參附注射液對嚴重膿毒癥患者臨床療效及免疫功能的影響

徐俊龍 張寧 朱紅俊 張劍 邱澤亮 何許偉 樓天正

參附注射液對嚴重膿毒癥患者臨床療效及免疫功能的影響

徐俊龍 張寧 朱紅俊 張劍 邱澤亮 何許偉 樓天正

目的 觀察參附注射液對嚴重膿毒癥患者的臨床療效及對T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）、NK細胞、單核細胞人白細胞DR抗原（HLA-DR）表達率的影響。 方法 將68例嚴重膿毒癥患者隨機分為西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液治療組（參附組，36例）和單純西醫(yī)常規(guī)治療組（對照組，32例）。觀察治療前及治療后第3、7天患者臨床療效及T淋巴細胞亞群、NK細胞、單核細胞HLA-DR表達率的變化。結(jié)果 兩組患者治療前APACHE II、Marshall評分、IL-6和IL-10水平的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與健康對照組比較，嚴重膿毒癥患者血清IL-6、IL-10和CRP水平明顯升高，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞和單核細胞HLA-DR表達降低（均P＜0.05）。與對照組同期比較，治療后第7天參附組APACHEII、Marshall評分及IL-6和CRP水平均下降，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞、NK細胞及單核細胞HLA-DR表達均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 嚴重膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)和免疫抑制同時存在；參附注射液具有維持促炎/抗炎平衡，雙向調(diào)節(jié)嚴重膿毒癥免疫紊亂作用，從而改善臨床療效。

嚴重膿毒癥 參附注射液 T淋巴細胞亞群 單核細胞人白細胞DR抗原

膿毒癥的發(fā)病率高、病死率高，是重癥監(jiān)護病房最常見的死亡原因之一，病死率高達60%[1-2]。在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中機體處于一種免疫細胞過度激活和淋巴細胞受抑制的雙相異?；蛭蓙y狀態(tài)[3]。膿毒癥主要是特異性免疫功能抑制，與此同時，非特異性免疫系統(tǒng)卻呈現(xiàn)高度活躍狀態(tài)，因此對免疫抑制狀態(tài)的調(diào)控已成為當前治療的熱點[4]。業(yè)已證明，參附注射液在白血病、肝癌及圍手術(shù)期等患者中具有增強機體免疫功能的作用[5-8]，但它對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響及其臨床療效有待評估。為此，本研究通過動態(tài)觀察參附注射液對嚴重膿毒癥患者外周血T細胞亞群、NK細胞及單核細胞人白細胞DR抗原（HLA-DR）表達率的影響，探討參附注射液對膿毒癥后免疫功能紊亂的干預(yù)情況及其在膿毒癥救治中的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-06—2010-06入住我院ICU診斷為嚴重膿毒癥的患者68例，其中男38例，女30例，年齡18～75（49.8±16.3）歲。納入標準：均符合嚴重膿毒癥診斷標準[9]；年齡≥18歲；Marshll評分＞5分。排除標準：前6個月內(nèi)接受過化療者；治療未超過7d死亡或出院；3個月內(nèi)接受皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者；有免疫系統(tǒng)疾病者；HIV陽性者。采用前瞻性隨機對照臨床研究方案，應(yīng)用隨機數(shù)字表分成參附組和對照組，其中參附組36例,男20例，女16例，年齡18～74（49.3±15.5)歲，體重（68.3±16.5）kg，器官衰竭數(shù)目（2.6±0.5）個；對照組32例,男18例，女14例，年齡22～75(50.5±17.2)歲，體重（65.2±15.0）kg，器官衰竭數(shù)目（2.7±0.7）個。兩組患者的性別、年齡、體重、疾病嚴重程度等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。健康對照組為同期在本院健康體檢患者，共10例，男4例，女6例，年齡31～67（44.5±15.3）歲，體重（61.2±13.0）kg。經(jīng)知情同意后采用健康體檢用血標本檢測。本研究符合臨床倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，均取得患者或家屬及健康體檢者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均參照2008年SSC制定的《膿毒癥治療指南》[10]進行常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)?。ㄡ槍π缘氖中g(shù)，必要的禁食、胃腸減壓等），早期抗感染（抗生素使用前留取病原學標本），液體復(fù)蘇，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，控制血糖，營養(yǎng)支持及主要臟器功能的支持治療（包括呼吸機輔助通氣等）。參附組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液100ml（四川雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準字Z20043117）加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注，1次/d，持續(xù)7d。

1.2.2 檢測方法 分別于治療前及治療后第3、7天進行急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE）Ⅱ和Marshall評分，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞、NK細胞計數(shù)和單核細胞HLA-DR表達率，ELISA法檢測血清IL-6、IL-10水平，免疫透視比濁法測定CRP水平，具體檢測過程參照試劑盒說明書。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量資料中正態(tài)分布資料以表示，組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 參附組和對照組APACHEⅡ、Marshall評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ、Marshall評分比較

由表1可見，治療前兩組APACHEⅡ評分、Marshall評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后兩組患者APACHEⅡ、Marshall評分值均呈下降趨勢，兩組患者治療后第7天均較治療前下降（均P＜0.05），且參附組APACHEⅡ、Marshall評分較對照組下降明顯（P＜0.05）。

2.2 3組血清IL-6、IL-10、CRP水平的比較 見表2。

由表2可見，兩組治療前血清IL-6、IL-10和CRP水平均較健康對照組升高（均P＜0.05）。兩組治療后血清IL-6水平和CRP均呈下降趨勢，治療后第7天，參附組與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。參附組治療第7天后上述指標較對照組下降（均P＜0.05）。參附組與對照組治療前后IL-10水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 3組患者血清IL-6、IL-10、CRP水平的比較

2.3 3組患者T淋巴細胞、NK細胞計數(shù)及HLA-DR表達的比較 見表3。

表3 3組患者T淋巴細胞、NK細胞計數(shù)及HLA-DR表達的比較

由表3可見，參附組和對照組治療前CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞、NK細胞及HLA-DR表達均降低（均P＜0.05），參附組治療后上述指標均呈上升趨勢（均P＜0.05），但對照組治療后第7天僅CD3+T淋巴細胞計數(shù)升高（P＜0.05）；參附組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)于治療后第3天即升高，NK細胞及HLA-DR表達于治療后第7天升高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

在膿毒癥時出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)可有大量促炎細胞因子產(chǎn)生，鑒于此人們自然想到采用抑制炎癥反應(yīng)來治療嚴重感染，但并沒有在臨床獲得預(yù)期效果。Bone[11]提出了代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）假說，指出膿毒癥時存在免疫抑制。Giamarellos等[12]通過檢測嚴重感染時淋巴細胞功能證明,在嚴重感染一開始就存在免疫抑制,提示嚴重感染最初是免疫低反應(yīng)。國內(nèi)的一些研究也發(fā)現(xiàn)，嚴重感染時機體同時產(chǎn)生特異性免疫系統(tǒng)抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進。這表明嚴重感染時既可能存在免疫亢進，也可能存在免疫抑制，兩者可同時存在，其強弱也處于不斷變化之中，機體處于一種復(fù)雜的免疫紊亂和失衡狀態(tài)，相應(yīng)的免疫治療也不應(yīng)只強調(diào)一個方面,而在于重建嚴重感染患者的免疫平衡穩(wěn)態(tài)[13-14]。中醫(yī)學認為，嚴重膿毒癥的病機突出表現(xiàn)在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)[15]。參附注射液是根據(jù)中醫(yī)古方“參附湯”而來，具有減毒增效，回陽救逆，益氣固脫之功效；參附注射液的天然活性成分進入體內(nèi)后可多靶點綜合協(xié)調(diào)地作用于失去平衡的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，起整體性調(diào)節(jié)作用[16-17]。據(jù)此，我們選用參附注射液起到益氣扶正的功效，達到補氣通陽，使陽氣暢達，恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿溢的正常狀態(tài)，有利于抗邪外出，防止內(nèi)生毒邪造成進一步損害。

本研究結(jié)果顯示參附組和對照組患者治療前APACHEⅡ評分、Marshall評分、IL-6和IL-10水平無明顯差異；與健康對照組比較，嚴重膿毒癥患者血清IL-6、IL-10和CRP水平明顯升高，CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞、NK細胞和單核細胞HLA-DR表達明顯降低。這表明在嚴膿毒癥患者中非特異性炎癥反應(yīng)亢進和免疫抑制同時存在。

經(jīng)過治療干預(yù)后與對照組同期比較，參附組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)于治療后第3天就出現(xiàn)明顯升高，治療后第7天后參附組除CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞仍較對照組升高外，NK細胞及HLA-DR亦明顯升高；治療第3天、7天時IL-6和CRP水平均較對照組下降，差異均有統(tǒng)計學意義。表明經(jīng)過參附注射液干預(yù)治療可抑制過度的非特異性炎癥反應(yīng)；單核細胞HLA-DR作為全身感染過程中免疫失調(diào)的指標，如下降提示機體出現(xiàn)免疫功能的嚴重抑制，通過本研究可觀察到在嚴重膿毒癥的早期即表現(xiàn)有HLA-DR的明顯下降，經(jīng)治療后兩組的HLA-DR值均出現(xiàn)升高，但參附組升高更加顯著，表明參附注射液除減輕過度的炎癥反應(yīng)外，還可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能。其機制可能與其成分人參皂甙的抗炎和較強的免疫調(diào)節(jié)藥理作用相關(guān)。

在危重患者的病情嚴重程度評估中APACHEⅡ評分是目前使用最廣泛的評分系統(tǒng)，Marshall評分是MODS評分系統(tǒng)的代表，這兩個評分系統(tǒng)均可預(yù)測危重患者病情嚴重程度的評估及預(yù)后。因此本研究選用APACHEⅡ評分及Marshall評分聯(lián)合作為評估患者的臨床療效，結(jié)果提示兩組患者治療后APACHEⅡ、Marshall評分值均呈下降趨勢，參附組APACHEⅡ、Marshall評分較對照組下降更明顯，提示參附注射液的治療可使嚴重膿毒癥患者的早期病情改善。

通過本研究表明在嚴重膿毒癥時存在非特異性炎癥反應(yīng)亢進和免疫抑制，通過參附注射液干預(yù)治療后，出現(xiàn)特異性炎癥反應(yīng)的下調(diào)和非特異性免疫的上調(diào)，表明在嚴重膿毒癥時應(yīng)用參附注射液具有維持促炎/抗炎平衡，雙向調(diào)節(jié)嚴重膿毒癥免疫紊亂作用；并能改善臨床療效。

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Efficacy of Shengfu injection in treatment of severe sepsis and its effect on immune function of patients

XU Junlong,ZHANG Ning, ZHU Hongjun,et al.
Department of Intensive Care Unit,Lishui Municipal People's Hospital,Lishui 323000,China

Severe sepsis Shenfu injection T lymphocyte subsets Monocyte human leukocyte antigen-DR

2013-07-13）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃資助項目（2009CB084）

323000 麗水市人民醫(yī)院ICU

徐俊龍，E-mail:xujunlong65@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the efficacy of Shengfu injection(SFI)in treatment of severe sepsis and its effect on immune function of patients. Methods Sixty-eight patients with severe sepsis were randomly divided into two groups,36 patients were treated with Shengfu(SFI group)and conventional therapy and 32 patients received conventional therapy only(control group).The acute physiology and chronic health evaluation II(APACHE II)score and Marshall score were evaluated.The serum levels of interleukins(IL-6,IL-10),C-reactive protein,NK cell,CD3+,CD4+,CD8+T cell and monocyte human leukocyte antigen-DR(HLA-DR)before and 3,7 d after treatment were measured．Results There were no significant differences in APACHE II and Marshall scores,serum IL-6 and IL-10 levels between two groups before treatment(P＞0.05).Before treatment serum IL-6,IL-10 and CRP in both groups were significantly higher,and the CD3+,CD4+,CD8+T cells,NK cells and HLA-DR level were all significantly lower than those of healthy controls(all P＜0.05).Compared with the control group,the APACHE II and Marshall scores and serum IL-6,CRP levels in the SFI group were significantly decreased at d7 after treatment,while the CD3+, CD4+,CD8+T cells were significantly increased(P＜0.05). Conclusion Shengfu injection can improve the therapeutic efficacy of severe sepsis,which may be associated with its effect on regulation of immune function in patients.