抑郁癥與冠心病關(guān)聯(lián)研究的進展

胡麗,張雅麗(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海201203)

·綜 述·

抑郁癥與冠心病關(guān)聯(lián)研究的進展

胡麗,張雅麗
(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海201203)

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,稱之為冠狀動脈性心臟病,包括以下五種類型:無癥狀性心肌缺血,心絞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死。隨著人們生活水平的提高和人均壽命的提高,冠心病成為我國老年人最常見的心臟疾病。醫(yī)學模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)為生物心理社會醫(yī)學模式,人們已經(jīng)認識到心理因素在冠心病發(fā)病、預(yù)后和治療中的重要作用。抑郁癥一直以來被認為是冠心病發(fā)病和影響疾病預(yù)后的重要因素,本文就冠心病與抑郁癥關(guān)聯(lián)的研究進展做一綜述。

1 冠心病患者抑郁癥的患病率

抑郁癥在冠心病患者人群中患病率非常之高,根據(jù)多項研究表明,在冠心病患者中,臨床有意義的抑郁癥狀的患病率高達31%～45%,其中有15%～20%的患者達到了抑郁癥的診斷標準[1]。抑郁癥的診斷問卷有不同類型,內(nèi)容不盡相同,一般主要診斷標準:持續(xù)2周的心境低落或者興趣喪失以及多種軀體癥狀(睡眠異常、興趣喪失、疲乏感、精神不能集中、負罪感、食欲降低、精神運動異常、自殺念頭)[2]。冠心病患者中抑郁癥狀的患病率比普通正常人群高2～3倍[3],和糖尿病、腎臟疾病、癌癥等人群中患病率相似。

在冠心病患者中,抑郁癥通常是慢性和反復發(fā)作的。在一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn),因急性心血管事件入院的患者中,入院時或者入院不久就達到抑郁癥診斷標準的患者中,大約有50%～70%的患者在發(fā)病前患有抑郁癥[4],這跟既往的關(guān)于穩(wěn)定性心絞痛的患者持續(xù)存在抑郁癥的報道相吻合[5]。在抑郁癥的病程研究中,對急性心肌梗死患者隨訪12個月發(fā)現(xiàn),抑郁癥持續(xù)存在[6]。在慢性冠心病患者中,或者心臟冠狀動脈旁路移植手術(shù)人群中,抑郁癥持續(xù)2年

以上[7]。以上研究表明,抑郁癥是冠心病患者中常見的疾病,而且癥狀持續(xù)存在,直至治療后。

2 抑郁癥對冠心病患者的不良影響

抑郁癥不僅與冠心病有關(guān)聯(lián),而且是獨立于傳統(tǒng)危險因素的一個危險因素。在健康人群,抑郁癥與冠心病的發(fā)病和進展有關(guān)聯(lián),而且也與冠心病致死率有關(guān)[8]。在需要治療的急性冠心病患者,伴有抑郁癥的人群治療效果差。例如,在冠狀動脈旁路移植的患者中,抑郁癥患者的心臟功能弱,生活質(zhì)量低下[9],而且更容易進展為動脈粥樣硬化[10],再次入院率和病死率更高[3],尤其是不穩(wěn)定型心絞痛患者,抑郁癥引起的危害更大。在急性心梗發(fā)作后,抑郁癥是以下疾病的重要危險因素:冠心病再次發(fā)作和心源性死亡[11]。在最近的Meta分析中,心梗后伴發(fā)的抑郁癥會導致病死率增加2～2.5倍,即使在矯正其他因素的情況下,病死率仍然會增加1.7倍[11]。其原因可能是因為伴有抑郁癥的冠心病患者,常伴有室性心律失常[12],而室性心律失常是冠心病患者致死的一個重要因素。因此,抑郁癥不僅是冠心病的伴隨因素,而且會增加心臟病的不良反應(yīng)事件的發(fā)生:影響其生理功能、生活質(zhì)量、保健服務(wù)、再次入院率和致死率。尤其是治療效果差的抑郁癥與不良心境和和心血管不良預(yù)后之間存在明顯關(guān)聯(lián)。因此對于冠心病患者中診斷抑郁癥非常重要。

3 冠心病和抑郁癥之間關(guān)聯(lián)可能的生物學機制

3.1 炎癥 炎癥對冠心病尤其是急性冠脈綜合癥的研究已經(jīng)有大量的報道。炎癥細胞因子與粥樣斑塊的形成、進展和破裂有直接關(guān)聯(lián),而粥樣斑塊是引起冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的重要原因。抑郁癥也與某些細胞因子升高有關(guān)聯(lián),如C反應(yīng)蛋白、白介素1、白介素6,不論患者是否伴有心臟病。有兩個研究表明,抑郁癥伴有炎癥因子升高是冠心病致死率的重要危險因素[13]。Kop等[8]的研究表明,抑郁癥是冠心病致死率的危險因素,而當矯正了炎癥細胞因子后,其關(guān)聯(lián)程度下降了12.7%,表明炎癥因子與冠心病的致死率有一定關(guān)聯(lián)。同樣的,在Vaccarino等[14]的研究中,抑郁癥是冠心病的致死率的危險因素,而當矯正了炎癥細胞因子后,關(guān)聯(lián)程度下降了20%。因此,炎癥在伴有抑郁癥冠心病患者的致死率中發(fā)揮了一定的作用。

3.2 增加血小板的活性和聚集 血小板的激活和聚集是導致心臟疾病的重要因素,尤其是心肌缺血的患者。5-羥色胺在抑郁癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用,可能在心肌缺血中也同樣發(fā)揮作用,其機制是通過結(jié)合血小板上的5-羥色胺受體。而在粥樣硬化的動脈,內(nèi)皮細胞不能在5-羥色胺的作用下釋放一氧化氮,從而導致血管收縮和血小板聚集[15]。血漿和血小板的功能紊亂也與抑郁癥有關(guān)聯(lián)。抑郁癥患者外周血的血小板5羥色胺升高、血漿5羥色胺受體濃度升高、5羥色胺轉(zhuǎn)運體降低[16],表明血小板對5羥色胺非常敏感和清除5羥色胺降低。這種血小板功能紊亂可能導致心肌缺血性事件的發(fā)生。

3.3 自主神經(jīng)功能紊亂 自主神經(jīng)功能紊亂也可能參與了抑郁癥和心臟疾病之間的關(guān)聯(lián)。心臟受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配,這2種神經(jīng)的交互支配介導了心臟對應(yīng)激和其他外界因素的反應(yīng)。有冠心病或者充血性心力衰竭病史的患者表現(xiàn)出交感活性增強,而副交感活性降低,繼而導致心率變異率降低和壓力反射敏感度降低[17]。這種自主神經(jīng)功能紊亂被證明會增加急性心肌梗死患者的致死率和動脈纖維化。在動物實驗中,交感增強和副交感減弱的自主神經(jīng)功能紊亂,在復發(fā)性心肌缺血急性期會增加靜脈纖維化[18],因此解釋了自主神經(jīng)功能紊亂為什么會增加心臟病患者的發(fā)病率和病死率。抑郁癥患者(伴或不伴有心臟病)的心率變異率也會降低,這種現(xiàn)象表明交感增強和副交感減弱的自主神經(jīng)功能紊亂同樣出現(xiàn)在抑郁癥患者中[19]。而且這種變異率減低與抑郁癥的嚴重程度呈線性關(guān)系,抑郁癥越嚴重,心率變異率越低。同時伴有抑郁癥和冠心病患者的心率變異率降低程度比單獨的抑郁癥或者冠心病更加明顯[20]。這種自主神經(jīng)功能紊亂可能是導致伴有抑郁癥患者的冠心病患者死亡率增高的重要原因。更糟糕的是,最近一項Meta[19]分析表明,抗抑郁藥物不能改善這類患者的心率變異率,因此,即使抑郁癥治愈,但是并不能減少心臟不良事件的發(fā)生。

3.4 血管內(nèi)皮功能紊亂 血管內(nèi)皮功能紊亂與動脈粥樣硬化患者發(fā)生缺血性心臟病有直接關(guān)聯(lián)[21]。正常的血管內(nèi)皮細胞在5羥色胺的作用下能釋放一氧化氮,而在粥樣硬化患者中卻不能釋放,這就導致了粥樣斑塊區(qū)域的血管收縮,繼而導致血栓形成[15]。炎癥也會影響一氧化氮的釋放,也可能是引起心臟病患者的血管內(nèi)皮功能紊亂的原因之一[22]。抑郁癥也會引起血管內(nèi)皮功能紊亂,不論是正常人、冠心病高危人群[23]以及已經(jīng)患有冠心病的人群[24]。對于伴有抑郁癥的冠心病患者,用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以提高血管內(nèi)皮功能,同樣也證明了血管內(nèi)皮功能紊亂與提高抑郁癥患者心臟病治療預(yù)后有關(guān)[25]。

3.5 行為因素 多種行為因素非常肯定地參與了抑郁癥和心臟疾病之間的關(guān)聯(lián)。抑郁癥患者不愿意參加一些有益身心健康的活動,比如保持科學飲食、規(guī)則運動、合理服用藥物、緩解壓力、加強心臟疾病康復的依從性[26]。這些患者心臟病發(fā)病后很難控制其血脂水平[27],因此增加了再發(fā)的風險。而服藥的依從性差和身體健康狀況差會增加心血管不良事件的發(fā)生,該研究也表明行為改變和抑郁癥有關(guān),可能與冠心病和不良心血管事件有關(guān)[28]。

4 冠心病患者抑郁癥的治療

4.1 藥物治療 許多種藥物可以用于伴有抑郁癥的冠心病患者。三環(huán)類抗抑郁藥作為一種最古老的抗抑郁藥,該藥物對抑郁癥有非?？隙ǒ熜?但是較少用于心臟病患者,因為他可以引起直立性低血壓、共濟失調(diào)和心律失常。實際上,相比于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,三環(huán)類藥物會增加缺血類心肌病患者的不良心血管事件的發(fā)生率。因此,三環(huán)類藥物不是首選藥物。相比于三環(huán)類抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一種安全的、有效的藥物,不論是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型冠心病[29]。顧名思義,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑能抑制神經(jīng)元再攝取5-羥色胺,從而促進信號轉(zhuǎn)導。關(guān)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在冠心病中的作用有一個隨機對照、雙盲的試驗[30],研究舍曲林在急性冠脈綜合癥發(fā)作后中的效果。研究發(fā)現(xiàn),舍曲林和安慰劑在左心室射血分數(shù)、室性早搏、QT間期延長和主要不良事件的發(fā)生率上無明顯差異,但是舍曲林可以有效地治療抑郁癥,尤其是那些重癥抑郁患者和既往有抑郁發(fā)作的患者。盡管選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可以顯著治療冠心病患者中抑郁癥狀,但是沒有研究表明能改善心血管疾病的預(yù)后[31]。

其他有關(guān)抗抑郁藥治療冠心病中的安全性和有效性的研究比較少,米塔托平,5-羥色胺,α-腎上腺素受體拮抗劑等,在治療抑郁癥的同時,不會增加冠心病的不良反應(yīng),但是也不會影響致死率和復發(fā)率[32]。米塔托平可以增加體重和血脂水平,因此對于已經(jīng)患者心臟病患者群來說,不是一種最理想的藥物。此外,安非拉酮,是一種多巴胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑,研究用于急性冠脈綜合癥發(fā)作后患者的戒煙,發(fā)現(xiàn)在抑郁癥治療劑量時是安全的。但是沒有用于抑郁癥的治療,因此他是一種二線可供選擇的藥物。

4.2 心理干預(yù)治療 心理干預(yù)治療也是一種安全有效的治療抑郁癥的心臟病患者。最近一項Meta[33]分析表明,心理干預(yù)可以在顯著提高短期內(nèi)的致死率,尤其對于男性患者,但是該研究納入的太多種的心理治療手段,因此無法得知哪一種心理治療能降低致死率。人際干預(yù)治療和認知行為治療是兩種常用的心理治療手段。人際干預(yù)治療旨在改善抑郁癥狀,提高自尊心和提高人際交往能力;認知行為治療集中在改變患者的想法、感受和行為去干預(yù)抑郁或者其他不良癥狀的發(fā)生[34]。這兩種治療都是需要長期的治療,一般需要12～16個療程,它們都已經(jīng)證明對于不伴有心臟病的人群是有效的。最近這些心理治療也用于伴有心臟病患者的治療,在一項大樣本的研究中[29],將急性心梗后的患者分為兩組,一組給予普通的治療,另一組給予行為認知治療,觀察6個月發(fā)現(xiàn),認知行為治療組能顯著改善抑郁癥狀和提高社會支持得分,但是這種效果會隨著時間的延長而消失,而且在復發(fā)率和致死率方面也沒顯著差異。

冠心病;抑郁癥;研究進展

[1]Carney R M,Freedland K E.Depression in patients with coronary heart disease[J].Am J Med 2008,121(11 Suppl 2):S20-S27.

[2]中華醫(yī)學會精神病學分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)[J].中華精神科雜志,2001,34 (3):5-7.

[3]Burg M M,Benedetto M C,Soufer R.Depressive symptoms and mortality two years after coronary artery bypass graft surgery(CABG)in men[J].Psychosom Med, 2003,65(4):508-510.

[4]Glassman A H,Bigger J T,Gaffney M,et al.Onset of major depression associated with acute coronary syndromes:relationship of onset,major depressive disorder history,and episode severity to sertraline benefit[J].Arch Gen Psychiatry,2006,63(3):283-288.

[5]Hance M,Carney R M,Freedland K E,et al.Depression in patients with coronary heart disease:A 12-month follow-up[J].Gen Hosp Psychiatry,1996,18(1):61-65.

[6]Kaptein K I,de Jonge P,van den Brink R H,et al.Course of depressive symptoms after myocardial infarction and cardiac prognosis:a latent class analysis[J].Psychosom Med,2006,68(5):662-668.

[7]Suzuki T,Shiga T,Kuwahara K et al.Prevalence and persistence of depression in patients with implantable cardioverter defibrillator:a 2-year longitudinal study[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33(12):1455-1461.

[8]Kop W J,Stein P K,Tracy R P,et al.Autonomic nervous system dysfunction and inflammation contribute to the increased cardiovascular mortality risk associated with depression[J].Psychosom Med,2010,72(7):626-635.

[9]Goyal T M,Idler E L,Krause T J,et al.Quality of life following cardiac surgery:Impact of the severity and course of depressive symptoms[J].Psychosom Med, 2005,67(5):759-765.

[10]Wellenius G A,Mukamal K J,Kulshreshtha A et al.Depressive symptoms and the risk of atherosclerotic progression among patients with coronary artery bypass grafts[J].Circulation,2008,117(18):2313-2319.

[11]van Melle J P,de Jonge P,Spijkerman T A,et al.Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events:a meta-analysis[J].Psychosom Med,2004,66(6):814-822.

[12]Carney R M,Freedland K E,Rich M W,et al.Ventricular tachycardia and psychiatric depression in patients with coronary artery disease[J].Am J Med,1993,95(1):23-28.

[13]Howren M B,Lamkin D M,Suls J.Associations of depression with C-reactive protein,IL-1,and IL-6:a metaanalysis[J].Psychosom Med,2009,71(2):171-186.

[14]Vaccarino V,Johnson B D,Sheps D S,et al.Depression, inflammation,and incident cardiovascular disease in women with suspected coronary ischemia:the National Heart,Lung,and Blood Institute-sponsored WISE study [J].J Am Coll Cardiol,2007,50(21):2044-2050.

[15]Miyata K,Shimokawa H,Higo T,et al.Sarpogrelate, a selective 5-HT2A serotonergic receptor antagonist,inhibits serotonin-induced coronary artery spasm in a porcine model[J].J Cardiovasc Pharmacol,2000,35(2):294-301.

[16]Nemeroff C B,Knight D L,Franks J,et al.Further studies on platelet serotonin transporter binding in depression[J].Am J Psychiatry,1994,151(11):1623-1625.[17]Frenneaux M P.Autonomic changes in patients with heart failure and in post-myocardial infarction patients [J].Heart,2004,90(11):1248-1255.

[18]Schwartz P J,Vanoli E,Stramba-Badiale M,et al.Autonomic mechanisms and sudden death.New insights from analysis of baroreceptor reflexes in conscious dogs with and without a myocardial infarction[J].Circulation, 1988,78(4):969-979.

[19]Kemp A H,Quintana D S,Gray MA,et al.Impact of depression and antidepressant treatment on heart rate variability:a review and meta-analysis[J].Biol Psychiatry,2010,67(11):1067-1074.

[20]Dao T K,Youssef N,A,Gopaldas R R,et al.Autonomic cardiovascular dysregulation as a potential mechanism underlying depression and coronary artery bypass grafting surgery outcomes[J].J Cardiothorac Surg,2010,5: 36.

[21]Skop B P,Brown T M.Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin reuptake inhibitors[J].Psychosomatics,1996,37(1):12-16.

[22]Verma S,Wang C H,Li S H,et al.A self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis[J].Circulation,2002, 106(8):913-919.

[23]Pizzi C,Manzoli L,Mancini S,et al.Analysis of potential predictors of depression among coronary heart disease risk factors including heart rate variability,markers of inflammation,and endothelial function[J].Eur Heart J, 2008,29(9):1110-1117.

[24]Sherwood A,Hinderliter A L,Watkins L L,et al.Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(4):656-659.

[25]Pizzi C,Mancini S,Angeloni L,et al.Effects of selective serotonin reuptake inhibitor therapy on endothelial function and inflammatory markers in patients with coronary heart disease[J].Clin Pharmacol Ther,2009,86(5):527-532.

[26]Ziegelstein R C,Fauerbach J A,Stevens S S,et al.Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction[J].Arch Intern Med,2000,160 (12):1818-1823.

[27]Huffman J C,Smith F A,Fricchione G L,et al.Depression and failure of cholesterol lowering after acute myocardial infarction[J].Prim Care Companion J Clin Psychiatry,2010,12(1):PCC 08m00766.

[28]Gehi A K,Ali S,Na B,et al.Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease:the heart and soul study[J].Arch Intern Med,2007,167(16):1798-1803.

[29]Berkman L F,Blumenthal J,Burg M,et al.Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction:the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients(ENRICHD)Randomized Trial[J].JAMA,2003,289(23): 3106-3116.

[30]O’Connor C M,Jiang W,Kuchibhatla M,et al.Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure:results of the SADHART-CHF(Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure)trial[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(9):692-699.

[31]Lesperance F,Frasure-Smith N,Koszycki D,et al.Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease:the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy(CREATE)trial[J].JAMA,2007,297(4):367-379.

[32]Honig A,Kuyper A M,Schene A H,et al.Treatment of post-myocardial infarction depressive disorder:A randomized,placebo-controlled trial with mirtazapine[J].Psychosom Med,2007,69(7):606-613.

[33]Linden W,Phillips M J,Leclerc J.Psychological treatment of cardiac patients:a meta-analysis[J].Eur Heart J,2007,28(24):2972-2984.

[34]Leichsenring F,Hiller W,Weissberg M,et al.Cognitivebehavioral therapy and psychodynamic psychotherapy: techniques,efficacy,and indications[J].Am J Psychother,2006,60(3):233-259.

(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.008

R541.4

A

1008-9993(2014)21-0027-04

2014-03-12

2014-08-05

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護理重點學科建設(shè)項目[國中醫(yī)藥人教發(fā)2012(32)]

胡麗,本科,主管護師,主要從事臨床護理工作

張雅麗,E-mail:zhang_y L85＠126.com