國外腫瘤高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色與實(shí)踐范圍的概況及其啟示

商麗艷，徐燕，沈峰平

（1．第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433；2．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 腫瘤科，上海200433）

近20年來，我國癌癥呈現(xiàn)年輕化及發(fā)病率和病死率“三線”走高的趨勢(shì)，每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例，平均每天8550例，每分鐘有6人被診斷為癌癥。而且各年齡段患癌人數(shù)比例均不斷上升，每年因癌癥病死的達(dá)270萬例，每7～8人中有1人因癌病死［1］。癌癥不僅使患者及其家庭承擔(dān)極重的經(jīng)濟(jì)及心理壓力，更給政府的醫(yī)療體制以及公眾的健康帶來巨大的挑戰(zhàn)。越來越多的人開始關(guān)注飲食、環(huán)境及工作壓力，也對(duì)腫瘤醫(yī)療與護(hù)理提出了更迫切的需求。腫瘤護(hù)理作為一門集腫瘤預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)為一體的護(hù)理?？疲[瘤護(hù)士的角色與實(shí)踐范圍已超出傳統(tǒng)領(lǐng)域。衛(wèi)生部頒布的一系列規(guī)劃中，從初期呼吁發(fā)展“?？谱o(hù)士”到《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2020年）》中明確提出“加大腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng)［2－3］，爭(zhēng)取到2015年在全國建立5個(gè)國家級(jí)腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地”，這是我國進(jìn)一步發(fā)展腫瘤專科護(hù)士的有力契機(jī)。但由于國內(nèi)?？谱o(hù)士發(fā)展較晚，對(duì)?？谱o(hù)士概念的內(nèi)涵、外延相差很大，在準(zhǔn)入要求、培訓(xùn)內(nèi)容、資格認(rèn)證、能力評(píng)價(jià)等方面比較混亂。為此，本文對(duì)國內(nèi)外腫瘤專科護(hù)士的內(nèi)涵、角色及實(shí)踐范圍進(jìn)行概述，以期為腫瘤?？谱o(hù)士的后續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 腫瘤?？谱o(hù)士的概念及內(nèi)涵

國內(nèi)對(duì)專科護(hù)士的概念及內(nèi)涵并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合衛(wèi)生部政策的導(dǎo)向及當(dāng)前的研究，可將其理解為相當(dāng)于國外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）的角色。目前全球公認(rèn)的APN定義為具有護(hù)士職業(yè)資格，在護(hù)理類研究生院校接受過系統(tǒng)的理論與實(shí)踐的教育課程培訓(xùn)，具有高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力的護(hù)士［4］。APN的實(shí)踐范疇和特點(diǎn)取決于其獲得資格且從事職業(yè)活動(dòng)的國家或地區(qū)的需求，國際護(hù)士理事會(huì)（International Council of Nurses，ICN）建議將APN的學(xué)歷要求定為碩士。各國根據(jù)自身國情促進(jìn)具備一定資質(zhì)的護(hù)理人員成為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，歐美國家的APN一般均有碩士學(xué)位。

腫瘤高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（oncology advanced practice nurse，OAPN）作為APN的一個(gè)分支，主要包括腫瘤臨床護(hù)理專家（oncology clinical nurse specialist，OCNS）和腫瘤開業(yè)護(hù)士（oncology nurse practitioner，ONP）兩種角色，他們?cè)趯?shí)踐領(lǐng)域及工作職責(zé)各有側(cè)重［5］。OCNS大多在急救護(hù)理場(chǎng)所工作，主要任務(wù)是教育和指導(dǎo)護(hù)士員工，主要擔(dān)任教育者、研究者、咨詢者和臨床專家的角色；而OAPN主要是為患者及其家屬提供直接的護(hù)理，一般在流動(dòng)門診、居家護(hù)理場(chǎng)所工作。隨著碩士學(xué)位教育的開展，高級(jí)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)不斷拓展，兩者在臨床上的職能逐漸趨于合并。美國腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)（Oncology Nurse Society，ONS）對(duì)OAPN的定義是：在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的高級(jí)注冊(cè)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice registered nurse，APRN），包括臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist）、護(hù)士（nurse practitioner）以及兩種相結(jié)合的角色。OAPN必須具備碩士及以上水平，接受過?？平逃?，并具備?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，所有的OAPN都有護(hù)士處方權(quán)，并由其所在州的護(hù)理實(shí)踐法案授予獨(dú)立或與指定醫(yī)生合作的實(shí)踐模式［6］。

2 國外腫瘤?？谱o(hù)士的實(shí)踐范圍和角色

腫瘤?？谱o(hù)士的實(shí)踐范圍涉及很多方面［7－11］，以服務(wù)地點(diǎn)來分類，有醫(yī)院腫瘤相關(guān)科室（如腫瘤內(nèi)科、外科、婦科、腫瘤放射科等）、門診／日間化療、社區(qū)／私人醫(yī)院、姑息護(hù)理場(chǎng)所及家庭護(hù)理5個(gè)方面；以服務(wù)對(duì)象來分類，包括個(gè)人、群體（含受照顧者、護(hù)士團(tuán)隊(duì)以及其他醫(yī)療人員）和系統(tǒng)（如機(jī)構(gòu)服務(wù)素質(zhì)、規(guī)范制定等）。美國是腫瘤護(hù)理?？苹l(fā)展最早也是程度最深的國家，目前以“學(xué)歷教育為主，在職教育為輔”的培養(yǎng)模式促成了更多腫瘤亞?？祁I(lǐng)域護(hù)士的成長(zhǎng)，如化療護(hù)士、放療護(hù)士、骨髓移植護(hù)士、乳腺癌協(xié)調(diào)護(hù)士、癌癥篩查護(hù)士等［12］，同時(shí)也推動(dòng)OAPN承擔(dān)了更多的職責(zé)。

2．1 OAPN是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的提供者 OAPN常身兼數(shù)職，但其首要任務(wù)是為患者提供服務(wù)。OAPN擁有深厚的?？浦R(shí)及精湛的技術(shù)，其對(duì)患者的護(hù)理更多地傾向于比較復(fù)雜的個(gè)案，如針對(duì)患者難以避免或改善的癥狀，完成更為復(fù)雜的護(hù)理評(píng)估，動(dòng)態(tài)設(shè)立護(hù)理目標(biāo)并制定相應(yīng)的可行護(hù)理干預(yù)方法。Viklund等［13］認(rèn)為，腫瘤?？谱o(hù)士（specialist nurse）應(yīng)負(fù)責(zé)腫瘤患者所有相關(guān)的診斷及檢查、治療選擇、多方會(huì)診、隨訪計(jì)劃、康復(fù)指導(dǎo)以及出院后護(hù)理等，并明確提到腫瘤?？谱o(hù)士應(yīng)協(xié)助腫瘤患者進(jìn)行臨床決策。OAPN在?？祁I(lǐng)域的職責(zé)主要包括以下方面：

2．1．1 腫瘤的早期預(yù)防 OAPN在癌癥預(yù)防和早期篩查上承擔(dān)重要的職責(zé)［14］。在美國，不論是護(hù)士執(zhí)照考試、認(rèn)證，還是醫(yī)院提供的繼續(xù)教育課程，均包含有關(guān)癌癥的預(yù)防和檢測(cè)知識(shí)，OAPN有足夠的能力制作出合適的預(yù)防指南，使公眾獲取必需的信息。她們負(fù)責(zé)對(duì)接受癌癥預(yù)防教育及檢測(cè)的人們進(jìn)行評(píng)估，也具有收集、記錄和敘述癌癥危險(xiǎn)的能力，負(fù)責(zé)為人們推薦適合的癌癥預(yù)防和早期檢測(cè)方法，針對(duì)不同人群教會(huì)其腫瘤自檢方法，開展相應(yīng)的腫瘤咨詢活動(dòng)，部分OAPN也參與對(duì)高危人群的普查工作。此外，OAPN也會(huì)通過研究，深入評(píng)估癌癥預(yù)防、早期檢測(cè)的有效性及其對(duì)公眾的影響，為今后該方面政策的修改和制定提供依據(jù)。

2．1．2 放療和化療的護(hù)理 在患者的放化療過程中，OAPN承擔(dān)采集病史、癥狀管理、評(píng)價(jià)治療效果及進(jìn)行患者教育等工作［15－16］。在英國，OAPN以腫瘤咨詢護(hù)士、OCNS等角色出現(xiàn)，通過病房護(hù)理、護(hù)理診所等形式，積極實(shí)施臨床護(hù)理路徑以監(jiān)控化療服務(wù)，保障化療的有效性及安全性。美國的OAPN活躍于腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索及改進(jìn)化療安全指南［17］。Quinn［11］指出，OAPN在腫瘤內(nèi)科所承擔(dān)的工作包括：管理抗腫瘤藥物，負(fù)責(zé)藥物安全的處理，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，根據(jù)體表面積計(jì)算藥物劑量，靜脈注射或接入中心靜脈設(shè)備，持續(xù)定期監(jiān)測(cè)以預(yù)防和解決潛在的不良反應(yīng)，篩選患者列入相關(guān)的研究試驗(yàn)或協(xié)議等。

2．1．3 癥狀管理 有效的癥狀管理能夠最大程度地減輕疾病和治療對(duì)患者的身心損傷，增加機(jī)體抵抗力和對(duì)治療的耐受性，是OAPN的重要職責(zé)。腫瘤患者最常見的癥狀是疲乏、疼痛、惡心、便秘、焦慮以及皮膚改變等［18］，針對(duì)這些問題一般的護(hù)士容易顯得束手無策，OAPN作為腫瘤領(lǐng)域的護(hù)理專家，理論扎實(shí)，技術(shù)嫻熟，在癥狀管理上深受患者及同行信賴，常負(fù)責(zé)疑難癥狀的處理［19］，如晚期肺癌患者的呼吸困難、婦科腫瘤患者的性功能問題、化療患者持續(xù)的惡心嘔吐、晚期骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛問題以及頭頸部放療患者的口腔黏膜炎等。若是個(gè)人難以解決，會(huì)與其他專業(yè)人員合作完成，如與社區(qū)護(hù)士和疼痛專家合作處理癌性疼痛。

2．1．4 心理護(hù)理 腫瘤疾病的特殊性及治療方案的復(fù)雜性會(huì)在許多方面影響患者及其家屬，甚至醫(yī)護(hù)人員。OAPN需具備更專業(yè)的知識(shí)和技能以更綜合、全面的評(píng)估和管理患者的身心健康，在癌癥不同時(shí)期做好協(xié)調(diào)控制。國外十分注重心理護(hù)理，美國腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)一直在提倡癌癥患者的整體護(hù)理，包括社會(huì)心理問題的評(píng)估［20］。在英國，心理學(xué)作為OCNS的必修課程，也是在職護(hù)士繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的內(nèi)容之一，因而OAPN擁有更敏銳的觀察力，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，能預(yù)見性的給予患者實(shí)際的支持，幫助其進(jìn)行危機(jī)處理。加拿大在其姑息指南里提到需要對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行抑郁篩查，并應(yīng)提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)［21］。在醫(yī)護(hù)人員的心理方面，ONS的研究顯示，在工作中護(hù)士也容易出現(xiàn)心理障礙，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員相互幫助，故因心理問題離職的護(hù)士并不常見［22］。

2．1．5 定期隨訪 腫瘤是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性的過程，OAPN對(duì)腫瘤患者的管理不僅包括院內(nèi)的護(hù)理，更包括其出院后的連續(xù)性照護(hù)。OAPN常通過定期電話隨訪、家庭訪視等形式，充分了解患者的康復(fù)情況及面臨的問題。電話回訪的內(nèi)容包括提醒患者復(fù)查，幫助錯(cuò)過預(yù)約及計(jì)劃?rùn)z查的患者，負(fù)責(zé)安排患者與治療團(tuán)隊(duì)的見面與咨詢。Carper等［16］的報(bào)道指出OAPN在隨訪中承擔(dān)著評(píng)估治療的遠(yuǎn)期療效或隨訪腫瘤復(fù)發(fā)等工作。家庭訪視（例如英國的OCNS）的內(nèi)容主要是測(cè)量生命體征、送藥、體檢、心理護(hù)理等簡(jiǎn)單操作，約40～60min／戶，如果發(fā)現(xiàn)患者有異常情況會(huì)根據(jù)需求聯(lián)系全科醫(yī)生或?qū)Ｂ氠t(yī)院等機(jī)構(gòu)［22］。近年，護(hù)士承擔(dān)患者隨訪的數(shù)目不斷增多，不少研究［23］明確指出“患者更愿意接受護(hù)士的隨訪，他們認(rèn)為護(hù)士比起醫(yī)生更容易親近和溝通，愿意傾訴更多情緒問題”。規(guī)律的隨訪是十分必要的，但目前關(guān)于隨訪的頻率、持續(xù)時(shí)間等頗有爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這是今后OAPN完善自身職責(zé)時(shí)需積極探索的一個(gè)方面。

2．1．6 姑息護(hù)理 對(duì)于抗癌治療不再受益又無法根治的晚期患者，姑息治療作為患者的主要治療以緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量。及早系統(tǒng)地與患者探討生命終末期問題可使患者做更多知情選擇，更好地緩和其癥狀，使其在離世前有機(jī)會(huì)處理更多事務(wù)［21］。OAPN接受過專門的臨終關(guān)懷教育與培訓(xùn)，具備較好的溝通技巧及團(tuán)隊(duì)合作能力，了解國家關(guān)于倫理和法律問題的相關(guān)政策及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，參與倫理決策，能為患者及其他醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)咨詢。目前，加拿大、美國、澳大利亞等國，在國內(nèi)OPAN的積極推動(dòng)下出臺(tái)了姑息護(hù)理的相關(guān)指南，以指導(dǎo)其他護(hù)理同仁及時(shí)推廣最佳實(shí)踐，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。

2．2 OAPN是護(hù)理教育者及臨床顧問 OAPN的教育對(duì)象涉及患者及其家屬、護(hù)理人員、醫(yī)療輔助人員等，作用于改善患者成效、改良服務(wù)程序及增強(qiáng)一線工作者的知識(shí)和臨床能力。教育形式多樣，既包括對(duì)低年資護(hù)士和護(hù)生的床旁教育，也包括各種正式的教學(xué)活動(dòng)，如定期開展教學(xué)查房、疑難病例討論，設(shè)計(jì)并實(shí)施腫瘤教育課程及多學(xué)科合作的相關(guān)內(nèi)容等。作為臨床顧問，OAPN可通過個(gè)體咨詢、院內(nèi)／外會(huì)診，為患者及同行提供?？埔庖?，發(fā)揮自己在該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)專家指導(dǎo)作用。值得一提的是，OAPN的教育富有策略性和效益性，他／她常根據(jù)教育接受者來設(shè)計(jì)教育內(nèi)容、教學(xué)方法以及評(píng)估受教育者的學(xué)習(xí)成效［24］。如腫瘤患者在學(xué)習(xí)處理自己的健康問題時(shí)，不僅要學(xué)習(xí)知識(shí)、技能，更要掌握疾病與生活的配合，尤其是飲食、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，更好地學(xué)會(huì)與腫瘤和平共處。這種與腫瘤共存的教育，不僅要求OAPN有豐富的專業(yè)知識(shí)、專科技能，更需要有靈活的教育指導(dǎo)才能。

2．3 OAPN是系統(tǒng)的支持者和協(xié)調(diào)者 嚴(yán)格意義上而言，OAPN在國外不屬于管理層，這是與護(hù)士長(zhǎng)平行的一個(gè)職位，護(hù)士長(zhǎng)主管行政，OAPN主管?？谱o(hù)理。在個(gè)人層面，OAPN常能激勵(lì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的成員釋放能量，發(fā)揮潛能；在系統(tǒng)層面（即醫(yī)院整體運(yùn)作而言），OAPN能帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員制定合理的目標(biāo)與規(guī)范，利用系統(tǒng)的考核與監(jiān)測(cè)等措施，保持和改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并能適時(shí)適度協(xié)調(diào)其他醫(yī)療資源，促進(jìn)腫瘤專科護(hù)理的發(fā)展。由于腫瘤患者常涉及多學(xué)科問題，OAPN作為患者的全面管理者，需負(fù)責(zé)患者及其家屬、醫(yī)療部門以及社會(huì)其他部門的協(xié)作，部分國家設(shè)置了導(dǎo)航護(hù)士（navigator nurse）或協(xié)調(diào)護(hù)士［25］。腫瘤患者常出現(xiàn)跨學(xué)科問題，國外多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)（MTD）發(fā)展已經(jīng)比較成熟。在這個(gè)包括了醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、物理治療師、職業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師以及藥劑師、社工和義工等人的團(tuán)隊(duì)中，OAPN是重要的組成部分，負(fù)責(zé)為多學(xué)科合作小組其他成員提供患者及其家屬的新動(dòng)態(tài)，協(xié)助患者決策，計(jì)劃與安排多學(xué)科綜合小組的會(huì)議，共同以循證原則進(jìn)行證據(jù)的探索與使用等［20－21］。

2．4 OAPN是護(hù)理服務(wù)的創(chuàng)新者 OAPN能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)存或潛在的問題，突破常規(guī)思維，找尋服務(wù)空隙，擴(kuò)大護(hù)理在醫(yī)療健康體系中的貢獻(xiàn)，提升護(hù)理成效，促進(jìn)患者健康。主要表現(xiàn)為：（1）提供護(hù)理門診（nurse－led clinics）或APN診所服務(wù)［24，26］，如美國的OAPN可根據(jù)患者需要進(jìn)行簡(jiǎn)單的藥物治療和小的外科手術(shù)［27］，英國的OAPN負(fù)責(zé)根據(jù)協(xié)議從事確定的實(shí)踐任務(wù)和程序，如驗(yàn)血、內(nèi)鏡檢查、陰道鏡檢查、活檢等［26］。（2）識(shí)別及交流護(hù)理中的差異，提供相應(yīng)對(duì)策。如美國的OAPN積極參與ONS，制定或參與制定一些護(hù)理指南，如化療安全指南、姑息護(hù)理指南。與此同時(shí)，OAPN積極推廣最新研究成果，促進(jìn)最佳實(shí)踐的具體落實(shí)，包括對(duì)護(hù)理服務(wù)流程進(jìn)行重組或再造，從而改善系統(tǒng)存在的不足。

3 國外腫瘤高級(jí)實(shí)踐護(hù)士對(duì)我國腫瘤護(hù)理工作的啟示

我國目前晚期惡性腫瘤患者基數(shù)大且每年新發(fā)病例多、醫(yī)療資源缺乏、衛(wèi)生保障體系不健全，OAPN發(fā)展水平較低，其定義、工作范圍的界定、準(zhǔn)入資格及分級(jí)、分層的使用等尚無任何統(tǒng)一的規(guī)范，這對(duì)今后護(hù)理專科化的發(fā)展十分不利。

3．1 統(tǒng)一相關(guān)概念，發(fā)展本土化研究 自衛(wèi)生部2005年提出發(fā)展腫瘤?？谱o(hù)士之后，我國各省市逐步開始腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，但由于缺乏相應(yīng)的規(guī)定，國內(nèi)對(duì)?？谱o(hù)士的的概念認(rèn)識(shí)存在一些混淆，甚至部分人員將?？谱o(hù)士等同于該?？乒ぷ鞯乃凶o(hù)士，這對(duì)其后續(xù)發(fā)展十分不利。OAPN是一個(gè)較新的概念，其發(fā)展受不同國家地區(qū)的教育水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景的影響。因而在OAPN的資格準(zhǔn)入、工作內(nèi)容、概念方面，我們?nèi)孕璨粩嗵剿鳎罱K形成適合我國發(fā)展的一系列規(guī)范。

3．2 明確OAPN的角色與職責(zé)，加強(qiáng)臨床崗位設(shè)置 國外在OAPN的使用上，職責(zé)明確，而我國目前臨床上尚未設(shè)置相應(yīng)的崗位，未能合理并高效的利用這批接受培訓(xùn)的護(hù)理人才，造成了人才的浪費(fèi)，也挫傷了護(hù)士進(jìn)一步深造的積極性。需明確腫瘤專科護(hù)士的崗位要求、服務(wù)對(duì)象、工作任務(wù)、權(quán)利范圍、工作模式、行為標(biāo)準(zhǔn)和待遇等問題，拓展腫瘤?？谱o(hù)士的工作領(lǐng)域。對(duì)此我們可借鑒發(fā)達(dá)國家的一些做法，例如根據(jù)OAPN的不同角色及功能在醫(yī)院整體范圍內(nèi)或社區(qū)等區(qū)域設(shè)置不同崗位，如疼痛?？谱o(hù)士、化學(xué)治療與放射治療?？谱o(hù)士和臨終關(guān)懷護(hù)士等。

3．3 整合院校和臨床資源，豐富OAPN發(fā)展平臺(tái) 縱觀國外OAPN的角色及其實(shí)踐范圍，由于其準(zhǔn)入的起點(diǎn)較高，在學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)及培訓(xùn)上都有嚴(yán)格的規(guī)定，相應(yīng)的OAPN的?？扑竭h(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般護(hù)士。國外以學(xué)歷教育為主的培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)一再提醒我們護(hù)理教育的重要性，近年來不少院校開展了護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士項(xiàng)目，這對(duì)腫瘤?？聘呒?jí)實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展是一個(gè)有利契機(jī)。如何探索并建立適合我國國情的腫瘤?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系，明確各自的培養(yǎng)目標(biāo)與要求是我國護(hù)理教育者和管理者應(yīng)該考慮的重點(diǎn)問題。

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