395例體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床分析

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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心外科研究所，重慶 400037)

冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率在我國正逐年升高，冠狀動脈旁路移植術(shù)(cornary artery bypass grafting，CABG)是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和緩解心絞痛的有效方法，能有效改善心功能，改善生活質(zhì)量。從2002年1月至2012年12月我們共完成395例CABG，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者395 例，其中男299例，女96例，年齡38～79歲。選擇性冠狀動脈造影顯示:365例3支血管病變，28例2支血管病變，2例單支血管病變。35例合并左主干病變。合并陳舊性心肌梗死40例，室壁瘤18例；其中合并糖尿病52例，高血壓213例，術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級295例，Ⅲ級85例，Ⅳ級15例。本組患者均經(jīng)體外循環(huán)心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術(shù)。麻醉后患者取平臥位，常規(guī)取大隱靜脈和(或)胸廓內(nèi)動脈。肝素化(3 mg/kg)后主動脈插管及右心房插腔房管建立體外循環(huán)，血流降溫后阻斷主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注冷血心肌保護液。大隱靜脈用于右冠及鈍緣支、對角支搭橋；胸廓內(nèi)動脈用于前降支搭橋。旁路移植順序依次為右冠狀動脈、左冠鈍緣支、對角支，最后行胸廓內(nèi)動脈-前降支吻合。遠端吻合完成后，開放主動脈，心臟復(fù)跳后，在升主動脈上側(cè)壁鉗，打孔(直徑4～4.5 mm)，行靜脈橋的遠心端與升主動脈吻合(近端吻合)。18例并發(fā)室壁瘤患者，先行冠狀動脈遠端搭橋，然后切開室壁瘤，做室壁瘤內(nèi)口荷包縫合縮小成形左心室，剪除部分瘤壁組織，在外側(cè)兩邊襯毛氈片連續(xù)來回縫合關(guān)閉室壁瘤切口，心臟復(fù)跳后行近端吻合。

2 結(jié)果

平均搭橋3.2支。體外循環(huán)時間62～170 min，平均88 min，主動脈阻斷時間25～102 min，平均68 min。術(shù)后機械通氣時間12～72 h，平均18 h。圍手術(shù)期死亡8例，死亡率2.0%。死亡原因包括:發(fā)生嚴重肺部感染、呼吸功能衰竭導(dǎo)致多器官功能衰竭6例，術(shù)后發(fā)生嚴重室性心律失常(室顫)搶救無效1例，術(shù)后急性心肌梗死1例。有12例患者使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，其中1例因術(shù)前急性心肌梗死置入主動脈內(nèi)球囊反搏2周，病情穩(wěn)定后行冠狀動脈旁路移植術(shù)；2例患者因術(shù)前射血分數(shù)低，于麻醉后先置入主動脈內(nèi)球囊反搏，再行冠狀動脈旁路移植術(shù)；9例因低心排血量綜合征不能脫離體外循環(huán)，在術(shù)中置入主動脈內(nèi)球囊反搏后順利停機。使用主動脈內(nèi)球囊反搏的病人均恢復(fù)順利。心功能均明顯改善，195例心絞痛癥狀完全緩解，85例癥狀較前減輕。隨訪280例，隨訪時間8個月至11年，遠期死亡5例，死亡原因不明。

3 討論

對于冠心病的治療，盡管藥物治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療取得了發(fā)展，冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然是治療冠心病非常有效、不可或缺的重要方法。由于胸廓內(nèi)動脈遠期通暢率遠高于大隱靜脈，術(shù)后10年通暢率高達95%[1-3]，用于前降支旁路移植能大大提高患者的遠期生存率、減輕患者的癥狀。因此，我們常規(guī)選擇胸廓內(nèi)動脈對前降支進行旁路移植。關(guān)于傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植術(shù)(on pump CABG)或非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off pump CABG)的選擇，過去的20年，off pump CABG取得了發(fā)展，減低了與體外循環(huán)相關(guān)的各種并發(fā)癥。off pump CABG主要適用于老年、升主動脈鈣化、呼吸功能不全、糖尿病、腎功能不全的患者，它可以提高手術(shù)的成功率。

盡管許多研究都指出off pump CABG與on pump CABG比較，術(shù)后并發(fā)癥、死亡率等方面具有明顯的優(yōu)越性[4]。一項前瞻性觀察研究[5]表明，與on pump CABG相比，接受off pump CABG的患者可短期獲益，但再次血管重建和主要血管事件發(fā)生風(fēng)險增加，尤以高?；颊邽橹?，且消耗大量醫(yī)療資源，因此臨床醫(yī)生在選擇心臟外科手術(shù)類型時，應(yīng)非常謹慎地評估其長短期風(fēng)險和獲益。Sousa等[6]的研究表明不停跳搭橋血管的近期通暢率低于停跳下的搭橋。Takagi等[7]的研究也表明不停跳搭橋增加患者晚期死亡率。德國2009年off pump下搭橋的比例只有13.1%[8]。美國現(xiàn)在每年30萬冠狀動脈旁路移植的患者約18%～25%采用off pump[3]。本組病例均采用on pump CABG，取得了滿意的效果。

由于藥物治療及介入技術(shù)的進步，到心外科行冠狀動脈旁路移植的患者多為高齡、嚴重的多支病變，多合并心、肺、腎功能不全以及高血壓、糖尿病等。因此術(shù)中要注意加強心肌保護，我們均采用中低溫體外循環(huán)，用冷氧合血心臟停搏液經(jīng)主動脈根部順行灌注，間隔20 min灌注1次，并加用橋灌以達到良好的心肌保護。心臟缺血時間也是決定患者預(yù)后的危險因素之一[9]。所以應(yīng)提高手術(shù)技巧，盡量縮短主動脈阻斷時間。術(shù)中仔細探查升主動脈，應(yīng)選擇未鈣化的部位進行主動脈插管和阻斷。若升主動脈無鈣化斑塊，遠端吻合完成后開放升主動脈阻斷鉗后，在升主動脈側(cè)壁鉗下完成靜脈橋的近端吻合，以縮短主動脈阻斷時間,否則在主動脈阻斷的情況下完成所有吻合。手術(shù)中還應(yīng)根據(jù)冠脈造影，對有旁路移植指征的冠狀動脈均進行旁路移植，盡可能對缺血心肌再血管化，以提高患者的遠期生存質(zhì)量。出現(xiàn)藥物無法控制的低心排時，應(yīng)及早使用IABP進行輔助[10]。IABP的輔助原理是當心臟舒張時氣囊充氣，使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注；心臟收縮之前氣囊放氣，降低心臟后負荷，改善左室射血分數(shù)，降低心肌耗氧量，從而改善心功能，提高手術(shù)成功率。

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