通因通用法治療成人遺尿病舉隅*

★ 劉露 朱婉萍 孔繁智

(1.浙江中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生 浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007)

遺尿病是常見的疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量。遺尿病在兒童中常見，成人遺尿病較少見。從臨床角度看,遺尿包括兩種情況,一則指單純的遺尿病,即俗稱的尿床；二則指遺尿癥,即在非睡眠狀態(tài)或清醒時，將尿液排泄在床上、衣物上或其它不宜排放的地方。從病理角度看,遺尿病多為神經(jīng)功能不協(xié)調(diào)所致，多為單一性、持續(xù)性,即除尿床外無其它伴隨癥狀；遺尿癥多伴有器質(zhì)性病變,諸如神經(jīng)系統(tǒng)的損害、相關(guān)器官的占位性病變等,即除尿床外還有其它更明顯的病理表現(xiàn)[1]。中醫(yī)辨證遺尿的原因，有因先天稟賦不足，腎臟精氣虧損[2]；有因后天調(diào)養(yǎng)失誤，脾肺氣虛[3]；有因外感，肺氣宣降失調(diào)[4]；也有因夜寢過于深沉不易醒來。

1 病案舉例

患者陳某，女性，36歲，夜間夢中遺尿10年余，每月10余次，甚為痛苦，羞于看病，夢中現(xiàn)陰間怪物，時夢自己如廁。健忘，神疲乏力，飲食尚可，舌苔薄白微黃膩，脈象細弦滑。B超檢查子宮、膀胱及輸尿管均未見明顯異常。辨證為脾腎兩虛，心膽氣虛，至任失調(diào)。處方：炒黨參15g，益智仁15g，臺烏藥10g，炙麻黃5g，北五味5g，膽南星10g，荔枝核15g，制遠志5g，石菖蒲10g，廣郁金10g，化橘紅10g，桑螵蛸10g，炒川芎10g，杜紅花6g，炒川連6g，白茯苓15g，生甘草5g。7劑。

二診：患者服用此方1周后復診。上周夜間遺尿次數(shù)為2～3次，較前減少，心情抑郁及天氣變化時發(fā)作，失眠、多夢，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。苔薄白，脈細弦滑。余癥如前。治當兼顧。處方：石菖蒲10g，制遠志5g，制龜板20g，膽南星10g，益智仁15g，化橘紅10g，琥珀屑5g，杜紅花8g，萹蓄草30g，車前子20g，炒川連6g，焦山梔10g，敗醬草30g，炙雞金20g，生甘草5g，桑寄生30g。7劑。

三診：患者自訴夜間遺尿周期延長，夜寐轉(zhuǎn)佳，諸癥均減。舌苔薄白，舌邊質(zhì)紅，脈細弦滑。處方：炙龜板20g，生白芍10g，酸棗仁15g，合歡皮5g，焦山梔10g，益智仁12g，制遠志5g，姜竹茹10g，炒川連6g，車前子20g，椿根皮15g，敗醬草30g，炙雞內(nèi)金20g，膽南星10g，生甘草5g。7劑。

四診：患者神清氣爽，言近日只遺尿1次，余無異常。舌苔薄白，舌邊質(zhì)紅，脈細弦滑。繼續(xù)服用上次方7劑。

五診：在四診基礎(chǔ)上處方隨證略作加減，以補腎固攝、補肺氣、安神益智為治療原則?；颊叻?劑后，遺尿病未再發(fā)作。隨訪1年，遺尿病無復發(fā)。

2 討論

此案例在治療成人遺尿病中，一反傳統(tǒng)的“塞源截流”正治療法，體現(xiàn)了中醫(yī)“通因通用”的治療原則。一診處方中以黨參、益智仁、北五味、桑螵蛸為君藥，補脾肺氣，暖腎固精縮尿；以臺烏藥、膽南星、荔枝核、石菖蒲、廣郁金、炒川芎、杜紅花、制遠志、化橘紅為臣藥，疏肝行氣，活血止痛，安神寧志；炙麻黃、炒川連、白茯苓為佐藥，利水消腫，瀉心火；生甘草為使藥，調(diào)和諸藥。方中藥物運用特點：(1)《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》中說：“遺尿者，此由膀胱冷，不能約于水故也?！I主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也?！薄吨T病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》說“遺尿者，膀胱有冷，不能約于水故也”，《靈樞·本輸》有言“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦。實則閉癃，虛則遺溺。遺溺則補之，閉癃則瀉之”。所以在治療遺尿時，多從腎和膀胱二臟入手，常用補腎固脬法，方中大量運用補腎固攝的中藥。(2)明代張景岳在《景岳全書》中提到：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然，然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標之意，而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者，必須治氣；治腎者，必須治肺，宜以參芪、歸術(shù)、桂附、干姜之屬為主，然后相機加以固澀之為佐，庶治本之道，而非源流如度?！薄峨s病·源流犀燭》中也記載：“遺溺，腎、小腸、膀胱三經(jīng)氣虛病也。而經(jīng)與推及肺、肝、督脈，緣肺主氣以下降生水，輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也，宜補中益氣湯。不愈，當以黃柏、生地、麥冬清其熱?！惫史街羞\用黨參、五味子收斂固澀、補肺氣。(3)唐容川《血證論》謂“瘀血化水，亦發(fā)為水腫，是血病兼水也”，“血不利則為水”，故方中運用活血行氣中藥[5]。(4)此處方中最關(guān)鍵的是運用了炙麻黃、白茯苓兩味中藥。此兩味藥本是利水消腫、利水滲濕藥，然而此方中用之并不會加重成人遺尿病的癥狀，反而對成人遺尿病可以起到緩解癥狀的作用。從中醫(yī)學角度看，麻黃入肺、膀胱經(jīng)，因此麻黃能調(diào)節(jié)肺和膀胱的功能，促進肺的宣發(fā)作用和膀胱的氣化作用，進而起到調(diào)節(jié)水液的正常代謝和約束膀胱的作用。麻黃性溫，可去冷也，加之麻黃又入膀胱經(jīng)，能促進膀胱氣化功能，進而約水，達到治療遺尿病的目的。遺尿多與肺之壅滯相關(guān)，故多加灸麻黃宣暢肺氣，通過皮膚腠理、汗腺排泄，使肺氣宣通，發(fā)揮“提壺揭蓋”之效應(yīng)，從而使小便自約。麻黃可以使患者深睡眠減弱，易在熟睡時睡醒，也有效地避免了遺尿的發(fā)生。白茯苓為白凈細膩堅實的茯苓肉，性味甘淡、平，入心、脾、肺、腎經(jīng)，它具有滲濕利水,益脾和胃,寧心安神之功效，用于治療小便不利、水腫脹滿、痰飲咳逆、嘔噦、泄瀉等癥狀[6]。茯苓既可以祛邪，又可以扶正，利水而不傷正，實為利水消腫的要藥。臨床中茯苓的用藥特點是：用于寧心安神時劑量宜大，可用到30～120g；利水滲濕時，劑量宜中，一般15～30g；用于健脾補中時劑量宜小，以6～12g為好[7]。

二診處方中用藥特點與一診處方相似，只是把炙麻黃5g、白茯苓15g換成車前子20g，似有異曲同工之效，但也有其不同之處。《神農(nóng)本草經(jīng)》中言車前子“主氣癃，止痛，利水道，除濕痹”。車前子性甘、寒，歸腎、肝、肺、小腸經(jīng)[8]，其利尿通淋效果較麻黃、白茯苓更強。患者服用此藥后白天尿液量增多，夜間遺尿癥狀就會有所減輕。最后仍以補腎固攝、補肺氣、安神益智治法收功，回歸正治療法。

綜上所述，成人遺尿病的治療多從補腎固攝、補肺氣、活血行氣等方面立法，而此病例在處方中運用利水消腫、利水滲濕藥物，體現(xiàn)了中醫(yī)的“通因通用”治療原則，收到顯著效果。除藥物治療外，督促患者加強鍛煉神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制，解除患者的心理壓力以及杜絕夜間外界音響的刺激，對于治療成人遺尿病也是很有必要的。

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[3]余勇.馬君蓉教授治療遺尿癥經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3(19)：85-86.

[4]王建平.宣肺補腎湯治療小兒遺尿療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2010，26(12):830.

[5]邢海濤，曹武麗.從“血不利則為水”探討心腎綜合征水腫的發(fā)病機制[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(1)：1-3.

[6]郝建萍，王昌利，孫靜.不同切制法對茯苓中茯苓多糖含量的影響[J].陜西中醫(yī)學院學報，2012，33(1)：55.

[7]宗言斤.茯苓臨證治療淺析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003,17(2):76.

[8]劉川玉，唐建紅，蘇涵.車前子在中醫(yī)治未病中的新功用,中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2009，7(10):3-4.