影響脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的原因分析及護(hù)理對(duì)策

（義烏市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 義烏322000）

脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse index continuous cardiac output，PICCO）是一項(xiàng)全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)，該法僅用中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量、外周血管阻力及心搏量等變化，并且創(chuàng)傷及危險(xiǎn)性?。?－2］。PICCO參數(shù)非常容易理解和便于利用，所有檢測(cè)指標(biāo)均為血流動(dòng)力學(xué)敏感指標(biāo)，可以增加危重患者治療的有效性［3］。然而，由于各種原因造成的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，將嚴(yán)重影響醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷和治療指導(dǎo)。本科室自2010年10月至2013年8月對(duì)58例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者行PICCO監(jiān)測(cè)，現(xiàn)對(duì)影響PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 自2010年10月至2013年8月對(duì)58例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)，其中男性32例、女性26例；年齡21～85歲，平均（56±5．2）歲；感染性休克14例，腦血管疾病10例，多器官功能不全（multiple organ disfunction syndrome，MODS）8例，外科術(shù)后8例，肺源性心臟病7例，成人呼吸窘迫綜合癥6例，心源性休克5例。

1．2 治療方法所有患者自右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管主腔接溫度傳感器（型號(hào)PV8115）和壓力換能器（型號(hào)MX9505T）；再行股動(dòng)脈穿刺，放置一條Pulsion導(dǎo)管（型號(hào)PV2014L16N），把動(dòng)、靜脈導(dǎo)管接口導(dǎo)線連接到帶PICCO模塊的飛利浦MP50監(jiān)護(hù)儀。調(diào)零后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管所連接的溫度探頭處注射小于8℃生理鹽水15～20ml，在4s內(nèi)快速注入，連續(xù)測(cè)量3～7次，選其中數(shù)值變異量＜15%的3次檢測(cè)數(shù)據(jù)保存并取平均值，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算，記錄監(jiān)護(hù)儀上的各項(xiàng)數(shù)值。PICCO利用單指示劑熱稀釋法原理測(cè)定胸腔血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVl）、全心舒張末期容積指數(shù)（global enddiastolic volume index，GEDVI）、心 功 能 指 數(shù)（cardiac function index，CFI）、全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fractions，GEF）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）以及肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）等定標(biāo)參數(shù)。通過(guò)校準(zhǔn)后持續(xù)監(jiān)測(cè)外周血管阻力指數(shù)（systemicvascular resistance index，SVRI）、左心室收縮力指數(shù)（left ventricular systolic force index，dPmax）、每搏輸出量指數(shù)（stroke volume index，SVI）、連續(xù)心指數(shù)（continuous cardiac index，CCI）、每搏變易度（stroke volume variation，SVV）、脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）等參數(shù)。在患者進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)過(guò)程中，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)定標(biāo)參數(shù)帶問(wèn)號(hào)、單次定標(biāo)中前后數(shù)值變異度大或參數(shù)與臨床實(shí)際不符時(shí)，要及時(shí)分析影響因素，并采取恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以使PICCO監(jiān)測(cè)順利進(jìn)行。

1．3 治療結(jié)果58例患者PICCO監(jiān)測(cè)的時(shí)間為1～10d，平均為5．5d。58例患者均未出現(xiàn)因快速注射低溫生理鹽水而誘發(fā)的心律失常。共發(fā)生22例次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與患者臨床實(shí)際有偏差。定標(biāo)中發(fā)生2例次因動(dòng)脈導(dǎo)管溫度探頭損壞致定標(biāo)數(shù)據(jù)不顯示；16例次定標(biāo)不當(dāng)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，其中4例次動(dòng)靜脈導(dǎo)管不暢，4例次測(cè)定劑注射劑量不夠，5例次測(cè)定劑溫度不符合要求，2例次患者躁動(dòng)影響定標(biāo)，1例次中心靜脈導(dǎo)管尖端異位；4例次因患者病情變化未重新定標(biāo)致持續(xù)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

2 原因及護(hù)理對(duì)策

2．1 原因分析

2．1．1 動(dòng)脈導(dǎo)管溫度探頭損壞 2例均為股動(dòng)脈穿刺置管時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)絲折曲，致送動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管困難，而強(qiáng)力送管時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管頭端的熱敏電阻損壞，無(wú)法感應(yīng)到股動(dòng)脈血溫的變化，并記錄溫度－時(shí)間曲線。

2．1．2 動(dòng)、靜脈導(dǎo)管欠通暢 1例中心靜脈導(dǎo)管抽回血不通暢，1例因護(hù)理人員誤將雙腔中心靜脈導(dǎo)管側(cè)腔連接到溫度傳感器和測(cè)定劑注入孔，影響中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）測(cè)量值和測(cè)定劑注射的速度和勻速性；2例動(dòng)脈導(dǎo)管半堵塞，其中1例由于動(dòng)脈采血后回血不及時(shí)，1例加壓袋輕微漏氣，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)更換，致壓力不夠、動(dòng)脈導(dǎo)管回血，影響有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形。

2．1．3 測(cè)定劑注射劑量不足 1例因中心靜脈溫度傳感器與溫度探頭固定倉(cāng)連接處漏水，注射測(cè)定劑時(shí)部分滲漏，使實(shí)際進(jìn)入患者體內(nèi)的測(cè)定劑劑量與儀器中設(shè)置不符；3例護(hù)理人員只根據(jù)患者的體表面積注入提示的測(cè)定劑劑量，未根據(jù)患者測(cè)得的實(shí)際肺水量及時(shí)調(diào)整測(cè)定劑劑量。

2．1．4 測(cè)定劑溫度不符 2例次測(cè)定劑在室溫下放置過(guò)久，注射間歇護(hù)士未及時(shí)將測(cè)定劑放回到冰水混合液中存放，使測(cè)定劑溫度過(guò)高；1例次護(hù)理人員注射時(shí)觸碰到導(dǎo)管末端的溫度傳感器；2例次患者血管活性藥物持續(xù)輸注，定標(biāo)前未停止輸液30s以上，影響熱稀釋曲線波形，使測(cè)得的容量負(fù)荷指數(shù)不準(zhǔn)確。

2．1．5 患者躁動(dòng) 2例次因患者躁動(dòng)不安，傳感器零點(diǎn)位置反復(fù)移動(dòng)，影響測(cè)量值的準(zhǔn)確性。

2．1．6 導(dǎo)管尖端異位 1例次首次注射測(cè)定劑時(shí)患者自訴頭頸部很冷，經(jīng)床邊攝片后發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈導(dǎo)管末端誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，影響了CVP值和測(cè)定劑的平均傳輸時(shí)間。

2．1．7 病情變化未重新定標(biāo) 4例次患者分別在突發(fā)快室率心房顫動(dòng)、快速補(bǔ)液后、大劑量血管活性藥物使用時(shí)出現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)值明顯變化，未重新定標(biāo)，使連續(xù)性監(jiān)測(cè)參數(shù)與患者實(shí)際病情不相符。

2．2 護(hù)理對(duì)策

2．2．1 熟練置管操作 由技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成動(dòng)靜脈置管操作，穿刺成功進(jìn)導(dǎo)絲退針，常規(guī)擴(kuò)皮到血管，減少送管阻力。操作中切忌強(qiáng)行送管，以免損壞動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管尖端的熱敏電阻，而無(wú)法探測(cè)到股動(dòng)脈的血溫變化。

2．2．2 關(guān)注PICCO監(jiān)測(cè)波形變化 以肝素鹽水

（生理鹽水500ml＋肝素鈉25mg）應(yīng)用加壓袋［保持壓力在300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）］持續(xù)給予管道沖洗，且每2h手動(dòng)沖洗1次。PICCO監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外，很大程度上有賴于動(dòng)脈壓力波形監(jiān)測(cè)，這就要求護(hù)士必須對(duì)動(dòng)脈壓力波形密切監(jiān)護(hù)［4］。發(fā)現(xiàn)異常波形要及時(shí)抽回血判斷動(dòng)、靜脈導(dǎo)管的通暢度，檢查導(dǎo)管位置，尖端有無(wú)貼壁，管道打折等現(xiàn)象。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通［5］。防止空氣進(jìn)入測(cè)壓系統(tǒng)，動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)管路中有氣泡，將使曲線出現(xiàn)阻尼［6］，影響持續(xù)心排量（continuous cardiac output，CCO）測(cè)定的準(zhǔn)確性。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無(wú)松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象，保證連通管、管路及換能器等連接牢固［7］。采血后及時(shí)用稀肝素鹽水沖管防止堵塞。

2．2．3 測(cè)定劑劑量準(zhǔn)確 定標(biāo)時(shí)注意根據(jù)患者體重和胸腔內(nèi)液體量選擇注入中心靜脈的鹽水量［8］。護(hù)理人員應(yīng)按照監(jiān)護(hù)儀提示的注射劑量抽取注射測(cè)定劑，并在監(jiān)護(hù)儀的相應(yīng)欄中將注射劑量數(shù)值進(jìn)行更改。

2．2．4 測(cè)定劑溫度適宜 科內(nèi)藥物冰箱內(nèi)常規(guī)備冰生理鹽水，準(zhǔn)備注射前再取出，并把冰鹽水放置在冰水混合液中帶到患者床邊操作，兩次注射間隙及時(shí)放回冰水混合液中，以免受環(huán)境溫度的影響；注射過(guò)程中護(hù)理人員的手不可觸碰中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)管末端的溫度傳感器，直到測(cè)量結(jié)果顯示；避免將血管活性藥物與測(cè)定劑使用同一通路注射，保證校正首次測(cè)量之前暫停中心靜脈輸液至少30s，避免補(bǔ)液對(duì)溫度的影響。

2．2．5 準(zhǔn)確調(diào)定壓力傳感器零點(diǎn)位置 低或高于右心房實(shí)際水平1cm的傳感器液氣界面，將要被減少或增加0．74mmHg的流體靜水壓。為了確保測(cè)量值的準(zhǔn)確性，當(dāng)液氣界面變化或測(cè)量數(shù)值過(guò)高或過(guò)低時(shí)，必須進(jìn)行重新調(diào)零。

2．2．6 必要的約束和鎮(zhèn)靜處理 因咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)和體位變化均會(huì)影響測(cè)壓值的準(zhǔn)確性，所以應(yīng)在患者安靜15min后再進(jìn)行測(cè)壓［9］。盡量解除引起患者焦慮、躁動(dòng)的誘因。神志清醒者，解釋監(jiān)測(cè)的必要性，取得合作。必要時(shí)做好保護(hù)性約束或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

2．2．7 導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性 患者置管后常規(guī)接受X線的檢查，明確導(dǎo)管位置。同時(shí)護(hù)士要注意觀察患者置管部位有無(wú)特殊變化，患者有無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2．2．8 掌握定標(biāo)時(shí)機(jī) 患者有病情變化或數(shù)值突然變化要做PICCO定標(biāo)［10］，例如休克患者復(fù)蘇期要每小時(shí)測(cè)定一次ITBVI，依據(jù)過(guò)去的15min CCO（持續(xù)心排量）變化與病情變化和（或）突然變化符合同一方向、對(duì)機(jī)械通氣患者／通氣沒(méi)有變化而SVV增加超過(guò)10%、當(dāng)全身血管阻力變化超過(guò)20%，均需重新校正［11－12］?；驊岩蓴?shù)值的準(zhǔn)確性時(shí)也要重新定標(biāo)。

3 小結(jié)

PICCO做為一項(xiàng)臨床微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥的監(jiān)測(cè)，其測(cè)定結(jié)果直接決定輸液量及調(diào)整血管活性藥物的用量［13］。護(hù)理人員要熟練掌握監(jiān)測(cè)儀的使用、動(dòng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，規(guī)范執(zhí)行調(diào)零、定標(biāo)監(jiān)測(cè)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)參數(shù)與患者實(shí)際不符時(shí)，要及時(shí)分析原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，盡量減少測(cè)量參數(shù)的干擾因素，才能保證計(jì)算衍生參數(shù)的準(zhǔn)確性，為臨床搶救危重病患者提供準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有效地指導(dǎo)臨床危重患者的救治。

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