯，那(性生活)也快，等我稍有感覺的時(shí)候，他卻已好了(完成射精)，估計(jì)他也只是滿足生理需要罷了，我也怕掉管子(腹透管)，搞完算事。”自我形象的改變，認(rèn)為自己對(duì)伴侶已失去魅力，性自信缺乏引起愛液減少，會(huì)陰部緊縮痙攣。個(gè)案11：“以前膚色潤潤的，化妝品都用不著，現(xiàn)在久病的黃婆臉，丑成那樣也性感不了他(愛人)，總感覺抹半天下身還是干干的，(陰莖)插入或抽動(dòng)時(shí)更加疼痛?！睗M腹液體和附壁的腹透管使個(gè)別患者身感累贅。個(gè)案10：“肚子脹鼓鼓的，他壓著特難受，更擔(dān)心管子發(fā)生漂管會(huì)降低腹透效果，拘謹(jǐn)?shù)煤?，下?會(huì)陰部)難以放松，(陰莖)勉強(qiáng)插入，事后又覺得精液難聞，腥腥的，拼命洗拼命洗，唉，真回味患病前的感覺?！?/p>

2.4 對(duì)未來的不確定感 慢性腎功能衰竭不能徹底治愈，需經(jīng)歷漫長艱辛的透析治療之路，大部分患者充滿著對(duì)配偶和家庭前景的不確定感，多慮和猜疑導(dǎo)致婚姻關(guān)系的微妙化。個(gè)案10：“現(xiàn)一直在家養(yǎng)病，很少和熟人朋友交往，心情孤單寂寞。他(愛人)是單位的中層骨干，經(jīng)濟(jì)收入方面足以維持我的治療和生活，但我憂慮已成為他的負(fù)擔(dān)，怕他哪天拋棄我?！被楹笪茨苌够颊咴谏钪腥鄙倭似诖?。個(gè)案7：“結(jié)婚4年多來，沒能生個(gè)孩子，公婆一直說斷了家里的香火，暗下還勸他們兒子離婚。我和他感情基礎(chǔ)穩(wěn)定，他(愛人)很考慮到我的感受，但在受社會(huì)因素影響的實(shí)際生活中，總掩飾不了他的悲憫和無奈。我時(shí)而自問，我為家庭做了什么呢？”另外，尿毒癥患者須長期口服多種藥物，加之腹透治療的居家性，使患者對(duì)未來前景期望值下降。個(gè)案8：“由于腎病的原因，大學(xué)畢業(yè)后沒有找到適合的工作崗位，我該如何去找到生活中的合適位置？當(dāng)前男朋友和我都有想結(jié)婚的愿望，但目前的性生活狀態(tài)讓我擔(dān)心婚后能否生育？服藥期間懷的孩子會(huì)健康嗎？”

3 討論

性生活是一種感知和行為體驗(yàn)，具有抽象、主觀的特點(diǎn)，本研究顯示，CAPD患者性欲望、自主性和性交滿意度呈現(xiàn)不同程度的下降，大部分患者存在性克制和性欲改變的現(xiàn)象，可從以下幾個(gè)方面對(duì)其干預(yù)：

3.1 加強(qiáng)性認(rèn)知教育，促進(jìn)性和諧 正常生育期的女性通過性行為可以受孕，而CAPD患者傾向于無排卵性周期[13]，因而在正確合理的避孕措施基礎(chǔ)上不需要擔(dān)心因?yàn)樾陨疃馔鈶言?；避免把性生活看作是一種有損健康、淫穢的舉止，糾正精液珍貴等錯(cuò)誤想法。性醫(yī)學(xué)描述患病女性皆有性欲和性能力，護(hù)士應(yīng)以真誠的眼神和患者交流，說明性是人類的自然本能，使其放下包袱。組織患者觀看性生活教育宣傳片，使其了解適度手淫是相對(duì)安全的性活動(dòng)，是一種能了解其自身性反應(yīng)和性安撫的途徑[14]。打破陳舊思想的束縛，及時(shí)暴露和積極治療性功能障礙對(duì)保持夫妻關(guān)系非常重要。研究[15]表明，只有當(dāng)患者積極訴說自身存在的軀體疾病時(shí)，才有機(jī)會(huì)客觀應(yīng)對(duì)。因此，護(hù)士要鼓勵(lì)患者把內(nèi)心的困惑抒發(fā)出來，消除其對(duì)性的偏倚認(rèn)知。女性CAPD患者在更年期階段，因激素水平下降等生理因素致性欲減退，但性生活的頻度和性生活持續(xù)時(shí)間并不完全是性生活質(zhì)量的標(biāo)志[16]。有研究[17]顯示，年老患者性生活的很大一部分表現(xiàn)為互相依偎和身體接觸。

3.2 科學(xué)提供性行為指導(dǎo) 性生活是婚姻生活的重要組成部分，可以表達(dá)彼此的愛慕之情，緩和家庭生活的瑣碎摩擦，增進(jìn)夫妻的情感交流。雙方由于性生理及性心理的差別，男方的性喚起快于女性，因而作為配偶應(yīng)充分考慮她的感受，性交前相互撫摸和接吻來協(xié)調(diào)性興奮、同步性高潮的差異性，以獲得性器官和身心的愉悅享受。高文化層次者性滿意度高，而月經(jīng)不規(guī)律和自我形象改變者對(duì)性存在負(fù)性感知，性生活減少，這與國外研究[18]結(jié)果相似，建議女性患者嘗試改變傳統(tǒng)性交體位和采用矛盾法放松會(huì)陰部肌肉，不應(yīng)該以“忍受”的心態(tài)面對(duì)性生活。處于性興奮時(shí)，應(yīng)積極向配偶表達(dá)自己的需要，要求達(dá)到性滿足。Bebbington等[19]研究顯示，積極的性形象可以維持較高程度的性欲水平。腎功能不全引起雌激素水平持續(xù)低下，性腺軸失調(diào)致分泌過多的泌乳素，引發(fā)閉經(jīng)和性欲減退，大部分患者表現(xiàn)為性平靜感，50歲以上的患者甚至存在性淡漠[9]，建議在性交過程中使用適量的潤滑劑預(yù)防陰道干燥，緩解陰道痙攣和性交疼痛，以獲得滿意的性愛生活。孫星慧等[3]研究表明，57%的患者在透析期間有性生活經(jīng)歷，且未加重腎功能損害，但有發(fā)生心功能不全的危險(xiǎn)。因此，在體力允許的情況下可合理安排性生活，但不是完全禁欲[4]。腹腔內(nèi)液體和腹透管的存在一定程度上也妨礙著性生活過程，建議把性生活安排在出液后空腹?fàn)顟B(tài)下，同時(shí)把腹透管放置在長寬合適的棉布套子內(nèi)避免移位。對(duì)夫妻雙方進(jìn)行性知識(shí)和性生活的教育學(xué)習(xí)，使其了解性解剖特點(diǎn)、熟知彼此性激欲區(qū)，消除對(duì)性行為的無知。性愛過程中，分享交流性愉悅的感知，認(rèn)識(shí)彼此性反應(yīng)的特點(diǎn)，共同營造性和諧。

3.3 提高性生活滿意度，維持融洽的家庭關(guān)系 女性患者的心理因素在一定程度上成為FSD的危險(xiǎn)因素之一[20]。在訪談中發(fā)現(xiàn)患者病程冗長、體形改變、希望生育和夫妻關(guān)系等因素引起患者產(chǎn)生焦慮和絕望的惡劣心境，致在性生活中很少體驗(yàn)到性滿足感，這與其他學(xué)者的研究[21]結(jié)果相似。護(hù)理人員潛心發(fā)覺她們的憂慮之處甚是可貴，應(yīng)進(jìn)行交流疏導(dǎo)，逐漸地讓患者表達(dá)性不快的情感，適時(shí)闡述不良情緒對(duì)性生活的不利影響，使其能以正確客觀的態(tài)度對(duì)待性問題。配偶通常是患者最依賴的心理依托者，愛人應(yīng)經(jīng)常詢問其病情，寬慰、含蓄和體貼注入到性愛中，減輕患者的負(fù)性情緒，建立溫馨融洽的夫妻關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究探究了11例成年女性CAPD患者性生活的體驗(yàn)和感受，理解了該人群在性愛方面的缺乏和無奈。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)了解并走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，為其提供連續(xù)有效的性愛指導(dǎo)。

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(本文編輯：郁曉路)

AQualitativeResearchontheSexualLifeSituationofAdultFemaleswithContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis

Li Lin1,Pang Jianhong2,Wang Xiaohua3，Qiu Jingbo3，Xu Yi3，Ju Yang3，Jiang Qing1

(1.Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006,Jiangsu Province,China;2.Department of Nursing, Jiangsu Shengze Hospital,Suzhou 215228,Jiangsu Province,China;3.Nursing School，Soochow University)

author： Pang Jianhong, E-mail: pjhjojo@163.com

ObjectiveThe aim of the study is to explore the sexual life situation of adult females with continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD).MethodsData of experience about sexual life of female CAPD patients selected from department of nephrology and outpatient clinic were collected from September 2012 to February 2013 using in-depth interview and were analyzed with content analysis and triangulation approach.ResultsFour themes, lacking of proper sexual cognitive, declining sexual desire, barriers to orgasm and the uncertainty of the future, were concluded.ConclusionThere are varying degrees of sexual dysfunction in adult female CAPD patients. Nurses should pay attention to them and educate them about sexual knowledge.

adult female; continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD);sexual life; qualitative research

2013-05-05 【

】 2013-10-27

蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(SYS201310)

李琳，本科，主管護(hù)師，主要從事腎內(nèi)科護(hù)理工作

龐建紅，E-mail:pjhjojo@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.008

R459.5

A

1008-9993(2014)02-0032-04