醫(yī)保門診大病對統(tǒng)籌基金支出影響分析

陳根山

摘 要：本文筆者基于江蘇省興化市醫(yī)保門診大病管理實踐，分析門診大病管理現狀和對基金支出的影響，剖析影響因素，有針對性地提出完善門診大病管理的對策。

關鍵詞：醫(yī)療保險；門診；統(tǒng)籌

隨著病種范圍的拓展，醫(yī)保門診大病支出逐年增加，成為影響醫(yī)?；鹌胶獾闹匾矫?，但管理中還有許多地方不夠完善。下面筆者從江蘇省興化市門診大病結報政策入手，對門診大病管理進行分析和探討。

一、結報政策

1.門診慢性病

目前我市門診慢性病病種有33種，根據病情輕重和費用高低，病種分為三類，支付限額標準分別為：一類2000元/年、二類4000元/年、三類10000元/年。限額標準按高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種提高500元，最高增加1000元。在同一醫(yī)保年度內發(fā)生的符合醫(yī)保范圍的相關費用，起付線（在職800元、退休500元）以上限額標準以下醫(yī)保統(tǒng)籌基金結報60%，限額標準以上部分報銷比例下浮10%。

2. 門診精神病

精神分裂癥（非單純型）、情感性精神病，其相關的符合醫(yī)保范圍的門診費用按實結報，年最高限額9600元（800元/月），限額以上部分報銷比例下浮10%。

3. 門診特殊病

惡性腫瘤化放療、需透析的腎功能衰竭、腎移植，其相關的符合醫(yī)保范圍的門診費用，起付標準400元以上統(tǒng)籌基金最高限額以內，在本市就醫(yī)報銷比例95%，轉市外報銷比例85%；統(tǒng)籌基金以上部分，按大病救助結報標準結報。需透析的腎功能衰竭、腎移植抗排異治療的門診實行最高限額，限額標準為7萬元/年，限額以上部分報銷比例下浮10%。

二、管理現狀

隨著醫(yī)保參保面的擴大和社會老齡化進程的加快，門診大病人數逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增長勢頭。2009～2013年間，門診大病發(fā)病人數由2821人增至6106人，年均增長21.29%。門診大病年人均統(tǒng)籌支出由5832元增至7687元，年均增長7.15%。

在人數和費用雙重增長因素作用下，門診大病年統(tǒng)籌支出由1645萬元增至4693萬元，年均增長29.96%。門診大病占用統(tǒng)籌基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（見附表）

2009～2013年門診大病人數及統(tǒng)籌基金支出情況表

三、對基金影響

從2012年起，門診大病占用統(tǒng)籌基金比重突破20%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力逐漸顯現，2013統(tǒng)籌基金當期出現赤字，門診大病開始擠占住院統(tǒng)籌。

四、影響因素

門診大病對基金支出產生影響，可由內部因素引起，也可由外部因素引起。

（一）內部因素：

1.制度風險因素。為體現社保福利性，靈活就業(yè)人員帶病參加職工醫(yī)保無門檻。門診大病患者往往選擇參加職工醫(yī)保而非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.病種范圍擴大。門診慢性病種由最初9種擴增到目前33種，病種數是原來的3.67倍。這是門診大病統(tǒng)籌支出增加的重要原因。

3.社會老齡化影響。社會老齡化進程加快，老齡人口數量逐年增多，參保人員結構中退休人員在逐年增加。由于年齡的增長，參保人員患門診大病風險增加，許多跟年齡有關的疾病相繼出現，醫(yī)療需求增加。

4.生活條件因素。改革開放后，我國經濟飛速發(fā)展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，醫(yī)療消費增加。

（二）外部因素：

1.不規(guī)范的就醫(yī)行為。隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)療需求明顯釋放，參保人員多選擇高價、特效和進口藥品及創(chuàng)傷小、效果好但價格高的項目，以高消費謀求高療效。

2.不規(guī)范的診療行為。醫(yī)療機構過分注重經濟效益，為追求經濟利益最大化，將醫(yī)務人員福利與科室或病區(qū)業(yè)務量掛鉤。醫(yī)務人員通過增加參保人員醫(yī)療消費來滿足自身利益要求，迫使參保人員醫(yī)療消費水平被動提高。

3.投機行為。為方便門診大病人員就醫(yī)，各地都開通了網絡實時就醫(yī)結算功能，個別參保人員利用醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的漏洞，同時在多家定點醫(yī)療單位購藥，通過重復開藥和重復報銷，將超量藥品截留和出售，謀取私利。

五、管理對策

加強門診大病管理，主要是要控制內部影響因素：

1.嚴格管理制度。在定點醫(yī)院設立專門診、專科室，由專醫(yī)生開方，并要求核實參保人員身份。嚴格控制藥量，原則上15日內量，最長不超過1個月量；超出正常用量，需說明情況，并報批備案。嚴格控制處方金額，避免大處方、人情方和重復開藥。加強醫(yī)保門診專用病歷使用管理，通過規(guī)范醫(yī)保門診專用病歷使用，對參保人員累計開藥量進行管理。制定門診大病治療方案，將符合治療方案的費用納入報銷，否則不予報銷。

2.加強門診大病審批管理。制定門診大病鑒定審批標準，建立專家?guī)?，隨機抽取專家，對門診大病從嚴鑒定和復審。

3.建立門診定點管理制度。為防止在多家醫(yī)療單位重復開藥，嚴堵網絡管理漏洞，應讓門診大病人員自由選擇一家醫(yī)療單位進行定點管理。定點單位半年或一年后可申請調整。

4.實行門診大病費用限額結算。為提高定點單位主動控制門診大病費用意識，在不降參保人員醫(yī)保待遇情況下，門診大病費用月結實行按人頭限額付費。

建立實名結報制度。門診大病費用代報時簽署代報人姓名，要求代報人提供身份證明，明確代報人責任。同時，加強門診大病代報數據統(tǒng)計，為查處弄虛作假和不法行為收集證據。

5.加強醫(yī)保監(jiān)控管理。研發(fā)醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，利用現代技術手段進行網絡實時監(jiān)控。通過對單次就診費用、就診頻次、累計就診費用等信息的監(jiān)控，促進醫(yī)務人員診療和參保人員就醫(yī)行為的規(guī)范。

六、結語

隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，門診大病在醫(yī)保管理中地位將更加突出，對醫(yī)?；鹩绊懸矔矫黠@。管理稍有不慎，就會引起醫(yī)?；鹗Ш?，需要采取有效管理措施，加強規(guī)范引導，實現醫(yī)保健康、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展！（作者單位：興化市人力資源和社會保障局）

參考文獻

[1] 沈煥根，張磊.全民醫(yī)?；痖L期平衡運營面臨的風險.中國醫(yī)療保險.2012（2）：22-24.