奇經(jīng)理論關(guān)于帶下病的理法方藥*

★ 朱慧萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 浙江 杭州 310000)

在婦科，帶下過(guò)多，超出正常的生理范圍，或色、質(zhì)、氣味異常者，為帶下病，為臨床常見(jiàn)。輕者可見(jiàn)帶下單一癥狀，重者八脈皆虛，帶下異常僅為諸多癥狀之一。葉天士為清代名醫(yī)，對(duì)婦科病最提倡講究奇經(jīng)治法，然有關(guān)奇經(jīng)理論散在其大量醫(yī)案中，筆者以研究葉氏醫(yī)案為主，結(jié)合古今有關(guān)醫(yī)論及臨床體悟，著成本文，以資臨床參考。

1 帶下病因病機(jī)分析

《素問(wèn)·骨空論》曰：“任脈為病……女子帶下瘕聚”。傅青主言：“帶下倶是濕癥，而以帶名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之?！睅虏閶D科臨床常見(jiàn)，責(zé)之任脈、帶脈為病。任脈行于身前，為陰脈之海，總?cè)沃T陰。帶脈圍腰腹一周，如束帶然，其功能為約束直行經(jīng)脈。《四圣心源》曰：“帶下者，陰精之不藏也……五臟之陰精，皆統(tǒng)于任脈，任中陽(yáng)秘，帶脈橫束，環(huán)腰如帶，為之收引，故精斂而不泄。任脈寒冱，帶脈不引，精華流溢，是謂帶下。”可知任脈之陰精受帶脈約束而能固攝。若帶脈受病，約束失常，則陰液失攝而下行為帶。帶下之物，不論色質(zhì)，皆為陰液之類。

帶下病主要關(guān)系肝脾腎三臟，肝火動(dòng)則綿綿而來(lái)，脾腎虛而下滑不禁。濕熱下注者多為實(shí)證，精液不守者多為虛證。虛損重證可見(jiàn)八脈皆損，帶下綿綿只是其一癥狀。

(1)因于脾虛。帶脈之章門穴為脾經(jīng)募穴，帶脈位于腰腹，約束直行經(jīng)脈之氣不致下陷，實(shí)為脾臟之氣所主。故帶下之證多責(zé)之脾虛，因于脾虛生濕，氣虛下陷，帶脈失約而致濕濁下注，帶下量多質(zhì)粘，腹?jié)M便溏，神疲乏力，脈緩等。

(2)因于腎虛?！鹅`樞·經(jīng)別篇》曰：“腎足少陰當(dāng)十四椎出屬帶脈”，蓋腎主藏精，帶固腰膂，虛則不能封固，而精有自失者矣。帶下色淡質(zhì)稀味腥而綿綿不絕，兼見(jiàn)腰膝酸軟，脈沉遲等。

(3)因于濕熱下注。帶脈之章門穴屬足厥陰經(jīng)，帶脈穴、五樞穴、維道穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)。故帶下與肝膽經(jīng)關(guān)系甚密，若肝膽濕熱內(nèi)郁，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣，蘊(yùn)于帶脈之間，帶下多為黃稠粘帶，若熱盛灼傷絡(luò)脈之血，可致帶下夾血而成褐帶。

(4)因經(jīng)行、產(chǎn)后、人流術(shù)后等不潔因素感染胞宮，傷及任脈，而致帶下量多臭穢粘稠色黃或綠，或赤白相間等。

帶下之物終屬陰液下泄，量多如崩或久病帶下而耗傷陰液，如葉天士曰：“崩中日久為白帶，漏下多時(shí)骨髓枯。由脂液蕩盡，致形骸枯槁，延為瘵疾。”故帶下之病亦當(dāng)重視。

2 帶脈病治法用藥

帶下之源，皆出陰分，葉天士引古人言：“暴崩宜固，久帶宜清?！北缼傥逡鹤咝?，急當(dāng)制止，久帶陰液耗損，陰虛則熱，宜養(yǎng)陰清虛熱。若陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛者，則需通陽(yáng)攝陰以固本。若脾虛下陷而下滑不禁者，則治脾而調(diào)升降。根據(jù)帶脈的生理功能和病理特點(diǎn)，常規(guī)治則有虛者補(bǔ)之，陷者舉之，縱者收之，濕者燥之，熱者清之，郁者疏之。帶下因于腎虛者，常用藥如杜仲、沙苑子、菟絲子、巴戟肉、川斷、覆盆子、金櫻子、桑螵蛸等補(bǔ)腎澀精而不傷陰之品強(qiáng)腰固帶；因于脾虛者以土炒白術(shù)、蒼術(shù)、蓮子、芡實(shí)、車前子等健脾燥濕止帶；因于脾虛氣陷而致帶下不絕者，以益氣升提常用黃芪、人參、升麻、柴胡、白芷、荊芥；若因虛損久致八脈不固，汗出帶淋，須以人參、鹿茸峻補(bǔ)元?dú)?，升固八脈之氣。因于肝膽內(nèi)郁，濕熱下注者常用黃芩、黃柏、龍膽草等清熱燥濕，濕熱灼傷血絡(luò)而下赤白帶者，常用生地榆、椿根皮、雞冠花等清熱止帶止血；若帶下黃稠腥臭，加清熱利濕解毒藥如白毛藤、墓頭回、土茯苓、白花蛇舌草等。帶下之患亦可因痰濕滯于胸中流于帶脈所致，《儒門事親》亦運(yùn)用吐法，使痰祛帶止。帶下因濕熱之毒從陰戶上行感染所致者，配合藥液坐浴、陰道給藥等外治法療效更好。由久病損及奇經(jīng)，而致帶下不絕者，需講究奇經(jīng)治法，下文從葉天士治帶下病案中求之。

3 葉天士治帶下病方藥總結(jié)

葉天士為一代名醫(yī)，其醫(yī)案所見(jiàn)重癥久病居多，重病久病多累及奇經(jīng)，故葉氏尤其講究奇經(jīng)治法，見(jiàn)其醫(yī)案最能體現(xiàn)奇經(jīng)治法特色，下文集中歸納其有關(guān)奇經(jīng)帶下方藥，驗(yàn)之臨床頗多效應(yīng)。

(1)震靈丹。由禹糧石、赤石脂、紫石英、代赭石、乳香、沒(méi)藥、朱砂、五靈脂組成。葉天士常在血崩帶崩，急當(dāng)固澀止脫時(shí)用之。葉天士認(rèn)為凡不受熱藥體質(zhì)，必用震靈丹以固下，其中禹糧石、赤石脂二味，屬外剛內(nèi)柔，味酸質(zhì)厚，能填陽(yáng)明空隙，合以紫石英、代赭石通降之品，通則達(dá)下，澀則固下，病體無(wú)論偏寒偏熱均可用之。如：暴怒傷肝，白帶下注，繼而間血，由血絡(luò)陰液損傷而內(nèi)熱，急當(dāng)固澀止帶，方用炒枸杞、炒黑當(dāng)歸、龍骨、紫石英、白薇，煎藥送服震靈丹。

(2)補(bǔ)腎健脾止帶方。人參、茯苓、杜仲、桑螵蛸、沙苑子、芡實(shí)、蓮子。用于脾腎氣虛，帶脈失約而致帶下綿綿不絕者，屬于沖任奇脈內(nèi)損，有崩漏勞損淹纏之慮，治以人參、茯苓、蓮子益氣健脾，杜仲、桑螵蛸、沙苑子、芡實(shí)強(qiáng)腰固帶。

(3)養(yǎng)陰攝帶方。熟地炭、萸肉炭、芡實(shí)、茯神、蓮子、桑螵蛸。用于舌紅無(wú)苔，頭脹身熱，帶下如注，此屬五液走泄，陰虛陽(yáng)浮熱蒸，當(dāng)用攝劑，因熟地、山萸肉粘膩之性難入奇經(jīng)，而有礙胃滋脹之虞，炒炭去其粘膩之性，本已陰虛而陽(yáng)氣浮越，不可用鹿角霜、沙苑子等溫藥升舉動(dòng)陽(yáng)，更傷陰液。

(4)通補(bǔ)下焦方。肉蓯蓉、杜仲、炒枸杞子、當(dāng)歸身、炒白芍、五味子、茯苓、紫石英。用于肝腎液虧，沖任空乏而暮熱汗出，身動(dòng)氣喘，帶下綿綿不斷，腰脊痿軟牽痛，治以通陽(yáng)攝陰，鎮(zhèn)沖固帶。肉蓯蓉、當(dāng)歸身、枸杞子、茯苓、五味子為葉氏常用通補(bǔ)奇經(jīng)方，暮熱汗出，身動(dòng)氣喘責(zé)之于沖脈上逆，用紫石英收之鎮(zhèn)之，杜仲?gòu)?qiáng)腰固帶。

(5)升固奇脈方。人參、鹿茸、鹿角霜、紫河車、當(dāng)歸身、茯苓、紫石英。用于奇經(jīng)元?dú)獯筇?，?jīng)水不來(lái)，帶下頻頻頗多，此乃血液脂膏之涸，任帶脈虛而陰液失固，下行為帶，切勿予桂附熱燥之物劫爍陰液。用參、茸峻補(bǔ)元?dú)?，升固奇?jīng)，合鹿角霜、紫河車、當(dāng)歸身溫養(yǎng)氣血，紫石英溫鎮(zhèn)胞宮沖脈，茯苓淡滲引藥入下焦，使八脈之氣得以溫養(yǎng)攝固。

(6)養(yǎng)陰清帶方。柏子仁、生地、青蒿根、黃芩、樗根皮、澤蘭。用于久崩久帶，暴下紫黑血之后，黃水綿綿不斷。予以養(yǎng)陰清熱止帶，用澤蘭止而不留瘀。

等帶止后再予斑龍丸溫養(yǎng)奇經(jīng)。

4 驗(yàn)案舉例

病案1：章某，45歲，2013年11月20日就診。2天來(lái)帶下色黃臭穢，尿頻尿急，無(wú)尿痛，自覺(jué)腰酸下墜，腹部隱痛，無(wú)發(fā)熱，腹部按壓無(wú)明顯疼痛，大便不成形，舌體偏胖大質(zhì)淡紅，舌苔白膩、中后部偏厚，脈細(xì)滑。此屬脾虛，濕濁流注帶脈，帶脈失約而見(jiàn)腰腹不適，濕濁下注為帶下臭穢，尿頻尿急。治以健脾利濕解毒。方藥：炒白術(shù)20g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，瞿麥10g，通草6g，滑石15g，薏苡仁20g，萹蓄10g，車前草10g，墓頭回10g，白毛藤15g，白豆蔻6g，杜仲10g，川斷10g。5劑。其中蒼白術(shù)健脾燥濕，白豆蔻芳香化濕，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)之樞紐，茯苓、薏苡仁、瞿麥、通草、滑石、萹蓄、車前草除下焦?jié)駸?，墓頭回、白毛藤解毒除濕，杜仲、川斷強(qiáng)腰固帶。服5劑后諸證均減，繼以健脾化濕鞏固療效。

病案2：楊某，23歲，2012年6月10日就診，西醫(yī)婦科診斷為反復(fù)霉菌性陰道炎，建議轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。自訴帶下量多呈豆腐渣樣，外陰瘙癢，時(shí)有腰酸腹脹，舌苔薄白，舌邊有齒印，脈緩。予完帶湯加味健脾疏肝、除濕止帶：炒白術(shù)30g，蒼術(shù)10g，黨參20g，炒山藥20g，柴胡6g，陳皮6g，荊芥6g，車前子12g，炙甘草6g，白花蛇舌草15g，白毛藤10g，杜仲10g。服7劑后帶下明顯較少，瘙癢減輕，繼服2月余鞏固療效，霉菌性陰道炎未再?gòu)?fù)發(fā)。

[1]黃英志．葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：8.

[2]孫洽熙主校.黃元御醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：762.