旴江醫(yī)家對金元四大家學(xué)術(shù)思想的繼承與創(chuàng)新初探

★ 王萍

(江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)研究所 江西 南昌 330006)

任何中醫(yī)醫(yī)家均有自身的學(xué)術(shù)淵源，或沿襲一家，或博采眾長，筆者在研讀旴江前賢著作的過程中發(fā)現(xiàn)，一些主要的旴江醫(yī)家如龔?fù)①t、龔居中、謝映廬、喻嘉言、李元馨、萬有生及張海峰等其學(xué)術(shù)思想深受金元四大家的影響。有的醫(yī)家在其著作序言中闡明了其學(xué)術(shù)來源，如龔?fù)①t“……于是從苦心十祀，祖軒、岐，宗倉、越，法劉、張、朱、李及歷代名家，茹其英華，參以己意，詳審精密，集成此書，名曰《萬病回春》”，有的雖未直言其學(xué)術(shù)淵源，但其學(xué)術(shù)思想中體現(xiàn)了金元四大家的特點，其醫(yī)話醫(yī)案中也時常論及四大家的思想。這些旴江醫(yī)家或尊東垣補土、或法子和攻下、或參丹溪養(yǎng)陰、或循完素之苦寒清熱，或兼而有之，并各有所突破。筆者在此初步探討了主要的一些旴江醫(yī)家對劉、張、朱、李學(xué)術(shù)思想的繼承及突破之處。因未能深究前賢之學(xué)，紕漏之處，祈拋磚引玉。

1 倡東垣補土，承陰火之論

龔?fù)①t(1522～1619年)，明代金溪人，先生倡導(dǎo)東垣的脾胃學(xué)說，在生理病理上均注重脾胃[1,2]，如《壽世保元》云:“夫脾胃者，倉凜之官也。屬土以滋眾臟，安谷以濟百骸?！酥辉?，三焦之氣。五臟六腑之脈，統(tǒng)宗于胃，故人以胃氣為本也?！惫势湔J為“胃氣虛則五臟六腑之氣亦餒矣。善用藥者，必以助胃藥助之。”其具體用藥也多是東垣補中益氣湯類，如《壽世保元》全書共列醫(yī)案204例，使用補中益氣湯的就占三分有一。但在論述內(nèi)傷病的病因方面，龔氏雖然也是從飲食勞倦方面分析，認為與脾胃有密切關(guān)系。但其認為“內(nèi)傷之要，有三致焉。一曰飲食勞倦即傷脾，此常人之患也，因而氣血不足，胃脘之陽不舉，宜補中益氣湯主之。二曰思欲而傷脾，此富貴之患也，資以厚味，則生痰而泥膈，縱其情欲，則耗精而散氣……故吞酸而便難。胸膈漸覺不舒爽，宜加味六君子湯，加紅花三分、知母(鹽炒)一錢主之。三曰飲食自倍，腸胃乃傷者，藜藿人之患也，宜保和丸、三因和中丸權(quán)之。”此處指出了飲食勞倦在常人、富貴之人和藜藿人(貧窮人)之間導(dǎo)致脾胃病變的不同，并提出了不同的治法方藥，這與東垣則有不同。其中三因和中健脾丸是其家傳之調(diào)護脾胃通用之劑，是根據(jù)五行生克理論創(chuàng)制，因為“心火，脾土之母，肝木，脾土之賊，木曰曲直作酸”，故“心氣和則脾土榮昌……舒肝則胃氣暢矣”。李元馨(1893～1982年)，臨川人，先生亦很重視李東垣提出的脾胃是“元氣之本，升降之樞”之說，臨證問診必問飲食和二便，用藥常照顧中州[3]。但其不同于東垣尤為重視升脾陽，而是相反認為六腑以通為順，以降為和，脾氣之不升多由胃腸之郁滯，欲升清陽之氣，宜先疏導(dǎo)胃腸之郁滯，故常用通降之法調(diào)暢氣機。而張海峰先生(1915～1988年)，江蘇鎮(zhèn)江人，長期于南昌行醫(yī)，在診療中對中醫(yī)脾胃學(xué)說尤為致力[4]，認為脾胃生理功能可以用“納化、升降、燥濕、生血、統(tǒng)血”十字就能很好地概括，并把五行理論引進其中。其認為胃納是脾化的基礎(chǔ)，應(yīng)以開胃為先，其開胃之法繼承了李東垣的升陽益胃除濕法。

自東垣創(chuàng)立陰火理論以來，因理論闡述未能完備，后世盡管對其理論多有承襲，但爭論之聲也歷代不休。萬友生(1917～2003年)，南昌新建人，先生則進一步完善了陰火理論，對陰火相對于陽火的概念，陰火虛證和陰火實證的病因病機，標熱證和本寒證的辨證要點以及治法等均闡明了自身的觀點，使陰火理論更為規(guī)范。如針對東垣雖然闡明了陰火的發(fā)生與脾胃元氣虛弱有關(guān)，但概念未明的不足，萬老引用李時珍《本草綱目》中相關(guān)文字闡述了對陰火概念的理解，理清了陰火之“火”為熱的現(xiàn)象，而“陰”是指該熱象的病機本質(zhì)，為脾氣、脾陽、腎陽不足，或濕邪塞中，或外寒束表。即陰火指病性為陰寒而部分病證為火熱的病理概念[5]。

2 取子和攻下，法度多變

李元馨先生力倡子和“貴流不貴滯”、“治病當論藥攻”之說[6]，治病著重祛邪，擅長攻法，糾正了當時社會濫補風(fēng)氣導(dǎo)致的流弊。若遇危重病癥，不管老幼，只要能用瀉法，脾運尚佳，則當機立斷，方中可全無補益之藥，恰合張子和“不補之中，有真補存焉”之說。但先生應(yīng)用下法，又不墨守子和成規(guī)，而是視其寒熱虛實、陰陽挾雜、在上在下，而選用寒下、熱下、急下、緩下、寒熱互投或寓通于補。如老年人虛實夾雜，世醫(yī)多以扶正祛邪之法用之，但先生認為有些病人應(yīng)及時依靠藥物祛邪外出，延誤時機反易內(nèi)傳生變[7]。另如治一小腹如置冰，大便或秘，或質(zhì)軟量少而艱行的患者，前醫(yī)用參附湯、理中湯等無效，先生曰此冷癖之甚者，非以補火，難解冰凝，非以通下，難去腑濁，服硫附丸乃轉(zhuǎn)。此案專補罔效，而以補火壯陽通便之法寓通于補建功[3]。

3 參丹溪養(yǎng)陰，癆病尤顯

龔居中，生卒年不詳，明末金溪人。擅長治療癆病，著《紅爐點雪》。認為此病緣于勞傷精氣血液，遂致陽盛陰虧，陰虛則火動，火動則痰生，火為痰之本，痰為火之標，而陰虛則又為致火致痰之本，道出了陰虧火熾是癆病的基本病機[8]。但在治療方面先生并未單純的滋陰降火，而是深悉“陽生陰長”之理，認為“痰火”之證，固然由于陰虛，法當滋陰，然不用補陽之品，則陰何自而生？故根據(jù)朱丹溪的“虛火可補，須用參芪”之說，在很多滋陰方劑中均加入人參、黃芪[9]。如“虛勞久咳加減主方”、“諸血后虛怯主方”、“骨蒸主方”等等，并認為“陰虛之極，不用人參補陽，何以生陰。若不服參芪得愈者，必真陰尚未甚虧，脾胃尚未衰敗，脈必浮大而緩，故用補血降火之藥，或有可愈者，但亦稀少耳。予自總角以至于今，服參芪而愈者，十常六七，而不服參芪而愈者，十無二三，蓋陰籍陽生之理，歷歷可征?！?/p>

除了在癆病方面特色鮮明地繼承發(fā)揚了朱丹溪的學(xué)說，許多其他旴江醫(yī)家也對丹溪之說推崇有加。如傅再希(1899～1984年)，臨川人。先生其用藥偏重于養(yǎng)陰，認為朱丹溪的“陽有余，陰不足”論，甚合我國南方人體質(zhì)的一般情況[3]。如先生治療一發(fā)熱已有5個月之久，體溫常在38℃～38.5℃之間，時當暑月，汗出涔涔，形體羸弱，面色白光白，飲食幾廢，便秘尿赤，舌質(zhì)偏紅、苔黃而干，脈沉而滑數(shù)的患者，細審其病之由來始末，斷為痰熱交結(jié)。方中除用瓜蔞、浙貝等化痰清熱之藥外，還大量運用了生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰之品[10]。謝傭耕(1909～1977年)，南城人。其父謝佩玉、先祖謝映廬均是名醫(yī)，先生秉承家學(xué)，推崇丹溪學(xué)說，認為“氣有余便是火”，氣不足郁而成火。外感暑熱燥氣，增助內(nèi)氣成熱成火。外感風(fēng)寒濕氣，郁閉表氣成熱成火。內(nèi)傷飲食，辛熱之物食積成火。五臟六腑皆有火，如心火、肝火、肺火、脾火、腎火、大腸火、小腸火、膀胱火、三焦火、膽火等[3]。李元馨先生贊同朱丹溪“陽有余，陰不足”論[3]。認為此屬內(nèi)傷，為肝腎陰液虧損，應(yīng)以扶正為主，補其不足。六味地黃丸、知柏地黃丸、一貫煎、補心丸、月華丸、石斛夜光丸、大補陰丸、甘露飲等是先生運用嫻熟的滋陰降火之劑。

4 循河間火熱，首倡秋燥

李元馨先生在臨證中重視六氣化火的病機，對劉完素的“火熱論”比較認同[3]。其“怫熱郁結(jié)于表”，用辛涼解表劑銀翹散；熱郁肌腠，汗出不徹，用解肌發(fā)表劑柴葛解肌湯；表證而兼有里熱燥實，用表里雙解劑涼隔散；里熱熾盛，用黃連解毒湯之類。

而清代名醫(yī)喻嘉言(1585～1664年)，南昌新建人，于其《醫(yī)門法律》中提出了“秋燥論”[11]。燥證首簡載于《素問》，后劉完素在《素問玄機原病式》中提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的說法，然而其對燥證仍未闡明，直至喻嘉言首倡秋燥立論，并為后世溫燥涼燥之說的基礎(chǔ)。喻嘉言也完善了劉完素認為燥證只在中下焦的說法，提出了秋燥傷肺的理論。對于秋燥的治法，繼承了東垣潤腸丸以及導(dǎo)滯通幽湯，前者用治脾胃中伏火，大便秘澀，或干燥閉塞不通等證，后者用于治大便難，幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞不便之證。且應(yīng)用了丹溪大補丸降陰火，補腎水，治陰虛燥熱證。并在此之外，喻嘉言還創(chuàng)建了著名的方劑“清燥救肺湯”。

總之，金元之后的旴江醫(yī)家中許多深受金元四大家學(xué)術(shù)思想的影響，有的大力提倡某一學(xué)說并發(fā)揚突破，有的匯通諸家擇其善者而融之。如上述李元馨先生及謝映廬先生等，后者在《謝映廬醫(yī)案》中就匯聚了劉河間、張潔古、李東垣、朱丹溪等諸子論治方藥[12]。如中氣大虛，清陽不升，濁陰不降的頭痛不息，選用東垣益氣聰明湯以補中益氣；治火爍金傷，兼之陽明失節(jié)，以致機關(guān)不利之足痛病，取丹溪大補陰丸及虎潛合法[13]。筆者認為從歷史的發(fā)展角度看，后世醫(yī)家受前賢的影響是肯定的。除此之外，旴江醫(yī)學(xué)作為一個地域性醫(yī)學(xué)群體，由于地理、文化等因素的相近，同地域內(nèi)醫(yī)家間的學(xué)術(shù)交流也是必然的，對旴江醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗的總結(jié)研究，有利于形成具有地方特色的、針對領(lǐng)域內(nèi)特定病證人群的醫(yī)療經(jīng)驗。

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