77例腎移植術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的臨床分析

李昱霖，梁志欣，駱海倫，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

77例腎移植術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的臨床分析

李昱霖，梁志欣，駱海倫，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

目的探討77例腎移植術(shù)后肺部感染患者的臨床特點(diǎn)及診治措施。方法回顧性分析1993 - 2013年我院呼吸科收治的77例腎移植術(shù)后肺部感染患者的臨床資料。結(jié)果77例中單一病原體感染33例(43%)，兩種及以上病原體感染24例(31%)，不明病原體感染20例(26%)。其中檢出細(xì)菌30例，主要有結(jié)核分枝桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌；真菌26例，主要為念珠菌、曲霉菌；病毒24例，主要為巨細(xì)胞病毒、流感病毒；卡氏肺孢子菌5例；肺炎支原體3例。治療上主要給予吸氧、調(diào)整免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素用量、抗感染等治療，77例中好轉(zhuǎn)65例，惡化2例，死亡10例(10/77，12.99%)，死亡原因均為重癥肺炎。結(jié)論肺部感染是腎移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者死亡。

腎移植；肺炎；診斷；治療

同種異體腎移植是治療終末期腎病的有效方法[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及術(shù)后激素和免疫抑制劑應(yīng)用的進(jìn)展，腎移植患者的死亡率已顯著降低，但感染仍然是導(dǎo)致此類患者死亡的首位因素，其中肺部感染是其最主要的并發(fā)癥，病死率達(dá)40% ～ 78%[2-3]。1993年1月- 2013年8月我院呼吸科收治的具有完整臨床資料的腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者共77例，本文對(duì)其臨床表現(xiàn)、病原學(xué)特點(diǎn)、治療方法等方面進(jìn)行分析。

資料和方法

1 研究對(duì)象 篩選1993年1月- 2013年8月我院呼吸科收治的腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：1)既往曾行腎移植術(shù)，術(shù)后長期服用免疫抑制劑；2)臨床資料詳實(shí)，包括一般資料、腎移植手術(shù)日期、免疫抑制劑使用狀況、入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸等；3)入院時(shí)診斷為肺部感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有肺部基礎(chǔ)疾病，或新出現(xiàn)的肺部陰影不能排除為基礎(chǔ)病進(jìn)展所致者。

2 方法 收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法、疾病轉(zhuǎn)歸、ICU入住時(shí)間等，同時(shí)記錄病原學(xué)檢查結(jié)果。

3 病原學(xué)檢查 1)痰液或支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)：包括涂片(革蘭菌染色、抗酸染色、真菌菌絲)、培養(yǎng)(細(xì)菌+真菌)、鏡下找肺孢子菌包囊等；2)血液檢測(cè)：若懷疑真菌感染，檢測(cè)1，3-β-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗(yàn))；懷疑巨細(xì)胞病毒感染，檢測(cè)CMV-PP65抗原、CMV-IgG、CMV-IgM、CMV-DNA(PCR)；懷疑卡氏肺孢子菌感染，檢測(cè)肺孢子菌DNA(PCR)；懷疑結(jié)核桿菌感染，檢測(cè)結(jié)核抗體、結(jié)核桿菌特異性T淋巴細(xì)胞等。

結(jié) 果

1 一般資料 按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選入組77例患者，其中符合美國感染學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的有17例，其余60例均為輕中度肺部感染[4]。男性49例，女性28例，年齡24 ～ 78(46.68±12.86)歲，平均住院時(shí)間22 d。肺部感染發(fā)生于腎移植術(shù)后1個(gè)月 ～ 14年，其中1 ～ 3個(gè)月者12例，3 ～ 6個(gè)月者12例，6 ～ 12個(gè)月者7例，＞12個(gè)月46例。

2 臨床表現(xiàn) 以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要癥狀。平均體溫(38.47±1.08)(35.5 ～ 40)℃，其中＜37℃9例，37 ～ 38℃ 7例，＞38℃ 61例?？人哉?6例，其中伴咳痰者33例，痰中帶血者11例，部分患者伴呼吸困難、乏力、納差、活動(dòng)后氣促、胸悶等。肺部體征較臨床癥狀出現(xiàn)晚，肺部啰音不常見。

3 免疫炎性指標(biāo) 77例中WBC＞10×109/L者19例(25%)，WBC＜4×109/L者15例(19%)。77例中26例有淋巴細(xì)胞亞群檢查結(jié)果，其中CD3淋巴細(xì)胞亞群0.72±0.12(0.41 ～ 0.91)，CD4淋巴細(xì)胞亞群0.34±0.14(0.12 ～ 0.62)，CD8淋巴細(xì)胞亞群0.39±0.11(0.16 ～ 0.58)，自然殺傷細(xì)胞平均0.17(0.03 ～ 0.5)，B淋巴細(xì)胞平均0.08(0.01 ～ 0.25)。

4 病原學(xué) 77例中檢出病原體57例，其中單一病原體感染33例(58%，33/57)，兩種及以上病原體感染24例(42%，24/57)。檢出細(xì)菌30例，其中革蘭陰性菌13例，主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等；革蘭陽性菌5例，主要為凝固酶陰性葡萄球菌。檢出真菌26例，主要為念珠菌、曲霉菌、假絲酵母菌。檢出病毒24例，主要為巨細(xì)胞病毒、流感病毒。檢出卡氏肺孢子菌5例，肺炎支原體3例。

5 治療方法 1)吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧24例，無創(chuàng)機(jī)械通氣5例，有創(chuàng)機(jī)械通氣8例。2)調(diào)整免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素用量：感染初期癥狀輕者免疫抑制劑維持不變，或據(jù)血藥濃度調(diào)整，若病情進(jìn)展，減量或停用驍悉，激素用量不變，同時(shí)將環(huán)孢素和他克莫司維持在低劑量，重癥肺炎患者根據(jù)情況可停用全部免疫抑制劑，僅給予激素作為基礎(chǔ)維持[5]。3)抗感染治療：在病原學(xué)檢測(cè)的同時(shí)先予經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲治療，并遵循降階梯治療(de-escalation therapy，DET)方案，待病原學(xué)結(jié)果明確后，若為細(xì)菌感染根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選取敏感抗生素進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療，若為結(jié)核分枝桿菌感染則進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療，若為真菌感染應(yīng)用氟康唑、伏立康唑或卡泊芬凈等進(jìn)行抗真菌治療，若為病毒感染給予更昔洛韋、奧司他韋或阿昔洛韋等，若為卡氏肺孢子菌肺炎則應(yīng)用復(fù)方磺胺甲噁唑[6]。4)血液凈化：本組中12例腎功能衰竭者接受連續(xù)血液凈化治療。5)提高機(jī)體免疫力：靜脈滴注丙種球蛋白，它能中和病原體，激活補(bǔ)體、促進(jìn)細(xì)胞吞噬功能等，從而重建、修復(fù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)抗感染能力，降低病死率，還能提高膠體滲透壓，減輕肺水腫，提高氧合，從而預(yù)防嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，改善呼吸困難[7-10]。6)對(duì)癥處理：包括解痙、平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡和營養(yǎng)支持等。

6 轉(zhuǎn)歸 本組77例患者中好轉(zhuǎn)65例，惡化2例，死亡10例(12.99%，10/77)，死亡原因均為重癥肺炎，其中不明病原體感染5例，真菌感染3例，細(xì)菌感染1例，巨細(xì)胞病毒、真菌、細(xì)菌合并感染1例。

討 論

腎移植術(shù)后患者因長期服用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力低下，易受外界各種條件或非條件病原菌的侵襲，極其容易感染，特別是肺部感染，是腎移植患者死亡的主要原因。本組77例中入院即為重癥肺炎者17例，占22%，高于一般人群中重癥肺炎的發(fā)生率。

手術(shù)后半年移植腎功能不穩(wěn)定，為保證移植腎功能正常，此時(shí)患者所用的免疫抑制劑劑量為最大，是最易發(fā)生肺部感染的時(shí)期[11]。據(jù)國際多個(gè)移植中心的統(tǒng)計(jì)，腎移植后12個(gè)月約75%的受者發(fā)生過不同程度的感染，感染部位多為呼吸系統(tǒng)。本組患者約31%發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，約9%發(fā)生于術(shù)后6 ～ 12個(gè)月，與其他研究數(shù)據(jù)有些出入，考慮可能與樣本量較小有關(guān)。

腎移植術(shù)后肺部感染早期癥狀常較隱匿，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，甚至是唯一癥狀，往往缺少肺部體征，因此在疾病早期無法引起足夠重視。本組77例入院時(shí)發(fā)熱者68例，約占88%，其中高熱(≥38℃)者占大多數(shù)，約為79%?？人哉哒?3%，其中伴咳痰者占多數(shù)，僅5例于肺部聽診時(shí)聞及干濕啰音。所以對(duì)于腎移植術(shù)后肺部感染患者，即使沒有明顯的陽性體征，也要積極抗感染治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

從本組患者肺部感染的病原體分布來看，細(xì)菌感染檢出30例(34%)，真菌感染26例(30%)，病毒感染24次(27%)，卡氏肺孢子菌感染5例，肺炎支原體感染3例。可見細(xì)菌仍是引起腎移植術(shù)后肺部感染的主要致病菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相同，其中最常見的是革蘭陰性桿菌；其次是真菌，主要為念珠菌(熱帶念珠菌)，24例兩種及以上病原菌感染中合并真菌感染就有12例(50%)[12]。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于侵襲性肺部真菌感染的異常表現(xiàn)和早期階段，CT影像比較敏感[13]。另外，現(xiàn)代分子生物學(xué)基因分析闡明，卡氏肺孢子菌感染也應(yīng)歸為真菌感染?？ㄊ戏捂咦泳腥径喟l(fā)生在腎移植術(shù)后2年，與免疫抑制方案有關(guān)[14]。但是研究發(fā)現(xiàn)定殖的卡氏肺孢子菌仍然會(huì)在腎移植術(shù)2年后引起肺部感染[15]。痰中極難找到卡氏肺孢子菌，最常用的如支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管鏡活檢有較高的診斷價(jià)值，陽性率＞90%。

目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)腎移植術(shù)后感染的患者給予“四聯(lián)”治療，即抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌、抗原蟲[16]。本組患者大多數(shù)早期均已采用四聯(lián)治療，77例中治療有效(好轉(zhuǎn))65例(84.42%)，無效(惡化+死亡)12例(15.58%)，其中死亡率12.99%，低于一般水平[2]。由此可見，早期多種抗生素聯(lián)合治療可以改善患者預(yù)后，延長生存時(shí)間。

器官移植術(shù)后，免疫抑制劑的應(yīng)用可導(dǎo)致細(xì)胞和體液免疫的損害，其中環(huán)孢素和他克莫司具有較強(qiáng)的抑制CD4細(xì)胞的作用，而糖皮質(zhì)激素也可抑制T淋巴細(xì)胞增生，這是移植術(shù)后導(dǎo)致感染的主要原因[17]。本組26例細(xì)胞免疫狀況檢查結(jié)果中16例淋巴細(xì)胞比例有不同程度的降低，重癥者下降更為明顯。因此，腎移植術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)細(xì)胞免疫受損情況，以便及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的使用，這既是治療感染也是預(yù)防感染的首要原則。另外，加強(qiáng)體液免疫支持，聯(lián)合應(yīng)用丙種免疫球蛋白，也是控制移植術(shù)后感染的手段之一。

綜上所述，腎移植術(shù)后肺部感染病原菌呈多樣性，但仍以細(xì)菌為主，真菌、病毒亦不少見，且多為混合感染，縮短了患者的生存時(shí)間并嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。該病診斷和治療均較為復(fù)雜，所以我們要高度警惕腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生，盡量早期診斷、早期降階梯治療，待病原學(xué)明確后改用敏感抗菌藥物，以爭(zhēng)取治療時(shí)間，提高治療成功率[18]。

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Pulmonary infection in patients after renal transplantation: A clinical analysis of 77 cases

LI Yu-lin, LIANG Zhi-xin, LUO Hai-lun, CHEN Liang-an
Department of Respiratory Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: CHEN Liang-an. Email: chenla301@263.net

ObjectiveTo study the clinical features, diagnosis and treatment of pulmonary infection patients after renal transplantation.MethodsClinical data about 77 pulmonary infection patients after renal transplantation admitted to our department from January 1993 to August 2013 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 77 patients, 33 (43%) were infected with a single pathogen, 24 (31%) with two or more pathogens, and 20 (26%) with unclear pathogens. The bacteria detected in 30 patients were mycobacterium tuberculosis, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumannii, coagulase negative staphylococci. The fungi detected in 26 patients were candida and aspergillus. The viruses detected in 24 patients were CMV and influenza virus. PCP and mycoplasmal pneumonia were detected in 5 and 3 patients, respectively. The patients received oxygen inhalation therapy, immunosuppressant and glucocorticoid treatment with their dose adjusted, and anti-infection treatment. Of the 77 patients, 65 were cured, 2 had their condition deteriorated, and 10 died (12.99%). Severe pneumonia was the cause of death.ConclusionPulmonary infection is a severe complication of renal transplantation and easy to result in death of patients.

kidney transplantation; pneumonia; diagnosis; therapy

R 692

A

2095-5227(2014)06-0538-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.005

2014-02-13 09:52

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140213.0952.001.html

2013-10-31

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目(BWS11J057)

Suppored of the Military Special-purpose Program of "Twelfth Five-Year" (BWS11J057)

李昱霖，女，在讀碩士。研究方向：膿毒癥。Email: liyu lin0114@163.com

陳良安，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: ch enla301@263.net