急診微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)的可行性及安全性分析

，，

(1.湖北省榮軍醫(yī)院外一科；2.中建三局武漢中心醫(yī)院外科，湖北 武漢 430070)

急性梗阻性腎功能衰竭(acute obstructive renal failure，AORF)是泌尿外科常見(jiàn)的急重癥之一，上尿路結(jié)石完全梗阻是造成AORF的主要原因。目前微創(chuàng)手術(shù)是治療AORF的一種安全、有效的治療方式[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)將引流和取石同時(shí)進(jìn)行，并且操作簡(jiǎn)單、安全可靠，在上尿路結(jié)石的治療中具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[2-3]。然而對(duì)上尿路結(jié)石致AORF患者能否急診行MPCNL，其安全性及療效目前報(bào)道較少。我院對(duì)38例上尿路結(jié)石致AORF患者急診行MPCNL治療，療效顯著并安全可行，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2013年8月，我院泌尿外科收治的因上尿路結(jié)石致AORF患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具備急性腎功能衰竭表現(xiàn)：即血肌酐(Scr)高于442 μmol/L；持續(xù)少尿3 d或無(wú)尿2 d；或Scr每日上升超過(guò)88.7 μmol/L，連續(xù)2 d；所有患者急診行腹部X線平片、B超、CT、靜脈腎盂造影或逆行造影等檢查明確為上尿路結(jié)石導(dǎo)致梗阻；排除了腎前性和腎實(shí)質(zhì)性因素導(dǎo)致腎功能衰竭；不合并嚴(yán)重心、肺、肝功能衰竭。共68例患者納入研究，其中入院4 h內(nèi)行MPCNL 38例作為急診組，男26例，女12例，年齡36～82歲，平均年齡(65.4±18.6)歲。結(jié)石大小0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。術(shù)前Scr平均為(1 769.6±463.2) μmol/L。其余30例患者視為擇期組，事先經(jīng)輸尿管逆行插管引流術(shù)或雙J管置管術(shù)引流，輔以血液透析及內(nèi)科保守治療，待腎功能衰竭得到控制后擇期行MPCNL治療。其中男21例，女9例，年齡38～83歲，平均年齡(67.1±19.8)歲。結(jié)石大小0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。術(shù)前Scr平均為(1 826.3±508.6) μmol/L。

1.2 主要儀器設(shè)備

8.0/9.8F輸尿管硬鏡、20.8F新型經(jīng)皮腎鏡和液壓灌注泵(德國(guó)Wolf公司)；第3代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)(瑞士EMS公司)；18G腎穿刺針、經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器、6.0～20.0F Peel-away鞘(美國(guó)Cook公司)；超聲專用探頭及監(jiān)視系統(tǒng)(日本SONY公司)。

1.3 手術(shù)步驟

均采用硬膜外麻醉，患者先于截石位經(jīng)輸尿管鏡將5F輸尿管導(dǎo)管逆行插入腎盂。然后改為俯臥位，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管推入適量生理鹽水造成人工腎積液。然后建立MPCNL碎石通道，根據(jù)結(jié)石部位和腎盂、腎盞具體情況選擇穿刺點(diǎn)，采用18G腎穿刺針穿刺結(jié)石所在腎盞。穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚約0.5～1.0 cm，以8F筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲方向逐漸擴(kuò)張，擴(kuò)張至16F時(shí)留置Peel-away鞘。輸尿管硬鏡經(jīng)Peel-away鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)并固定結(jié)石，用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎較大結(jié)石，將小結(jié)石經(jīng)Peel-away鞘沖出，較大結(jié)石經(jīng)取石鉗取出。結(jié)石取出后，拔除輸尿管導(dǎo)管，置入DF雙J管引流。再次進(jìn)鏡觀察輸尿管、腎盂和腎盞，沖洗、鉗取殘留結(jié)石及血凝塊，然后留置腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、出血量、結(jié)石清除率；圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率；對(duì)比2兩組患者住院時(shí)間、血液透析次數(shù)；分別于入院時(shí)、MPCNL或引流后3 d、7 d后檢查患者BUN和Scr等腎功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者M(jìn)PCNL手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比均無(wú)顯著差異(t=0.511，10.848，P>0.05)。急診組結(jié)石一次性清除(89.5%)與擇期組(93.3%)相比無(wú)顯著差異(校正χ2=0.016，P=0.899)。急診組MPCNL圍手術(shù)期并發(fā)術(shù)后遲發(fā)性出血2例，擇期組1例，2組術(shù)后發(fā)熱分別為6例和4例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(χ2=0.209，P=0.648)。急診組住院時(shí)間較擇期組住院時(shí)間明顯縮短(t=9.201,P<0.05)。住院期間行血液透析次數(shù)急診組顯著少于擇期組(t=6.189,P=0.000)(表1)。住院期間2組患者均無(wú)死亡病例。

急診組術(shù)后3 d及7 d血清BUN及Scr均較術(shù)前顯著降低(P<0.01)；擇期組引流后3 d及7 d亦較引流前顯著降低(P<0.01)，2組各時(shí)相比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者M(jìn)PCNL手術(shù)及患者住院情況

*:與擇期組比較，P<0.05；#:與擇期組比較，P<0.01

表2 患者腎功能恢復(fù)情況

*：與術(shù)前比較，P<0.01

3 討論

AORF是各種原因?qū)е码p側(cè)腎盂、輸尿管，或孤立腎的輸尿管完全或不完全性堵塞引起尿流的急慢性梗阻而導(dǎo)致的腎后性腎功能衰竭。AORF往往起病急、病情重，如不及時(shí)解除梗阻，可引起腎功能不可逆性損害，造成患者的死亡。各種梗阻性損傷改變了腎臟許多生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，腎單位減少，腎小球和腎小管萎縮，并且腎功能損害的程度與梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短呈正相關(guān)[4]。解除梗阻后腎功能恢復(fù)的快慢及程度，取決于解除梗阻是否及時(shí)。有報(bào)道指出梗阻后36 h內(nèi)解除梗阻因素，腎功能可全部恢復(fù)正常。梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù)，3～4周者15%～30%可恢復(fù)，超過(guò)6周者則很難恢復(fù)。因此，及時(shí)有效地解除梗阻是急診處理梗阻性腎功能衰竭的關(guān)鍵。MPCNL是復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效的治療方法[5]，但由于AORF患者手術(shù)耐受能力差，以往多采用事先姑息性引流解除梗阻后再行MPCNL取石，這增加了腎功能衰竭的維持時(shí)間，延長(zhǎng)了住院日，增加了血液透析的次數(shù)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)急診行MPCNL不增加患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥，能夠及時(shí)有效地解除梗阻，恢復(fù)腎功能，并且同時(shí)去除結(jié)石，減少了住院時(shí)間和血液透析次數(shù)，避免了患者再次手術(shù)?？梢?jiàn)，急診行MPCNL治療上尿路結(jié)石引起的AORF是安全有效的。

MPCNL在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，不僅可以判斷梗阻部位，同時(shí)還可進(jìn)行取石操作，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)[6]。該手術(shù)在局麻下即可進(jìn)行，在超聲引導(dǎo)下穿刺增加了穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。一項(xiàng)前瞻性對(duì)比分析表明MPCNL與PCNL相比同樣可維持血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)穩(wěn)定，但容易增加代謝性酸中毒的發(fā)生，因此建議檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯷7]。本組68例患者中無(wú)論急診或擇期MPCNL均為造成代謝性酸中毒明顯加重及電解質(zhì)紊亂。MPCNL還具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，僅需5～10 cm切口即可建立通道，通道建立后不僅可明確梗阻部位，同時(shí)還能引入輸尿管硬鏡進(jìn)行碎石和取石，可反復(fù)沖洗，保證結(jié)石清除率，還可長(zhǎng)時(shí)間留置，為二期取石術(shù)提供方便，并且對(duì)患者的創(chuàng)傷及應(yīng)激性損傷較小，患者容易接受。MPCNL并發(fā)癥主要包括出血、感染、損傷周圍組織、造瘺管脫落、阻塞等[8]。本組資料顯示急診MPCNL并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)操作更加簡(jiǎn)化易行，更易于在急診情況下實(shí)施。李輝等[9]應(yīng)用簡(jiǎn)易經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(不預(yù)置輸尿管導(dǎo)管，不需超聲或X線定位，不留置腎造瘺管)治療73例上尿路結(jié)石，取得良好的療效。有研究指出無(wú)管MPCNL與普通MPCNL具有相似的安全性和結(jié)石清除率，并且進(jìn)一步縮短了患者的住院時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間[10]。我們相信，對(duì)照MPCNL技術(shù)的不斷改進(jìn)，所以使其更加適應(yīng)AORF的急診治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊必林，邱志勇，方建寧.急性梗阻性腎功能衰竭的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013(14):68-69.

[2] 顏加強(qiáng)，孫丹寧，蒙明森，等.經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療上尿路疾病的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(4):396-397.

[3] Lei M,Zhu W,Wan SP,et al.Safety and Efficacy of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease[J].J Endourol,2014,28(1)：17-22.

[4] Chevalier RL,Thornhill BA,Forbes MS,et al.Mechanisms of renal injury and progression of renal disease in congenital obstructive nephropathy[J].Pediatr Nephrol,2010,25(4):687-697.

[5] Abdelhafez M F,Amend B,Bedke J,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy:a comparative study of the management of small and large renal stones[J].Urology,2013,81(2):241-245.

[6] Kruck S,Anastasiadis A G,Herrmann T R,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy:an alternative to retrograde intrarenal surgery and shockwave lithotripsy[J].World J Urol,2013,31(6):1555-1561.

[7] Xu S,Shi H,Zhu J,et al.A prospective comparative study of haemodynamic,electrolyte,and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol,2013，31(166)：1-6.

[8] 劉永達(dá)，袁 堅(jiān)，李 遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中華外科雜志,2008,46(3):200-202.

[9] 李 輝，葛金山，陳文彬，等.簡(jiǎn)化經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石73例報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(9):1726-1727.

[10] Lu Y,Ping JG,Zhao XJ,et al.Randomized prospective trial of tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol,2013,31(5):1303-1307.