內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯(lián)合支架置入治療膽道狹窄患者的護(hù)理

王書智，吳軍，王淑萍，陸蕊，黃慧，時(shí)之梅，胡冰

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 內(nèi)鏡科，上海 200438)

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內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯(lián)合支架置入治療膽道狹窄患者的護(hù)理

王書智，吳軍，王淑萍，陸蕊，黃慧，時(shí)之梅，胡冰

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 內(nèi)鏡科，上海 200438)

目的探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)下射頻消融聯(lián)合支架置入術(shù)治療膽道狹窄患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2011年9月至2013年1月在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科治療的24例惡性膽道梗阻患者的臨床資料，患者均采用全身麻醉方式，實(shí)施ERCP下腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架置入術(shù)。結(jié)果24例患者均完成膽管內(nèi)射頻消融治療，術(shù)后1周內(nèi)黃疸基本緩解。術(shù)后3例患者并發(fā)膽管炎、1例患者并發(fā)輕度胰腺炎，均在給予對(duì)癥治療1周后治愈。隨訪期5～6個(gè)月，21例患者支架通暢，1例患者死于心腦血管意外。結(jié)論周密的術(shù)前準(zhǔn)備可確保治療順利進(jìn)行；術(shù)中熟練掌握配合要點(diǎn)和操作程序，可確保治療安全；術(shù)后精心護(hù)理可使患者安全度過康復(fù)期。

膽道惡性狹窄；射頻消融；膽道支架置入術(shù)；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：44-46]

對(duì)于無(wú)法手術(shù)根治切除的膽道惡性腫瘤患者，通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)聯(lián)合膽道支架置入進(jìn)行膽道引流是目前臨床上主要的姑息性治療手段。該療法能夠有效解除黃疸，控制感染，改善肝功能，提高患者的生活質(zhì)量。但單純引流不能徹底清除腫瘤組織，而腫瘤增生容易使膽道支架發(fā)生堵塞[1]。因此，通過控制腫瘤生長(zhǎng)來(lái)延長(zhǎng)支架通暢期及患者生存期具有重要臨床意義。我院于2011年開展新型腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架置入術(shù)，直接對(duì)膽道腫瘤進(jìn)行姑息性破壞后再置入支架，近期臨床療效滿意。現(xiàn)將術(shù)中配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年9月至2013年1月，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科共治療24例膽管惡性梗阻患者。所有患者均接受ERCP下射頻消融聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療。其中男16例、女8例；年齡30～84歲，平均(63.5±7.98)歲。腫瘤部位：肝門部膽管癌11例、膽總管中下段腫瘤7例、壺腹部腫瘤6例。狹窄段長(zhǎng)度1～8 cm，平均(2.5±0.56)cm。膽紅素17.4～502.1 μmol/L，平均(113.9±98.63)μmol/L。

1.2 治療方法 所有患者在全身麻醉下實(shí)施ERCP治療，內(nèi)鏡下將切開刀經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管，注入造影劑顯示膽管輪廓。根據(jù)膽管顯影情況，確定腫瘤的部位、長(zhǎng)度及狹窄的程度。插入導(dǎo)絲并越過狹窄段，留置導(dǎo)絲退出切開刀至乳頭開口，接通電源對(duì)乳頭行小切開。根據(jù)膽管狹窄程度選擇合適的擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張。循導(dǎo)絲導(dǎo)入射頻消融電極，在透視下準(zhǔn)確定位至腫瘤區(qū)域，啟動(dòng)射頻消融發(fā)生器。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的功率及消融時(shí)間進(jìn)行射頻燒灼，完成射頻消融后根據(jù)腫瘤侵犯部位、程度及膽道有效引流范圍，決定放置支架的數(shù)量[2-3]。一般情況下肝門部腫瘤侵犯肝內(nèi)多支膽管并造成互不交通，應(yīng)盡可能放置2根以上支架，以達(dá)到最大膽道引流和減壓效果。對(duì)放置金屬和塑料支架的選擇，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯的程度和患者的經(jīng)濟(jì)條件決定。鼻膽管多用于射頻消融較徹底、狹窄基本解除的患者。

1.3 治療結(jié)果 24例患者均成功完成膽管內(nèi)射頻消融治療。根據(jù)狹窄段長(zhǎng)度不同，射頻燒灼次數(shù)在1～5次不等。成功放置單根塑料支架引流5例、2根塑料支架4例、多根塑料支架1例、鼻膽管2例、單根金屬支架7例、2根金屬支架2例、同期放置胰管支架3例。所有患者1周內(nèi)黃疸基本緩解，5～6個(gè)月內(nèi)21例患者支架通暢，1例患者死于心腦血管意外。術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者并發(fā)輕度胰腺炎，均給予對(duì)癥治療1周后治愈。本組患者中未發(fā)生出血、膽漏和穿孔等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 器械準(zhǔn)備 十二指腸鏡(工作通道在3.7 mm以上)，內(nèi)鏡附件(如切開刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張?zhí)綏l等)，各種類型的塑料支架及金屬支架，射頻導(dǎo)管(由英國(guó)Emcision公司生產(chǎn)，該電極為雙極探頭，直徑8 F，長(zhǎng)1.8 m，兩極間距離2.5 cm，中間可通過0.889 mm導(dǎo)絲，最大輸出功率為10W)，射頻發(fā)生器(為美國(guó)Angiodynamics公司的RITA1500X)。所用器械及附件均需嚴(yán)格滅菌處理。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 (1)心理疏導(dǎo)。膽道腫瘤使患者及家屬不可避免產(chǎn)生恐懼緊張心理，且失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)。此外，對(duì)射頻消融新技術(shù)的不了解，使患者對(duì)治療缺乏信心和對(duì)療效產(chǎn)生疑慮。針對(duì)患者及家屬的心理問題，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，做好解釋工作，認(rèn)真介紹射頻消融技術(shù)的原理、有效性、安全性及治療的必要性，簡(jiǎn)要介紹操作過程和注意事項(xiàng)，讓患者做好充分的思想準(zhǔn)備，以良好的心理狀態(tài)接受射頻消融治療，并簽署知情同意書。(2)完善相關(guān)檢驗(yàn)及輔助檢查。如血膽紅素水平、心電圖、肺功能、血常規(guī)、凝血功能、肝及腎功能和血淀粉酶等。(3)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)前應(yīng)空腹6～8 h以上，以免胃內(nèi)殘留食物影響操作視野或堵塞內(nèi)鏡腔道造成無(wú)法操作，甚至誤吸引起窒息等。有上消化道不完全梗阻及使用生長(zhǎng)抑素的患者需適當(dāng)延長(zhǎng)空腹時(shí)間。術(shù)前10～20 min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿20 mg，以松弛平滑肌并有效控制腸蠕動(dòng)，以利于乳頭插管操作；建立靜脈通道便于麻醉用藥。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 操作前準(zhǔn)備 協(xié)助患者擺好俯臥位，右側(cè)肩下放置斜坡墊，頭偏向右側(cè)。俯臥位可避免ERCP診療時(shí)透視下形成重影，但限制了患者呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)，影響了正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，加上丙泊酚的呼吸抑制作用，極易導(dǎo)致患者缺氧及血氧飽和度下降。故患者右側(cè)肩下放置斜坡墊，使其一側(cè)肺部略抬高，既有利于呼吸，又便于搶救時(shí)翻身。射頻消融的功率設(shè)置為10 W，每一部位的消融時(shí)間設(shè)置為90 s，啟動(dòng)后可自行計(jì)時(shí)，到時(shí)消融會(huì)自動(dòng)停止，局部消融溫度為60℃。

2.2.2 術(shù)中觀察 術(shù)中應(yīng)持續(xù)吸氧，常規(guī)監(jiān)護(hù)血氧飽和度、血壓及心電圖，防止低氧血癥、低血壓及心律失常。由于丙泊酚對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢，其機(jī)制與丙泊酚降低外周血管阻力，對(duì)心血管神經(jīng)反射有抑制作用有關(guān)。故應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等情況，并間斷性清除其口、鼻腔分泌物，以保持呼吸道通暢，防止誤吸。如血氧飽和度低于95%并有繼續(xù)下降趨勢(shì)，應(yīng)停止操作，加大給氧流量，抬高患者下頜等，一般數(shù)秒鐘可好轉(zhuǎn)；如血氧飽和度繼續(xù)下降，立即退鏡，協(xié)助患者取平臥位并面罩加壓給氧，必要時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸等處理，多數(shù)可好轉(zhuǎn)。

2.2.3 術(shù)中操作配合 先少量注入造影劑明確梗阻大致部位，將導(dǎo)管送入梗阻以上膽管內(nèi)，盡量抽出淤積的膽汁，再注入造影劑進(jìn)行明確診斷。當(dāng)確定需行射頻消融治療后，應(yīng)用導(dǎo)絲超選技術(shù)，送導(dǎo)絲越過狹窄段后留置導(dǎo)絲并退出導(dǎo)管。留置導(dǎo)絲時(shí)，醫(yī)生外拉導(dǎo)管應(yīng)與護(hù)士?jī)?nèi)插導(dǎo)絲步調(diào)一致，以免拉得過快將導(dǎo)絲拉出，或插入過快導(dǎo)致導(dǎo)絲在乳頭口結(jié)襻而彈出。根據(jù)狹窄程度選擇擴(kuò)張?zhí)綏l，一般導(dǎo)管能順利通過狹窄段，可直接選擇8.5 F的擴(kuò)張?zhí)綏l。若導(dǎo)管通過困難，可先用6 F的擴(kuò)張?zhí)綏l先行擴(kuò)張，擴(kuò)張?zhí)綏l越過狹窄段后停留1～2 min后退出，然后逐級(jí)擴(kuò)張到8.5 F。循導(dǎo)絲插入消融電極，插入過程中，護(hù)士應(yīng)繃直導(dǎo)絲，以免消融電極插入時(shí)將導(dǎo)絲推進(jìn)而在乳頭口結(jié)襻使導(dǎo)絲彈出。根據(jù)膽道狹窄情況進(jìn)行消融，狹窄段超過2.5 cm，則自上而下分段消融。若腫瘤涉及左右兩側(cè)肝管，則分別行兩側(cè)肝管消融。在透視下導(dǎo)絲將射頻電極引導(dǎo)到需消融部位，每部位單次消融時(shí)間為90 s。消融治療結(jié)束后，根據(jù)膽道造影及射頻燒灼情況，決定放置塑料或金屬支架及數(shù)量。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 臨床觀察 密切觀察患者生命體征，注意觀察有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，有無(wú)胰腺炎、膽管炎和膿毒血癥等并發(fā)癥，觀察黃疸消退情況、皮膚瘙癢是否減輕、糞尿顏色變化等。

2.3.2 膽管炎觀察護(hù)理 射頻消融治療過程中，由于內(nèi)鏡附件反復(fù)出入膽管，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌移位，加之射頻燒灼后組織壞死脫落，容易造成支架引流不暢而引起膽道感染。本組有3例患者術(shù)后發(fā)熱，考慮為輕度膽管炎。因此，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，及時(shí)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，以后應(yīng)長(zhǎng)期給予利膽藥物，并間斷口服抗生素。膽管引流期間應(yīng)關(guān)注引流管通暢情況，內(nèi)引流應(yīng)注意皮膚、鞏膜及尿糞顏色，并及時(shí)檢測(cè)血膽紅素水平；鼻膽管外引流應(yīng)注意引流液量、顏色和性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.3.3 胰腺炎觀察護(hù)理 膽道下段與胰腺相鄰，若在胰腺段的膽管進(jìn)行消融治療，熱力有可能傳至胰腺組織而造成其損傷，可引起胰腺開口處水腫，使胰液引流不暢，從而發(fā)生胰腺炎。本組有1例膽總管下端腫瘤患者經(jīng)消融治療后發(fā)生輕度胰腺炎，考慮為熱力損傷所致。因此，對(duì)于膽總管下段的腫瘤，消融治療后除常規(guī)置入膽道支架引流外，還應(yīng)預(yù)防性留置胰管支架；同時(shí)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素和抑制胰液分泌的藥物，注意觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)檢測(cè)血淀粉酶。僅有血淀粉酶升高者，經(jīng)禁食等一般處理后2～3 d可完全恢復(fù)。

2.3.4 穿孔的觀察護(hù)理 膽道腫瘤患者消融治療若發(fā)生穿孔，可能與消融的溫度、時(shí)間有關(guān)。消融溫度過高或時(shí)間過長(zhǎng)有可能導(dǎo)致組織過度碳化而發(fā)生膽漏或穿孔。故操作時(shí)應(yīng)將射頻發(fā)生器設(shè)置在安全閾值，且對(duì)于肝門部和膽總管腫瘤的射頻消融要格外謹(jǐn)慎。本組無(wú)發(fā)生膽漏和穿孔患者。射頻消融術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹部體征、精神狀況。如疑有穿孔應(yīng)立即行X線透視檢查，明確有無(wú)膈下游離氣體。若出現(xiàn)穿孔應(yīng)首先考慮保守治療，予以禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，廣譜抗生素治療和鼻膽管引流，多數(shù)患者可在1周內(nèi)愈合。若癥狀進(jìn)行性加重應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)修補(bǔ)治療。

2.3.5 出血的觀察護(hù)理 射頻消融是通過電極發(fā)出高頻射波，使組織快速氣化，最終使腫瘤組織凝固壞死，切斷腫瘤的血供，阻止腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的治療方法。故射頻消融過程中一般不會(huì)發(fā)生出血，但也不能掉以輕心。因壞死組織脫落或放置多根支架進(jìn)行乳頭預(yù)切開時(shí)，仍有發(fā)生出血的可能，故對(duì)于凝血功能障礙或正在服用阿司匹林、類固醇類藥物的患者要特別警惕，應(yīng)在其凝血功能正?；蛲Ｓ孟嚓P(guān)藥物后再進(jìn)行治療。術(shù)后應(yīng)注意觀察分泌物及糞便顏色，必要時(shí)查潛血試驗(yàn)，注意血色素變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行內(nèi)鏡檢查和止血處理。

3 小結(jié)

采用腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架置入術(shù)是新興的內(nèi)鏡介入治療方法。通過對(duì)24例不能切除的膽管惡性狹窄患者的治療，體會(huì)到術(shù)前周密的準(zhǔn)備可確保治療順利進(jìn)行；術(shù)中護(hù)士密切觀察、熟練掌握配合要點(diǎn)和操作程序，射頻消融功率、時(shí)間及溫度設(shè)置在安全閾值內(nèi)，可確保治療安全，減少并發(fā)癥；術(shù)后密切觀察、精心護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)、早處理相關(guān)并發(fā)癥，可讓患者安全度過康復(fù)期。

[1] 胡冰,吳軍,高道鍵,等.腔內(nèi)射頻消融治療膽管惡性狹窄的初步研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(9):478-490.

[2] 張嘯,張?bào)泺P,楊建鋒.經(jīng)內(nèi)鏡射頻消融和置入內(nèi)支架聯(lián)合治療不能切除的膽胰腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(4):252-254.

[3] Tiong L,Maddern G J.Systematic review and meta-analysis of survival and disease recurrence after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg,2011,98(9):1210-1224.

(本文編輯：郁曉路)

NursingofPatientswithMalignantBiliaryStricturesCuredbyIntraductalRadiofrequencyAblationCombinedwithBiliaryStentImplantationinEndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography

Wang Shuzhi,Wu Jun,Wang Shuping,Lu Rui,Huang Hui,Shi Zhimei,Hu Bing

(Department of Endoscopy,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200438,China)

author： Hu Bing, E-mail: drhubing@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the nursing strategies of endoscopic intraductal radiofrequency ablation (RFA) combined with biliary stent implantation for the palliation of unresectable malignant biliary strictures.MethodsA total of 24 patients with malignant biliary obstructions who is from Eastern Hepatiobiliary Surgery Hospital were reviewed retrospectively. All patients were given intravenous anesthesia during endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) for intraductal radiofrequency ablation and biliary stents placement.ResultsSuccessful RFA was achieved in all patients (technique success rate 100%). Jaundice was promptly controlled in a week. There were four mild complications (3 cholangitis and 1 pancreatitis) which were controlled by conservative therapy in one week; there was no bleeding, bile leakage and perforation. During the mean follow-up duration of 5-6 months, the stent patency rate was 91% (21/23), one patient died of cerebrovascular accident.ConclusionCareful preoperative preparation can ensure the smooth progress of the treatment; the master of match points and operating procedures can guarantee the safety of the operation; and the careful postoperative nursing can help the patient safely pass convalescence.

malignant biliary strictures；radiofrequency ablation；biliary stent implantation；nursing

2013-08-25 【

】 2013-11-10

王書智，本科，副主任護(hù)師，主要從事內(nèi)鏡護(hù)理管理工作

胡冰，E-mail：drhubing@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.012

R454.1；R575

A

1008-9993(2014)02-0044-03